LEUCEMIAS AGUDA LEUCEMIAS AGUDA MIELOIDEMIELOIDE
HematologHematologííaa clclíínicanica 20112011
Los transtornos mieloides clonales se producen por Los transtornos mieloides clonales se producen por una mutaciuna mutacióón del ADN: en una cn del ADN: en una céélula troncal lula troncal pluripotentepluripotente o en un progenitor muy precozo en un progenitor muy precoz
La alteración a veces es evidente en un análisis citogenético y las mismas pueden producir:
1.- La expresión de genes de fusión que codifican proteínas de fusión que son oncogénicas.
2.-La sobreexpresión de genes que codifican moléculas fundamentales para el crecimiento celular.
3.-Infraexpresión de genes que codifican moléculas fundametales para el control de la muerte celular programada.
Proliferaciones malignas de cProliferaciones malignas de céélulas lulas hemocitopoyhemocitopoyééticas inmaduras, de tipo ticas inmaduras, de tipo blbláásticostico, que pueden afectar m, que pueden afectar méédula dula óósea, sea, sangre perifsangre periféérica u otros tejidos y cuya rica u otros tejidos y cuya acumulaciacumulacióón se acompan se acompañña de una a de una disminucidisminucióón en la produccin en la produccióón de los n de los elementos mieloides normales.elementos mieloides normales.
Leucemias agudas. Definición
ProgenitorMieloide
Stem Cell
MecanismosMecanismos de de leucemogleucemogéénesisnesis
Clase IDefectos en la proliferación y sobrevida
Clase IIDefectos en la diferenciación
Alteraciones Mieloproliferativas Crónicas Leucemias Agudas
TKs desreguladas Alteración de factores de transcripción
EpidemiologEpidemiologíía. Etiologa. Etiologíía.a.
Incidencia de las LA en la poblaciIncidencia de las LA en la poblacióón generaln general: : 11--3 casos cada 100.000 habitantes por a3 casos cada 100.000 habitantes por añño. o. Ligero predominio en el sexo masculino.Ligero predominio en el sexo masculino.Leucemias agudas linfoides en el adulto son Leucemias agudas linfoides en el adulto son el 15el 15--20% de las LA.20% de las LA.Leucemias agudas mieloides, aumenta su Leucemias agudas mieloides, aumenta su incidencia exponencialmente con la edad: incidencia exponencialmente con la edad: menos de 1 caso/100.000/amenos de 1 caso/100.000/añño en menores de o en menores de 30 a30 añños a 14 casos/100.000/aos a 14 casos/100.000/añño a los 75 ao a los 75 añños.os.
EtiologEtiologíía.a.La etiologLa etiologíía de las LA es desconocida.a de las LA es desconocida.
Factores asociados?Factores asociados? Factores genFactores genééticos.ticos. Enfermedades congEnfermedades congéénitas.nitas. Factores externos: radiaciFactores externos: radiacióónn Factores quFactores quíímicosmicos No se ha demostrado etiologNo se ha demostrado etiologíía viral.a viral.
Leucemia mieloide aguda. (AML)Leucemia mieloide aguda. (AML)
LMA generalmente aparecen LMA generalmente aparecen de de novonovo
UnaUna minorminoríía de casos son a de casos son secundarios a quimioterapia o secundarios a quimioterapia o radioterapias previas.radioterapias previas.
Pueden ser la culminaciPueden ser la culminacióón de un n de un MDS o sMDS o sííndrome mieloproliferativo.ndrome mieloproliferativo.
Introducción
Leucemias Agudas:PatogénesisTóxicos: radiaciones químicos drogas (quimioterápicos y no quimioterápicos)
Enfermedades Congénitas: S. de Down Anemia de Fanconi S Klinefelter, S. Turner
Otras: Neoplasias (¿tratamientos?) S. mieloproliferativos crónicos Mielodisplasia Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Manifestaciones clManifestaciones clíínicas.nicas.
Leucemia aguda mieloideLeucemia aguda mieloide
FALLO MEDULARFALLO MEDULAR
INFILTRACIINFILTRACIÓÓN DE N DE ÓÓRGANOS Y TEJIDOS.RGANOS Y TEJIDOS.
Manifestaciones clManifestaciones clíínicas.nicas.La infiltraciLa infiltracióón medular n medular CITOPENIASCITOPENIAS
80%PACIENTES80%PACIENTES--------------------ANEMIA (VARIABLE)ANEMIA (VARIABLE)
8080--90% TROMBOPENIA90% TROMBOPENIA------------HEMORRAGIAS (DESDE PHEMORRAGIAS (DESDE PÚÚRPURA A CID RPURA A CID
LEUCOCITOS NORMALES, AUMENTADOS LEUCOCITOS NORMALES, AUMENTADOS O DISMINUO DISMINUÍÍDOS. (NEUTROPENIA) FIEBREDOS. (NEUTROPENIA) FIEBRE
Infiltración Leucémica Cutánea----10% LMA (M4 Y M5).
Infiltración Meníngea, Sólo En El 1% De Las LMA, Frecuente En Las Recaídas (3%) Sobre Todo De Las Monocíticas.
Hipertrofia Gingival, Sobre Todo En La Monocítica (25-50%)
Linfadenopatías Y Visceromegalia En 10-25% De Los Casos. Hiperuricemia.
PatogPatogéénesisnesis
AML es el resultado de una mutaciAML es el resultado de una mutacióón de n de una cuna céélula progenitora o de una clula progenitora o de una céélula lula mmáás diferenciada.s diferenciada.
80% de la mutaci80% de la mutacióón es el resultado de una n es el resultado de una translocacitranslocacióón (reordenamiento de una n (reordenamiento de una regiregióón crn críítica de un protooncogen).tica de un protooncogen).
Los genes de fusiLos genes de fusióón, elaboran proten, elaboran proteíínas nas aberrantes que determinan la aberrantes que determinan la transformacitransformacióón maligna de la cn maligna de la céélula. lula.
Esta proteEsta proteíína que es un factor de na que es un factor de trascripcitrascripcióón y altera la diferenciacin y altera la diferenciacióón, la n, la velocidad de crecimiento y sobrevida de velocidad de crecimiento y sobrevida de los progenitores.los progenitores.
En hematologEn hematologíía, la translocacia, la translocacióón n cromoscromosóómica es el mmica es el máás importante s importante mecanismo para la activacimecanismo para la activacióón de n de protooncogenesprotooncogenes y la apariciy la aparicióón de n de neoplasias. neoplasias.
Hematology 2001;2001:541-552
Un modelo de heterogeneidad LMA que postula que el evento leucemogénico ocurre en la stem cell primitiva, incrementando su
autorrenovabilidad y suprimiendo la diferenciación normal.
““El diagnEl diagnóóstico de las stico de las leucemias es un procedimiento leucemias es un procedimiento multipuntualmultipuntual y ty tíípicamente el picamente el primer punto del mismo primer punto del mismo consiste en el examen consiste en el examen morfolmorfolóógico de la sangre gico de la sangre perifperiféérica y la mrica y la méédula dula óósea.sea.””
LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS--MORFOLOGIAMORFOLOGIA-- CITOQUCITOQUÍÍMICAMICA
FABFAB FrancoFranco--AmericanoAmericano--BritBritáánico nico úúnicamente nicamente
basada en el aspecto morfolbasada en el aspecto morfolóógico de las gico de las ccéélulas lulas blbláásticassticas y en el comportamiento y en el comportamiento citoqucitoquíímicomico.. Leucemias A no linfoides
Leucemias A linfoides
BASE DEL TRATAMIEN TO
SUPLEMENTADA CON EL INMUNOFENOTIPO.
CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE LAS NEOPLASIAS N DE LAS NEOPLASIAS HEMATOLHEMATOLÓÓGICASGICAS
WHO(1999-2001)
WHOWHO(1999(1999--2001)2001)
MIC(1985)MICMIC
(1985)(1985)FAB
(1976)(1985)FABFAB
(1976)(1985)(1976)(1985)
Morfológica
Citoquímica
MorfolMorfolóógicagica
CitoquCitoquíímicamica
Morfológica
Inmunológica
Citogenética
MorfolMorfolóógicagica
InmunolInmunolóógicagica
CitogenCitogenééticatica
Morfológica
Inmunológica
Citogenética
Clínica
MorfolMorfolóógicagica
InmunolInmunolóógicagica
CitogenCitogenééticatica
ClClíínicanicaPERIODICAMENTE REVISADO.
MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importancia
MorfologMorfologíía . Tincia . Tincióón de Romanowskyn de RomanowskyDiferenciaciDiferenciacióón de blastos, maduracin de blastos, maduracióón celular y n celular y reconocimiento de signos displreconocimiento de signos displáásicossicos..
CitoquCitoquíímica. mica. Mieloperoxidasa, Sudan Black B, esterasas, para Mieloperoxidasa, Sudan Black B, esterasas, para determinar linajes involucrados.determinar linajes involucrados.
CitogenCitogenéética. tica. Detectar anormalidades cromosDetectar anormalidades cromosóómicas,incluyendo micas,incluyendo aquellas de importancia pronaquellas de importancia pronóóstica. stica.
Inmunofenotipo. Inmunofenotipo. DefinirDefinir linajelinaje de los blastos: mieloide, linfoide, de los blastos: mieloide, linfoide, bifenotbifenotíípicopico..
RT-PCR cuantificación de células tumorales, permitedeterminar el número de copias del gen en cuestión. Útil en ERM
Fluorescence In-Situ HybridisationPuede detectar cambios de ploidías, translocaciones y deleciones en metafase e interfase nuclear.
Histología-Biopsia-Inmunohistoquímica.
MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de de importanciaimportancia
ReacciReaccióón n citoqucitoquíímicamicaSe define como aquella que por el empleo Se define como aquella que por el empleo
de uno o mde uno o máás reactivos qus reactivos quíímicos micos aplicados a la caplicados a la céélula, en condiciones lula, en condiciones definidas, determina la formacidefinidas, determina la formacióón de n de productos coloreados, insolubles, no productos coloreados, insolubles, no difusiblesdifusibles, que permiten el reconocimiento , que permiten el reconocimiento microscmicroscóópico de sustancias o grupos pico de sustancias o grupos ququíímicos definidos en su real ubicacimicos definidos en su real ubicacióón n citolcitolóógicagica..
FinalidadesFinalidades
Reconocimiento y diagnReconocimiento y diagnóóstico celular y stico celular y con ello el diagncon ello el diagnóóstico de la patologstico de la patologíía.a.
LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS: : PASPAS MIELOPEROXIDASA (MPO)MIELOPEROXIDASA (MPO) SUDANSUDAN ESTERASAS ESPECESTERASAS ESPECÍÍFICAS Y NO FICAS Y NO
ESPECESPECÍÍFICAS.FICAS.
MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo
•ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN: ANTÍGENOS CUYA EXPRESIÓN SOBRE LA MEMBRANA CELULAR DEPENDE DEL ESTADÍO MADURATIVO O DIFERENCIACIÓN CELULAR. SE IDENTIFICAN CON LAS SIGLAS (CD)
•INMUNOFENOTIPO: CONJUNTO DE ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN EXPRESADOS POR LA CÉLULA Y QUE SE UTILIZAN PARA CLASIFICARLA.
MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo
•NO EXISTEN ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN ESPECÍFICOS DE CÉLULAS LEUCÉMICAS.
•EXISTEN ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN PREFERENTEMENTE ASOCIADOS LINEAS CELULARES.
MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo
•ESTUDIO POR CITOMETRÍA DE FLUJO PERMITE DETERMINAR EL INMUNOFENOTIPO CELULAR.
•EL INMUNOFENOTIPO DE LAS CÉLULAS MALIGNAS GENERALMENTE ES SIMILAR AL DE LAS CÉLULAS NORMALES EN ALGÚN ESTADÍO MADURATIVO PERO FRECUENTEMENTE PRESETA ABERRACIONES
MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipoABERRACIONES
1- INFIDELIDAD DE LINAJE.
2- SOBREEXPRESIONES ANTIGÉNICAS.
3- ASINCRONISMOS MADURATIVOS
MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo
APLICACIONES DEL INMUNOFENOTIPO
LEUCEMIAS AGUDAS:
ASIGNACIÓN DE LINAJE CELULAR- CLASIFICACIÓN.
IDENTIFICACIÓN DE ESTADÍO MADURATIVO.
DETECCIÓN DE ABERRACIONES ANTIGÉNICAS.
ÚTILES EN LA DETERMINACIÓN DE ENFERMEDAD RESIDUAL MÍNIMA.
MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo
VALOR DIAGNÓSTICO DE LOS MARCADORES INMUNES
LINAJE MAYOR INTERMEDIO MENOR
LINFOIDES-B
MIELOIDES
LINFOIDES-T
CD22 m/c
CD79a m/c
Ig mu m/c
CD 3c/m
TCR c/m
MPO
CD19
CD20
CD2, CD5
CD7
CD13, CD33,CD65,CD117
TdT
TdT
CD7
CD15,CD14,CD11b
MO CelularMO Celular
% de EB s/ el total de celulas nucleadas
EB < 50%
% de blastos s/ el total de cèlulas nucleadas
Blastos >30%
M1 a M5 o M7
Blastos < 30 %
EB >50%
% de blastos s/ el total de celulas no eritroides
Blastos <30%
SMD
Blasto>30%
M6
Leucemias Agudas: Clasificación
Leucemia Aguda no Linfáticade diferenciación mínima (M0)inmadura (M1)con maduración (M2) Bifenotípicapromielocítica (M3) mielomonocítica (M4)monocítica (M5) eritroleucemia (M6)megacariocítica (M7)
IndiferenciadaLeucemia Aguda Linfática
pre B precozpre BBT
• M 0 Mieloblástica aguda con mínima diferenciación mieloide.
• M 1 Mieloblástica aguda sin maduración. • M 2 Mieloblástica aguda con maduración.• M 3 Promielocítica.• M 4 Mielomonocítica aguda.• M 4 Eos. Mielomonocítica aguda (var. Con eosinofilia)• M 5a Monoblástica aguda.• M 5b Monocítica.• M 6 Eritroleucemia.• M 7 Megacarioblástica.
ClasificaciClasificacióón FAB de las n FAB de las Leucemias agudas mieloidesLeucemias agudas mieloides
Hematology 2001:541-552
El evento leucemogénico ocurre a distintos niveles del linaje comprometido
idemidemPromielocitica Promielocitica variantevariante
M3VM3V
>30% >30% promielopromielocitoscitos
PromielociticaPromielociticaM3M3
<20<20>10>1030 a 8930 a 89Mieloblastica Mieloblastica c/maduraciònc/maduraciòn
M2M2
<10<10<10<10>90>90Mieloblastica Mieloblastica sin sin maduraciònmaduraciòn
M1M1
> 30%> 30%Mieloblastica Mieloblastica c/minima c/minima diferenciaciòndiferenciaciòn
MOMO
Componente Componente monocmonocììticotico
Componete Componete granulociticogranulocitico
% % BlastosBlastos
DenominaciònDenominaciònSubtipoSubtipo
• Morfología: Blastos muy indiferenciados, agranulares, citoplasma abundante con basofilia variable. Ocasionalmente configuración monocitoide
• Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O negativa. Mieloperoxidasa al M E positiva.(3%)
• Inmunofenotipo: Ac. Anti mieloperoxidasa +/-en el 50% de los casos y/ó CD13+ ó DC33+. Ag Linfoides específicos negativos.
• Citogenética: Sin anomalias específicas.
Leucemias agudas mieloide con Leucemias agudas mieloide con mmíínima diferenciacinima diferenciacióón (M0)n (M0)
LMA con mínima diferenciación (FAB M0)Blastos indiferenciados.
• Morfología: Blastos agranulares (tipo I) o escasamente granulares (tipo II) de núcleoredondeado, cromatina laxa con varios nucleolos. En algunos casos bastones de Auer (generalmente únicos). Elementos monocíticos en menos del 10% de todas las células medulares. Citop. Escaso hialino ó debil/ basófilo.Más del 90% infiltración de blastos en MO
• Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O positiva (másdel 3%)
• Inmunofenotipo: Ac. Anti MPO +, CD13+, CD33+, CD11b + Un 10 % son TdT y/ó CD7 + (aberrante).
• Citogenética: Sin anomalias específicas; 2% t(9;22)
• Molecular: Reordenamiento del gen EVI-1.
Reordenamiento del gen MLL1.
Leucemias agudas mieloide sin Leucemias agudas mieloide sin maduracimaduracióón (M1)n (M1)
LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)
• Morfología: Blastos 30 a 89%. Promielocitos a polimorfonuclearmaduro 10 %. Células monocíticas en menos de 20 %. Frecuentes bastones de Auer. Eosinofilia menos del 10%.
• Citoquímica: Mieloperoxidasa + . Sudán+.
• Inmunofenotipo: Ac. anti MPO +, CD13+, CD33+, CD11b + , CD 15 +. Frecuentemente CD 19+, CD56+, CD 2+, CD 7 +.
• Citogenética: t(8;21)(q22;q22) pérdida de cromosoma sexual. t(6;9)(p23,q34)
• Molecular: Gen Híbrido AML 1-ETO • Gen Híbrido DEK- CAN.
Leucemias agudas mieloide con Leucemias agudas mieloide con maduracimaduracióón (M2)n (M2)
Promielocitos anormales y granulocitos displásicos.
LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)
t(8;21): Médula, MGG. M2.Blastos con regiones del aparato de golgi prominentes. Un largo basto de Auer. Note Eosinófilos anormales.
t(8;21): Médula, MGG. Sudan Black B stain.Note intensa tinción de los blastos. Intensa tinción de las células en maduración y de los gránulos eosinófilos anormales.
M 2
• Morfología: = 30% de promielocitos atípicos. Varianteshipogranular, hipergranular, con granulación basófila y con citoplasma basófilo. Múltiplesbastones de Auer, astillas. Núcleohendido, bilobulado.
• Citoquímica: Mieloperoxidasa +++ .• Inmunofenotipo: Ac.anti MPO +,
CD13+, CD33+, DR - CD 14 -. En la forma hipogranular CD 2+.
• Citogenética: t(15;17)(q22;q12 ó 21) y otras.
• Molecular: Gen Híbrido PML/RAR
Leucemias aguda Leucemias aguda promielocpromielocííticatica. . (M3)(5(M3)(5--10% LMA)10% LMA)
Leucemia aguda promielocítica hipergranular. (FAB M3): Médula ósea. MGG . Dos células mostrando múltiples bastones de Auer.
LAP hipergranular. (M3): MO coloración MPO.Intensa coloracióncitoplasmática. Múltiplesbastones de Auer.
(M3) hipergranular: Bone MO cloroacetato esterasa. La intensa coloración confirma la maduración después del estadíode blastos. Note múltiplesbastones de Auer.
Variante hipogranular (M3v): MO. MGG . Núcleos bilobulados, citoplasma basófilo agranular.
M 3
PML
RAR
RA
RA HDAC
Sin3N-cor
transcription block
RA RARA
RA In APL with PML-RAR, higher (phamacological)
concentrations of RA are neededto detach the HDAC complex
(variant translocations are insensitive)
Grignani F. et al., Nature 1998
En LPA con PML-RAR, mayor concentración (dosis farmacológica) de
AR es necesarias para separar el complejo represor
Bloqueo de la Transcripción
Leucemia Leucemia PromielocPromielocííticatica AgudaAguda
>30%>30%MegacarioblMegacarioblààsticasticaM7M7
>30% de >30% de mieloblastos mieloblastos >50% EB>50% EB
EritroleucemiaEritroleucemiaM6M6
<80% <80% monoblastosmonoblastos
<20%<20%>30%>30%MonocMonocììticaticaM5bM5b
>80% >80% monoblastosmonoblastos
<20%<20%>30%>30%Monoblastica Monoblastica agudaaguda
M5aM5a
>30%>30%Mielomonocitica Mielomonocitica aguda aguda c/eosinofilosc/eosinofilos
M4 M4 EOSEOS
>20%>20%>20%>20%>30%>30%Mielomonocitica Mielomonocitica agudaaguda
--M4 M4
• Morfología: Mieloblastos = 30%. Bastones de Auer. Monoblastos y elementos monocitoides = 20%. Variante morfológica con eosinofilia y células híbridas y variante con basófilos.
• Citoquímica: Mieloperoxidasa +, esterasas específicas +, Eocloroacetoesterasa + .
• Inmunofenotipo: Ag mieloides y monocíticos + Ac.anti MPO +, CD13+, CD33+, CD 14 + ,CD 15 +,CD4. CD2 + en variante con EoHLADR+++
• Citogenética: inversión del 16 (q13;q22) M4 Eot(16;16)(p13;q22),etc.
• Molecular: Reordenamiento Gen MLL Gen Híbrido CBF/MYH 11 en Eo
Leucemias aguda Leucemias aguda mielomonocmielomonocííticatica. (M4). (M4)
LMA, mielomonocítica (FAB M4): MO MGG.Note variación en el tamaño de los blastos y relación núcleo citoplasma.
LMA, Mielomonocitica, tinción de esterasas combinada. Componente granulocítico azul (cloroacetoesterasa) .Componente monocítico marrón.
M 4 Eo
Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos eosinófilos y preeosinófilos de características tintoriales basófilas (prominentes negro azulados).
Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos prominentes negro azulados.En general en s.p no hay eosinofilia, sólo se aprecia en MO.
M 4 Eo
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