LezionidiNeurochirurgiaMedicinaeChirurgiaVanno
CorsodiNeurologiaedO6almologia2018
Patologiaspinale
Lezione3
Ilrachide:cennidianatomia
Anatomia:facce2ear3colari
• 4arAcolazionipervertebra• L e f a c c e E e l i m i t a n o i l
movimento anteriore dellavertebra superiore su quellainferiore
• Capsula arAcolare e superficiearAcolare sono innervate connociceEori(ramodorsale)
Anatomia:radici
Alivellolombare• L’ernia laterale (nel
forame) comprime laradice “superiore” (fraL4edL5laradiceL4)
• L’ernia paramedianacomprime la radice“inferiore”(fraL4edL5laradiceL5)
Midollo:valutazionemotoria(miotomi)
MuscleStrengthGradingScale
0 Nessunacontrazione
1 Minimacontrazione
2 ContrazionenonanAgravitaria
3 ContrazioneanAgravitaria
4 Contrazionecontroforza
5 Contrazionenormale
NBlaplegiaèlaperditacompletadelmovimento,laparesièlaperditaparziale
Midollo:valutazionesensi3va(dermatomeri)
Collo:C3-C4Capezzoli:T4Ombelico:T10Inguine:L1Ginocchio:L3edL4Genitali:S3S4
DolorefacceEale-discale
Anatomia:muscoli+mtrapezio*mromboide#mlaAssimodorsale@mspleniumcapiAs§mlunghissimoespinaletor^mmulAfidus
+
^§
@
#
*
#
Definizioni
(AmericanCollegeofPhysiciansdelfebbraio2017)• Lombalgiaacuta:finoa4se\mane• Lombalgiasubacuta:da4a12se\mane• Lombalgiacronica:oltrele12se\mane– Oltreil30%dellelombalgiecronichepersistonooltrei12mesi
– DiquesA,1su5halimitazionisostanzialisull’a\vitàlavoraAva(USA)
DaAdifaEo…
• Causapiùfrequentediperditadigiornatelavorativeneipazientigiovaniadulti
• Causapiùfrequentedimalattiaprofessionale(OSS,infermieri,magazzinierietc…)
• Fattoridirischio:sollevarepesi,vibrazione,tonomuscolare,(obesità)
• IldolorepuòoriginaredaTUTTELECOMPONENTI(muscoli,articolazioni,vertebre,piattivertebrali,disco,vasi)
Deyo R and Weinstein J. N Engl J Med 2001;344:363-370
Diagnosi differenziale della lombalgia
Come valutare il paziente con lombalgia
1.Storiaclinica
2.Esameobie\vo
3.Imagingedeventualespecialista
1.Storiaclinica
Malattiesistemiche?– Età(spec>50anni),storiadineoplasie,perditadipeso,malattiecroniche,tossicodip.
– Durata– Dolorenotturno(inpazientigiovanisospettaremalreumatologiche,inanzianitumori)
– Moltipazienticoninfezioneotumorenonhannobeneficiodallostaresupini
Alterazionineurologicheassociate?– Sdrcaudaocono:emergenzamedica
• Datumoreoerniagigantealcono-cauda• Ritenzioneurinaria,anestesiaasella,sciaticab i la tera le , iposten ia ar t i in fer ior i ,incontinenzafecale
– Radicolopatiairritativa/deficitaria• Dolore irradiato a superficie posterioreolaterale (sciatalgia) o anteriore (cruralgia),conosenzaparestesie,conosenzadeficit
• S e d o v u t o a d e r n i a d e l d i s c ocaratteristicamente peggiora col torchio(tosse,starnuto,defecareetc…)
1.Storiaclinica
Alterazionineurologicheassociate?– Stenosi lombare: restringimento cronico delcanalevertebralesubaseprevalartrosica• Da:ipertrofiadellefaccette,ipertrofiadelligamentogiallo,listesiobulgingdiscale• Clinica: claudicatio neurogena: dolore (specposteriore) che compare deambulando dopo xmetri, diminuisce fermandosi, ricompare dopo xmetrietendeapeggiorareneltempo• Rispetto alla claudicatio vascolare I polsi sonopresenti e gli rti non sono freddi (non sempredistinguibili)
1.Storiaclinica
• General– >1month– Rest+/-
• Cancer– >50– HistoryofCancer– Weightloss– nightpain
• InfecAon– Intravenousdrugsusers– Steroiduse– Fever– UrinaryinfecAons
• Fracture– Age>70– Steroiduse– Traumahistory– BladderdysfuncAon– Osteoporosis
• CaudaEquinaSyndrome– Saddleanesthesia– Bowel/bladderdysfuncAon
– Lossofsphinctertone– Rapidprogression– Unilatorbilatmajormotorweakness
1.Storiaclinica:redflags
2.Esameobie\vo
• Ispezione di schiena e postura (cifosi,scoliosietc…)
• Rangeofmotion• Palpazionespinose(dolorabilità?)• Sospetto tumore: esame di mammella,prostata,linfonodi,polmoneù
• Polsi periferici per dd con claudicationeurogena
• SegnodiLasègue:– Elevarel’artoconpazientesupinoevocaradicolopatia
L5oS1• SegnodiWassermann:
– Elevare arto con paziente prono evoca radicolopatiaL3oL4
• FABERtest:– Flessione-abduzione e rotazione esterna dell’arto: se
evoca dolore: origine del dolore dall’articolazionecoxofemorale
• Testdelpiriforme:– Paziente prono: ginocchio a 90° e rotazione esterna
passiva– Paziente seduto: il paziente contro forza deve
intraruotareedabdurre
2.Esameobie\vo
FABERtest
Testdelpiriforme
3.Imaging
• AmericanCollegeofPhysiciansandAmericanPainSociety: “noimagingorotherdiagnostictestsinnonspecificlowbackpain”
• Do perform imaging if red flags: fever,unexplained weight loss, hx of cancer,neuro log i c defic i t s , IVDU, t r auma ,immunosuppression, prolonged steroid use,skin/urinaryinfection
3.Imaging
TCeRMN– Lelastresonoinutili(tranneincasoditraumaeperesamidinamici)
– TC di scelta per patologia ossea (frattura,tumoreosseo)
– RMN di scelta per visualizzare strutturenervose (ernia, stenosi, listesi, frattura-etàdella frattura, edemaed infiammazioneossea,infezioni,tumoriintrarachidei)
NBbulgingsono“fisiologici” inadultiàoverdiagnosi/overtreatment
OtherDiagnos3cStudies
EMG– r/operipheralneuropathy
– localizenerveinjury– correlatewithradiographicchanges
– ordera6er4weeksofsymptoms
Storianaturale
• Quasituttimigliorano– 90%entro2mesimigliora
• Spessoritornano…– Moltipazientiavrannorecidivadeldolore
• Stenosielistesieccezioneàquandosiscompensanopeggioranoprogressivamente
Terapia
Lombalgiaaspecifica– CiclidiFANSemiorilassanti– Scarsaevidenzadiefficaciainmanipolazioni– Rapidoritornoalleattività-noriposoaletto– Esercizipocoutiliinacuto,fondamentaliincronico
Terapia
Lombalgiaaspecifica– Trazioni,iniezionifaccettali,TENSpocoefficaci– Agopunturapocoefficace– Ozonoterapiapocoefficace– Massaggi----risultatipromettenti– NBchirurgiaefficacesolosudoloreradicolare,claudicatio,deficitsenoncompleto(scarsobeneficiosuparestesie,ipoestesia,doloreassiale)
Terapia
Erniadiscale– Non-chirurgicoperalmenounmese
• Eccezioni:caudaequinasyndrome,progressiveneurologicdeficits
– CiclidisteroidieFANS– NORIPOSOALETTO– Iniezioniradicolarioepiduralidisteroidi– Chirurgiase:doloreincontrollatoodeficit
Terapia
Stenosi– Fisioterapiaperridurrerischiodicadute– FANS,steroidiepidurali– Chirurgiaseinefficaciodeficitprogressivi– NBIsintomispessoritornano…
TerapiaLombalgiacronica– Esercizioprolungatomigliorafunzioneeriducedolore.difficileaderenzadelpaziente
– Anti-depressivi:moltissimipazcondoloricronicisonodepressi
– Oppiacei:efficacipiùdeiFANSsuumoreedoloreNBeffetticoll:stipsi,rallentamento,sonnolenza,nauseaspecinanziani
– Centroterapiadeldoloremultidisciplinare(algologo,fisiatra,reumatologo,radiologo)
– Chirurgia(quasi)maiefficace
CaveatsofManagement
• Valutazionecompletainiziale(anamnesiedEO)
• Follow-up– 1-3giornixdoloreacuto– 4-6se\manexdolorecronico
• AcCvityAcCvityAcCvity(ovvero:“chisifermaèperduto!”)
• RedFlags!!!!!!!!!!!
Alcunicasi…erniadiscale
Domanda:CosaèunacisAdiTarlov?Risposta:NIENTE!!!
Domanda: Cosa è un angiomavertebrale?Risposta:NIENTE!!! (trannequelliintracanalari)
Stenosilombare
Stenosicervicale
ListesiL5S1
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