Les stratégies d’intervention face à la douleur chronique en
réadaptation: Quoi de neuf? ���
Yannick Tousignant-Laflamme, pht, Ph.D
Le 24 novembre 2010
Objectifs spécifiques À la fin de cette activité de formation, le participant sera mesure de mieux : • Comprendre les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la perception de la douleur
aiguë et chronique.
• Reconnaître les aspects particuliers d’une condition de douleur aiguë et de douleur persistante, et comprendre leurs implications dans la gestion de la douleur.
• Comprendre l’influence potentielle des variables biopsychosociales sur la perception de la douleur et leur influence dans le processus de chronicisation.
• Utiliser les stratégies d’intervention optimales dans l’utilisation des approches physiques dans le traitement de la douleur.
Objectifs de la soirée…
En conclusion
La fin du « one size fits all »
Le cas de M. Beaudry
Raison de consulta.on
M. Beaudry est référé par son médecin en physio pour un problème de douleur lombaire suite à un accident de travail survenu il y a 3 semaines. En se penchant pour ramasser une paire de pince, il a sen> un craquement dans son dos.
Contexte psychosocial
o Âge : 37 ans o Travail : mécanicien
Contexte médical
ATCD : entorse lombaire en 2005 – récupéré en 3 semaines Diagnos.c médical ini.al : entorse lombaire Médicaments : Advil 400mg BID, diovan (antagoniste de l’angiotensine – Tx de l’HTA) Condi.on associée: hypertension artérielle
Bref résumé des éléments
o Il a reçu des 4 traitements de chiropraxie qui lui ont ++ aidé à court terme
seulement (↓ 50% 24 hrs). o Est présentement en arrêt de travail et se voit incapable de débuter à cause de la
douleur; tolérance assise = 30 minute. A arrêté plusieurs ac>vités à la maison o Douleur 4/10 (entre 2-‐7/10) au niveau lombaire irradiant à l’aspect postéro-‐
latérale de la hanche gauche (jusqu’à la mi-‐cuisse gauche) o pire mouvement = ac>vités en flexion Lombaire, si reste debout longtemps,
posi>on assise prolongée; soulagé par→ changement posi>on, marche <10 min, garde son dos droit, couché sur le coté
o Journée typique: marche 2x 15 minutes avec son chien, repos 2hr en PM
Lombalgie mécanique – patron de douleur discale (classification McKenzie : dérangement unilatéral asymétrique en haut du genou), subaiguë, caractérisée par périphéralisation des
symptômes lors de la flexion lombaire répétée et l’empêchant d’effectuer son travail de mécanicien.
Qu’est-ce qui se passe quand nous ressentons une douleur?
Quelles structures sont impliquées?
Pourquoi est-ce important de connaître ces structures?
Quels sont les différents types de douleur?
Types de douleur Nociceptive Inflammatoire Neurogène Fonctionnelle
Somatique viscérale
lacération,
fracture
estomac, reins arthrite sciatalgie,
lésion nerveuse
fibromyalgie
Douleur mixte
Qu’est-ce qui se passe quand nous ressentons une douleur?
Tissus mous Disque IV Ligaments Muscles
Quelles structures du SNC sont impliquées?
Bear, Connors & Paradiso (1997)
Aα
A , Cδ
Vo ie s sp ino tha la m iq uee t sp ino ré tic u la ire
Mé se nc é p ha le
Bu lb e ra c h id ie n
SG PA
NRM
3
1
2 4. Modulation 3. Perception
2. Transmission
1. Transduction
Mécanismes de nociception
9
Contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs Efférences du tronc cérébral vers la corne dorsale qui inhibent le message nociceptif au niveau spinal
OUCH!!!!
Voies ascendantes
Voies descendantes
De la périphérie
Voies ascendantes
Contrôle de la douleur par les centres supérieurs
• Caractéris>ques de l’effet placebo – jusqu’à 30-‐40 % de réponse clinique – durée brève (mais…) – effets secondaires moins fréquents
Aα
A , Cδ
Vo ie s sp ino tha la m iq uee t sp ino ré tic u la ire
Mé se nc é p ha le
Bu lb e ra c h id ie n
SG PA
NRM
3
1
2
Effet placebo en clinique
EFFET PLACEBO Analgésie placebo Mécanisme opiacé
CONDITIONNEMENT
Succès antérieurs Succès thérapeutiques
ATTENTES
Croyances du patients Dires du thérapeute
Pourquoi est-ce important de connaître la neurophysiologie?
Périphérique Spinal Supra-spinal cortical
Agents thermiques ↑ Circulation ↓ Médiateurs de l’inflammation ↓ conduction nerveuse sensitive
Portillon - placebo
Électrothérapie ↓ conduction nerveuse sensitive
Théorie du portillon
Recrutement CIDN
placebo
Thérapie manuelle ↑ vascularisation ↑ lubrification de l’articulation
Libération béta-endorphines (opioïdes?)
Activation des CIDN (non-opioïdes?)
Votre évaluation de M. Beaudry
• Hyperalgésie???
Hyperalgésie primaire
• Sensibilisation des nocicepteurs avoisinants
• Les tissus avoisinants présenteront des seuils de douleur plus bas
…et M. Beaudry là-dedans?
Gestion de la lombalgie aiguë
Des sous-groupes de
patients?
Efficacité clinique des sous-groupes
$$$
M. Beaudry déménage…
• Pris en charge 4 semaines plus tard… • Toujours en arrêt de travail • Le déménagement l’a « achevé »… • Douleur 5-7/10 • Trouble de sommeil • Échelle incapacité dos Québec: 42
Changer de modèle!
Changement de paradigme
Condition aiguë
Condition persistante
Modèle biopsychosocial
Drapeaux bio = obstacles principaux
Modèle biopsychosocial
Drapeaux jaunes, bleus… = obstacles
Douleur persistante:���une perspective biopsychosociale���
Influence la perception de la douleur
dans le temps…
Facteurs biologiques
Facteurs psychosociaux
• sensibilisation • mécanismes inhibiteurs
• Comportement social (Levine et al, 1991) • Attentes envers douleur (Robinson et al., 2001)
• Anxiété (Rollman, 1995) • Castastrophisation (Sullivan, 2000) • Humeur (Bolton, 1994)
Facteurs socioculturels
Chapman, Nakamura & Flores (1999)
Thème 3
Chronicisation de la douleur
Mécanismes de sensibilisation • Hyperalgésie primaire (périphérie)
• Hyperalgésie secondaire (spinal)
– Hyperalgésie + allodynie
• Plasticité spinale + corticale
Hyperalgésie secondaire • Upregulation des récepteurs NMDA • ↑ Fréquence décharge
• ↓ du seuil d’activation
Neuroplasticité corticale
Et M. Beaudry là-dedans?
Douleur chronique = anxiété, dépression, distorsions cognitives?
Qu’est-‐ce qui va améliorer les symptômes de LBP?
a. Évolu>on naturelle b. Pa>ent c. Thérapeute d. Effets spécifiques de l’interven>on
Explorer les croyances, modifier/corriger celles-‐ci
On doit donc
• Identifier les facteurs de risque/croyances • Cibler l’intervention appropriée • Surmonter les obstacles!
Hay, 2008…en cours
traitement
classification
évaluation Identification des facteurs de risque
Faible
Conseils/éducation + congé!
Modéré
Physio + ex’s
Élevé
Psychologue + programme gestion dlr
Plan de l’étude en cours…
Startback Trial
• Résultats pas encore disponibles…
Nos options thérapeutiques
• C’est vraiment la fin du même traitement pour tous les patients!
• On n’associe plus la pathologie avec le traitement, mais le patient avec le traitement!
Similaire en 2007…intègre les MAC
Petit « effet » des exercices …et à court terme seulement
Plus grande « dose » d’exercices améliore les résultats…
« one-size fits all »???
• Non! Tout comme en douleur aiguë/sub-aiguë
• Grande hétérogénéité des traitements • Grande variabilité des résultats
Pièges
• Nos interventions peuvent parfois être à l’origine de certains drapeaux – Informations
contradictoires – Effet d’étiquetage
Contrôle de la douleur
• Via principes mécaniques – Éviter ce qui augmente – Emphase sur méthode active qui réduit la
douleur • Éducation:
– Empowerment!
Mais…le thérapeute a besoin de décrocher du modèle biomédical!
Education au patient
• www.painclinician.com • http://www.douleurchronique.org/ • http://prc.canadianpaincoalition.ca/fr/
index.html • www.douleurexpliquee.ca
Merci!
Merci!
Merci!
$$$
MERCI
Indicateurs de pronos.c néga.f:
– Âge – Femme – Épisodes antérieurs – Pauvre état de santé – Douleur irradiant à la jambe
– Durée de l’épisode – Intensité de la douleur Quels sont modifiables?
• Détresse psychologique
• Croyances (fear avoidance belief)
• Kent & Kea>ng, 2008
Douleur normale
Sens
atio
n do
ulou
reus
e 100
50
0
75
25 allodynie
hyperalgesie
blessure
Non douloureuse douloureuse
Intensité du stimulus
Douleur, Hyperalgesie et Allodynie
Seuil douleur
Seuil douleur
Cervero & Laird (1996) Tirée de : Lecture_ Sept 25 J Laird 2002 AZ
« Pain matrix » au niveau cortical?
• Cortex insulaire (antérieur) ++ spécifique à la douleur – Corrélation positive entre l’activité au
niveau de l’insula et le nombre d’années avec la douleur
Balika, 2006