Leucémies aigues de l’enfant
A.AuvrignonA. Petit
Service d’Onco-Hématologie Pédiatrique
Plan
1. Généralités sur les leucémies de l’enfantI. EpidémiologieII. Mode de révélationIII. Examens diagnostiquesIV. Classification des leucémies aiguës
2. Deux risques majeursI. Syndrome de lyse tumoralII. Neutropénie fébrile
3. Leucémies aiguës lymphoblastiques4. Leucémies aiguës myéloblastiques
1. GÉNÉRALITÉS SUR LES LEUCÉMIES DE L’ENFANT
I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Mode de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës
Leucémies aiguës- Définition: proliférations clonales de cellules
hématopoïétiques malignes bloquées à une certaine phase de leur maturation.
- Processus malin impliquant un précurseur médullaire lymphoïde ou myéloïde
- Ensemble hétérogène de maladies- Concepts généraux:
- Anomalies génétiques acquises- Activation d’oncogènes- Répression de gènes suppresseurs de tumeurs
dérégulation de programmes fondamentaux : prolifération; différenciation; sénescence; apoptose
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I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Mode de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës
EPIDEMIOLOGIE
• 1ère cause de cancer chez l’enfant en France = 450 cas / an (< 15 ans)• Répartition:– Par type:
• Leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL): 83%– Lignée B: 85%– Lignée T: 15%
• Leucémies aiguës myéloblastiques (LAM): 17%– Par âge:
• avant l’âge de 6 ans +++• Avant 2 ans et après 15 ans: LAM• Entre 2 et 15 ans: LAL
EPIDEMIOLOGIE
• Répartition inverse LAL/LAM par rapport adultes• Formes primitives, rarement secondaires• Facteurs de risque:– Non identifié +++– Rôle du benzène, des radiations– Chimiothérapies: alkylants, Etoposide– Trisomie 21: LAM(7)>>LAL– Déficits immunitaires– Infectieux: EBV– Syndromes myélodysplasiques, Fanconi …
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I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Modes de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
• Signes d’insuffisance médullaire- Asthénie, pâleur- Syndrome hémorragique (surtout LAM3)- Fièvre, infection
• Signes de prolifération blastique- Douleurs osseuses, abdominales- Adénomégalies, hépato-splénomégalie- Médiastin (LAL T), atteinte testiculaire, atteinte
méningée, infiltration rénale, peau, infiltration gingivale (LAM), leucostase
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I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Modes de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës
EXAMENS DIAGNOSTIQUES: BUTS
1. Affirmer le diagnostic2. Evaluer le retentissement3. Evaluer l’extension4. Affiner le diagnostic5. Déterminer les paramètres biologiques
pronostiques6. Elaborer les outils de suivi
1. Affirmer le diagnostic : Hémogramme
- Anémie normocytaire arégénérative (quasi constante)
- Thrombopénie (souvent < 20 000)- Leucocytose variable
normale (40 %) < 4000 GB/mm3 (30 %) > 50 000 GB/mm3 (30 %)
- Frottis sanguin: cellules blastiques présentes dans 90 % des cas, absentes dans 10%
1. Affirmer le diagnostic: Myélogramme
- Fait le diagnostic- Précise le type cytologique- Envahissement massif par des « blastes » (70 -
100 % des cas)- Frottis très riche et monomorphe- Seuil diagnostique : 20 % BLASTES- Envahissement partiel : biopsie (fibrose)
CYTOLOGIE DES CELLULES BLASTIQUES
– Cellules jeunes : • Rapport nucléo-cytoplasmique élevé• Chromatine fine, nucléolée• Cytoplasme basophile
– Cellules malignes : • chromatine irrégulière• nucléoles nbx et gros• cytoplasme souvent vacuolaire
1. Affirmer le diagnostic: Cytochimie
• PAS (glycogène):–Positif dans L1 et L2–Négatif dans L3
• Myélopéroxydase et noir soudan: –Positifs dans la différenciation granuleuse
• Estérases (NASDA) : naphtol ASD acétate estérases–Positives dans les lignées granuleuses et
monocytaires– Inhibées par le fluorure de Na dans la ligne
monocytaire (NASDA F)• Butyrates estérases (BE) :
–Spécifiques de la lignée monocytaire
2. Evaluer le retentissement Rechercher l’atteinte méningée
• Hémostase : rechercher une CIVD (LAM3)
• Ionogramme sanguin (K, ac.urique, Ca, Ph): à la recherche d’un syndrome de lyse tumorale
• Etude du LCR : rechercher une atteinte méningée
• LDH : évaluation indirecte de la masse tumorale
• Lysozyme sérique : dans M4, M5
3. Affiner le diagnostic: Immunophénotypage
• Etude des antigènes de membrane et antigènes intra-cytoplasmiques
• Pas de marqueur spécifique de cellules tumorales• Intérêt diagnostique– LAL LAM0– LAL B– LAL T
• Intérêt pronostique• Maladie résiduelle
Antigène membranaire
Antigène intra-cytoplasmique
MARQUEURS LES PLUS SPECIFIQUES
LAL T: CD3+, CD5+, CD10+, CD4/CD8 +/-, CD19-
4. Cytogénétique: diagnostic, pronostic
• Principe:– Mise en culture– Coloration: GIEMSA– Marquage en bandes: G (trypsine), R(chaleur)
• Classement des chromosomes par paires• But: – Visualiser des anomalies de nombre– Visualiser des anomalies de structure:
translocation
4. Cytogénétique: diagnostic, pronostic
• Remaniements acquis (clonaux) : 2/3 des LA• > 5000 anomalies• Valeur diagnostique: concordance avec cytologie et
immuno-phénotypage• Importance pronostique et thérapeutique majeure• Avancées de la biologie moléculaire : mise en
évidence des oncogènes au niveau des points de cassure, suivi de la maladie résiduelle
Chromosome Philadelphie dans LMC
4. Cytogénétique moléculaire
• FISH
• CGH Array
5. Biologie moléculaire
- Matériels utilisés:- ADN- ARN
- Techniques utilisées:- PCR- PCR-Quantitative- Puces ARN:
Micro Array
5. Biologie moléculaire
- Buts:- Etude du réarrangement clonal IgH/TCR- Diagnostic moléculaire des transcrits spécifiques
ou pronostiques- Suivi de la maladie résiduelle
Identification de transcrit spécifique
• Identification de gènes de fusion • retrouvés dans 30 % des LAL dans l ’enfant
• TEL-AML1 t(12;21), bon pronostic• E2A-PBX1 t(1;19)• BCR-ABL t(9;22)• MLL-AF4 t(4;11)…..
1. GÉNÉRALITÉS SUR LES LEUCÉMIES DE L’ENFANT
I. PhysiopathologieII. EpidémiologieIII. Modes de révélationIV. Examens diagnostiquesV. Classification des leucémies aiguës
LEUCÉMIES AIGUËS LYMPHOBLASTIQUES (LAL)
Classification cytologique des LAL : French American British (FAB)
L1 L2 L3Taille des cellules petites cellules grandes cellules grandes cellules hétérogènes homogènes
Chromatine homogène variable et homogènenucléaire hétérogène
Nucléole non visible un ou plusieurs un ou plusieurs
Rapport nucléo cytoplasmique voisin de 1 moyen moyen (très peu de cytoplasme visible)
Basophile du modérée variable très intensecytoplasme
Vacuoles non non nombreusescytoplasmiques
Commentaires forme usuelle forme usuelle type Burkitt de l ’enfant de l ’adulte