LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan studi kasus yang bertema INFEKSI AKUT PADA DEWAS dengan
pendekatan kedokteran keluarga di Puskesmas Kecamatan Kemayoran pada periode 25 Mei – 31
Juli 2015 ini telah disetujui oleh pembimbing untuk dipresentasikan dalam rangka memenuhi
salah satu tugas Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas
YARSI bagian Kedokteran Keluarga.
Jakarta, Juli 2015
Pembimbing Pembimbing
dr. Marleni Parapat dr. Dini Widianti, MKK
1
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Puji dan syukur Saya panjatkan Kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya
sehingga tugas Studi Kasus Pasien dengan menggunakan penerapan pendekatan Ilmu
Kedokteran Keluarga dengan tema Infeksi Akut pada Dewasa di Puskesmas Kecamatan
Kemayoran Periode 25 Mei - 31 Juli 2015 dapat diselesaikan.
Tujuan pembuatan Studi Kasus Pasien dengan penerapan pendekatan Kedokteran
Keluarga ini sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI untuk periode 25 Mei – 31 Juli 2015
Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Prof.Dr. Hj. Qomariyah, RS MS PKK DK AIFM selaku guru besar Kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
2. Dr. Dini Widianti, MKK selaku dosen pembimbing Kepaniteraan Ilmu Kedokteran
Keluarga Universitas YARSI yang telah membimbing dan memberi masukan yang
bermanfaat
3. Rifda Wulansari, SP, M.Kes selaku Ketua Koordinator Penatalaksanaan Kepanitraan Ilmu
Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
4. Dr. Sugma Agung Purbowo, MARS selaku Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
5. Dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH, DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa M.Kes, Dr. Citra
Dewi, M.Kes, Dr. Dian Mardhiyah M.KK, Dr. Fathul Jannah, M.Si, Dr. Erlina
Wijayanti, MPH, selaku dosen Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI
6. Dr. Marleni dan Seluruh staf Puskesmas Kecamatan Kemayoran Jakarta Pusat yang telah
memberikan bimbingan dan data untuk kelancaran pembuatan Studi Kasus Pasien ini
7. Orang tua dan keluarga tercinta yang selalu memberikan do’a, restu, semangat, dan motivasi
2
8. Seluruh Rekan Sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerja sama sehingga tersusun
laporan ini
Dalam pembuatan laporan ini masih banyak kekurangan dan keterbatasan. Oleh karena
itu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Jakarta, Juli 2015
Penulis
3
JAKARTA 2015
BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Gg. Spoor 2 Dalam RT 002/RW 002 No. 4
Kelurahan Gn. Sahari, Jakarta Pusat
Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Kemayoran
Tanggal Berobat : 01 Juli 2015
Tanggal Kunjungan : 01 Juli 2015
I. BERKAS PASIEN
A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 01 Juli 2015.
1. Keluhan Utama
Batuk sejak 2 hari yang lalu
2. Keluhan Tambahan
Tenggorokan gatal
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk
berdahak, tidak ada darah, dahak berwarna putih, namun sulit dikeluarkan. Keluhan disertai
dengan tenggorokan gatal. Tenggorokan tidak nyeri, tidak terdapat nyeri saat menelan.
Pasien mengeluh pilek, hidung berair, pasien terkadang bersin. Pasien mengalami demam
sejak 2 hari yang lalu, demam dirasa tidak begitu panas namun tidak diukur suhunya. Tidak
ada waktu spesifik ketika demam terjadi. Pasien merasa lesu dan lemas.
Pasien tidak ada keluhan nyeri otot atau nyeri sendi, tidak ada sakit kepala, mual dan
muntah, maupun keluhan pada mata. BAB dan BAK pasien baik. Selama bulan ramadhan
pasien memiliki kebiasan makan goreng – gorengan dan minum es dan minuman manis. 2
minggu yang lalu pasien pernah mengalami sakit serupa dan sembuh dengan pengobatan dari
puskesmas.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Anak ke – 3 pasien memiliki penyakit yang serupa dengan pasien
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
6. Riwayat Pengobatan
Pasien minum obat penurun panas dan obat flu(lupa nama obatnya) demam sempat turun
tapi kemudian naik lagi, untuk keluhan flu dan batuk tidak ada perbaikan.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
5
Pasien berasal dari sosial ekonomi menengah ke bawah. Saat ini pasien tinggal di rumah
milik ibunya bersama saudaranya, suami, anak kedua, ketiga dan keempatnya. Pasien saat ini
sudah tidak bekerja. Biaya hidup pasien sehari-hari ditanggung oleh suami pasien. Menurut
pasien gaji yang diterima suaminya sebesar Rp 3.500.000,00 perbulan. Pasien mengatakan
uang yang diterima cukup untuk kebutuhan sehari-hari dan untuk berobat jika sakit.
Menurut pasien, dirinya merupakan seseorang yang cukup aktif dalam bergaul di
lingkungan tempat tinggalnya. Dirinya suka mengikuti kegiatan gotong royong yang diadakan
satu bulan sekali, acara perkumpulan lainnya bersama tetangga-tetangga di RT/RW setempat,
dan pengajian di masjid dekat rumah
8. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan makan gorengan,
minum es dan minuman manis. Pasien terbiasa mencuci tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir sebelum makan dan sesudah makan. Pasien memiliki kebiasaan
menyikat gigi hanya 1 kali sehari pada pagi hari. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan
sayur. Pasien jarang minum air putih. Saat sakit pasien tidak menggunakan masker ketika
memasak. Pasien mengaku malas untuk berolahraga. Namun saat ini pasien masih dapat
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, mencuci, menyapu dan mengepel.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
2. Vital sign
GCS : 15 ; E : 4 M : 6 V : 5
Tek. Darah : 130/80 mmHg
Frek. Nadi : 78 x/menit
Frek Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,5 C
VAS : 0
6
3. Status Generalis
a. Kepala
- Bentuk : Normocephal
- Rambut : Hitam keputihan, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya langsung (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
- Telinga : Bentuk normal, tidak ada serumen (-/-), tidak hiperemis (-/-)
- Hidung : Septum nasi tidak deviasi, terdapat sekret (+/+)
tidak hiperemis (-/-)
- Tenggorokan : Tonsil T1 – T1 tidak hiperemis, faring hiperemis
- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor
b. Leher
- Trakea berada di tengah
- Pembesaran kelenjar getah bening (-)
c. Thoraks
- Inspeksi : Bentuk dada simestris
Pergerakan dinding dada simetris
Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal sama kanan dan kiri
Iktus kordis teraba di sela iga V garis midclavicula kiri
- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung normal
- Auskultasi : Vesikular Breathing Sound (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Bunyi jantung I dan II normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)
d. Abdomen
- Inspeksi : Perut cembung, tidak ada sikatrik
- Auskultasi : Bising usus (+)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
7
- Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen
e. Genetalia : Tidak dilakukan
f. Ekstremitas : Akral hangat, pitting edem (-/-), sianosis (-)
4. Status Gizi
Berat badan : 46 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : BB/(TB)2= 46/(1,55)2 = 19,14 kg/m2
Status Gizi : Normal
BB Ideal : (155-100) x 90% = 49,5 kg
Kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT)
IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi
badan (dalam meter kuadrat).
Tabel 1. Indeks Masa Tubuh
IMT STATUS GIZI
<18,5 Berat Badan Kurang
18,5 – 22,9 Berat Badan Normal
>23,0 Kelebihan Berat Badan
23,0 – 24,9 Beresiko Menjadi Obes
25,0 – 29,9 Obes I
>30,0 Obes II
Sumber : Center For Obesity Research and Education, 20007
Kesimpulan : Status Gizi Pasien Obes I
Penentuan Status Gizi Berdasarkan Rumus Broca
Berat Badan Idaman (BBI) : (TB – 100) – 10%
: (155 -100) – 10% = 55 kg – 5,5 kg = 49,5 kg.
Status gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100%
8
: (46 : 49,5) x 100% = 93 % (termasuk BB Normal)
Jumlah kebutuhan kalori perhari :
- Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 25 kalori
= 49,5 kg x 25 kalori = 1.237,5 kalori
- Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 20 % karena aktivitas yang dilakukan pasien
termasuk aktivitas sedang
20% x 1.237,5 kalori = 247,5 kalori
Jadi, total kebutuhan kalori perhari untuk pasien adalah :
1.237,5 kalori + 247,5 kalori = 1.485 kalori.
Untuk Kebutuhan Harian :
Karbohidrat (60-70%) = 70% x 1485 kkal = 1039,5 kal
Protein (10-15%) = 10% x 1.485 kkal = 148,5 kal
Lemak (20-25%) = 20% x 1.485 kkal = 297 kal
D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
II. BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Tn. S
Usia : 53 Tahun
b. Identitas Pasangan:
Nama : Ny. D
Usia : 48 tahun
c. Identitas Anak
Nama : Ny. K, berusia 24 tahun
Nama : Tn. H 20 tahun
Nama : Nn. I, berusia 18 tahun
9
Nama : Nn. A, berusia 15 tahun
d. Identitas Ibu Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 65 Tahun
e. Identitas Sepupu Pasien
Nama : Tn. Z
Usia : 43 tahun
d. Struktur Komposisi Keluarga : The extended family
Keluarga terdiri atas Tn. S sebagai kepala keluarga. Tn. S (suami pasien) menikah
dengan Ny. D (Pasien) dan memiliki 4 orang anak. Tiga orang di antara mereka tinggal
bersama Tn. S. Anak pertama bernama Tn. K (24 tahun) ia belum menikah, saat ini Tn.
K tinggal di luar kota untuk bekerja. Anak kedua, ketiga dan keempat bernama Tn. H (20
tahun), Nn. I (18 tahun) dan Nn. A (15 tahun), ketiganya belum menikah dan saat ini
tinggal bersama dengan Tn. S dan Ny. D. Ibu pasien bernama Ny. M (65 tahun) tinggal
bersama pasien. Di rumah terdapat saudara dari Ny. D yang bernamaTn Z (43 tahun).
Biaya hidup Ny. D dan ketiga anak nya ditanggung oleh suami nya. Penghasilan Tn. S
(suami pasien) sebesar Rp. 3.500.000 / bulan yang digunakan untuk kebutuhan sehari-
hari. Ny. M (Ibu pasien) memiliki warung nasi dengan pendapatan sebesar Rp 1.200.000 /
bulan, pendapatan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup nya sehari-hari, dan
Tn. Z (saudara pasien) bekerja sebagai satpam dengan pendapatan sebesar Rp.
2.000.000 / bulan, pendapatan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup nya
sehari hari.
Tabel 2. Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama
Kedudukan dalam
Keluarga Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
1.
Ny. M
Ibu P 65 thn SMP Pemilik
warung nasi
Ibu kandung
2.Ny. D
Isteri Tn. S P 48 thn SMP Ibu rumah
tangga
-
10
3.Tn. S
Suami Ny. D L 53 thn SMP Buruh
bangunan
-
4. Tn. H Anak ke – 2 L 20 thn SMA Kurir Cucu
5.Nn. I
Anak ke-3 P 18 thn SMK SPG Cucu
6.Nn. A
Anak ke-4 P 15 thn SMK Sekolah Cucu
7. Tn. Z Saudara Ny. D L 39 thn SMP Satpam Sepupu
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 3. Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : milik sendiri
Daerah perumahan : padat kumuh
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 12 x 8 m2 Keluarga Ny. D tinggal di rumah milik
ibu nya. Ny. D tinggal bersama suami
nya, ketiga anak nya, ibu nya, dan
saudara nya. Rumah Ny. D kurang
memenuhi kriteria rumah sehat, karena
luas rumah tidak sesuai dengan jumlah
penghuni dan semua anggota keluarga
serta kurangnya jumlah ventilasi di
dalam rumah dan jarak antar rumah
yang berdempetan menyebabkan kesan
ventilasi kurang baik. Selain itu
kebersihan di dalam rumah dengan tata
letak barang-barang yang berantakan,
namun ketersediaan air bersih dan
jamban keluarga cukup baik.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 6 orang
Luas halaman rumah: tidak ada, langsung jalan
gang rumah.
Bertingkat
Lantai rumah dari: keramik
Dinding rumah dari: Tembok dan triplek untuk
sekat kamar
Jamban keluarga: Ada
Tempat bermain: Tidak ada
Penerangan listrik: 1300 watt
Ketersediaan air bersih: Ada
Tempat pembuangan sampah : Ada
11
b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan, elektronik, peralatan rumah tangga)
- Satu buah sepeda motor
- Satu buah televisi 21 inch
- Satu buah radio
- Dua buah kipas angin
- satu buah kompor gas
- Satu buah setrikaan
- Satu buah magij jar
- Satu buah kulkas
-lima buah handphone
b. Denah Rumah
Denah rumah keluarga Ny. D
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
12
Perilaku terhadap sakit dan penyakit
Jika ada salah satu anggota keluarga Ny. D yang sakit, maka akan membeli obat
warung terlebih dahulu.
Perilaku terhadap pelayanan kesehatan
Keluarga Ny. D memiliki jaminan kesehatan (BPJS)
Perilaku terhadap makanan
Keluarga Ny. D mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari.
Makanan yang dimakan oleh keluarga Ny. D didapatkan dari memasak sendiri.
Perilaku terhadap lingkungan kesehatan
Apabila tidak membaik, maka keluarga Ny. D akan berobat ke Puskesmas.
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (PUSKESMAS)
Tabel 4. Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan.
Jalan kaki, transportasi
umum, dan motor
Pasien jika sakit berobat ke
puskesmas karena biaya yang
gratis dan tidak terlalu jauh dari
rumah sehingga dapat ditempuh
dengan jalan kaki (Puskesmas
Keliling Gn. Sahari Selatan),
transportasi umum seperti angkot,
naik sepeda motor (Puskesmas
Kecamatan Kemayoran).
Pasien juga merasa cukup puas
dengan pelayanan kesehatan yang
ada di puskesmas.
Tarif pelayanan kesehatan Gratis
Kualitas pelayanan kesehatan Cukup memuaskan
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan
Keluarga Ny. D biasa makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari, terdiri dari sarapan
pagi, makan siang, dan makan malam. Menu makanan sehari-hari keluarga ini bervariasi.
13
Keluarga Ny. D beragama islam, dalam bulan ramadhan semua anggota keluarga menjalankan
puasa. Selama puasa keluarga Ny. D makan sebanyak dua kali, yaitu saat sahur dan berbuka.
Menu makanan yang biasa dihidangkan oleh Ny. D dan keluarganya terdiri dari nasi dengan
berbagai makanan lauk pauk seperti ikan, daging, dan sayur namun bercita rasa pedas, bersantan
dan di goreng. Makanan kecil saat berbuka berupa gorengan, kolak dan minuman berupa es teh
manis . Makanan kecil dan es dapat dibeli di warung, pasar atau penjual jajanan keliling.
Sedangkan untuk buah-buahan jarang dikonsumsi oleh keluarga ini.
Mereka membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta
merapikan dan membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan.
b. Menerapkan pola gizi seimbang
Untuk penerapan pola gizi seimbang Ny. D sebaiknya mengikuti Pedoman Gizi Seimbang yang
dijabarkan menjadi 13 pesan dasar, sebagai berikut :
1. Membiasakan makan pagi (sarapan) untuk memelihara ketahanan fisik dan meningkatkan
produktivitas kerja
2. Makanlah makanan sumber karbohidrat, namun hanya setengah dari kebutuhan energi.
Membatasi energi atau sekitar 3-4 sendok per hari. Idealnya sekitar 50-60% kebutuhan
energi diperoleh dari karbohidrat kompleks atau setara dengan 3-4 piring nasi
3. Makanlah beragam makanan sumber zat tenaga (karbohidrat), zat pembangun (protein),
serta zat pengatur (vitamin dan mineral)
4. Membaca label pada makanan yang dikemas, untuk mengetahui komposisi bahan
penyusun, gizi, serta tanggal kadaluarsa
5. Membatasi konsumsi lemak dan minyak hingga seperempat dari kecukupan energi.
Mengkonsumsi lemak hewani secara berlebihan dapat menyebabkan penyempitan
pembuluh darah arteri dan penyakit jantung koroner
6. Menggunakan garam yang mengandung yodium untuk mencegah timbulnya gangguan
akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat perkembangan tingkat kecerdasan,
penyakit gondok, dan kretin (kerdil). Konsumsi garam dianjurkan tidak lebih dari 6 gram
(1 sendok teh) per hari
7. Mengkonsumsi makanan sumber zat besi untuk mencegah anemia. Sumber zat besi yang
baik diantaranya adalah sayuran berwarna hijau, kacang-kacangan, hati, telur dan daging
14
8. Memberikan ASI ekslusif hingga bayi berumur 4 bulan, setelah itu perlu diberikan
makanan pendamping air susu ibu
9. Makan untuk memenuhi kebutuhan energi, yang dapat terpenuhi dari tiga sumber utama,
yaitu karbohidrat, protein dan lemak
10. Meminum air bersih, aman dan jumlah yang cukup, yaitu minimal 2 liter atau setara
dengan 8 gelas setiap harinya
11. Menghindari konsumsi minuman berakohol
12. Mengkonsumsi makanan yang aman bagi kesehatan, yaitu bebas dari bahan kimia dan
mikroba berbahaya yang dapat menyebabkan sakit
13. Melakukan kegiatan fisik dan olah raga secara teratur untuk mendapatkan berat badan
normal dan mengimbangi konsumsi energi yang berlebihan
Ny.D sudah menerapkan pola makan yang teratur dan gizi seimbang dalam setiap
hidangan yang dihidangkan terdiri dari karbohidrat, protein, dan lemak, namun karena perilaku
saat berbuka terbiasa dengan makan kecil berupa gorengan sehingga menyebabkan keluhan pada
Ny. D timbul. Pola makan pasien selama tiga hari terakhir sebagai berikut :
Food recall (Pola makan dalam tiga hari terakhir).
- 30 Juni 2015
Tabel 4. Food Recall
Waktu Nama Makanan Nama Bahan Energi (kal)
Sahur - Nasi Putih (3/4 gelas/100 gr)
- Ayam Goreng (1 potong
ukuran sedang 7 gram)
- Tempe goreng (1 potong)
- Tahu goreng (1 Potong sedang
/ 25 gram)
- Sayur Bayam + jagung (satu
mangkuk ukuran sedang / 100
gr)
- Air putih (2 gelas 250 ml)
Ayam minyak
Tempe minyak
Tahu minyak
175
181
34
60
80
Buka
Puasa
- Bakwan goreng (2 potong) Tepung, sayur dan
minyak
274
15
- Tempe goreng (1 potong)
- Kolak pisang (1 mangkuk)
- Nasi Putih (3/4 gelas / 100 gr)
- Ikan lele (1 potong ikan
ukuran sedang / 120 gr)
- Sayur bayam + jagung
(satu mangkuk ukuran
sedang/100 gr)
- Teh manis (satu gelas besar /
250 ml)
- Air putih (3 gelas 250 ml)
Tempe, minyak
Pisang, santan
Ikan minyak
34
400
175
150
80
90
Total 1.733 kal
- 29 Juni 2015
Waktu Nama Makanan Nama Bahan Energi (kal)
Sahur - Nasi Putih (3/4 gelas / 100 gr)
- Ikan gurame goreng (1 potong
ikan ukuran sedang / 120 gr)
- Tempe goreng ( dua potong
ukuran sedang / 50 gr )
- Sayur sup (satu mangkuk
sedang / 100 gr)
- Air putih (2 gelas 250 ml)
Ikan Minyak
Tempe
Minyak
175
181
68
100
Buka
Puasa
- Tempe goreng (2 potong)
- Risoles ayam (2 potong)
- Nasi putih (3/4 gelas / 100
gr)
- Ikan mas goreng (satu
potong ukuran sedang /
135 gr)
- Sayur tumis buncis dan
taoge (berukuran mangkuk
Tempe, minyak
Tepung parnir,
suiran ayam,
sayur, Minyak
Ikan
Minyak
Sayuran
Minyak
68
247
180
85
16
sedang / 100 gr)
- Tahu (1 potong sedang /
25 gram)
- Teh manis (satu gelas besar
/ 250 ml)
- Air putih (3 gelas 250 ml)
Tahu minyak
Teh, gula
60
90
Total 1.254 kalori
- 28 Juni 2015
Waktu Nama Makanan Nama Bahan Energi (kal)
Sahur - Nasi putih (3/4 gelas / 100 gr)
- Ayam goreng
(satu potongan sedang / 120
gr)
- Sayur labu siam (satu
mangkuk berukuran sedang /
200 gr)
- Tahu (2 potong berukuran
sedang / 50 gr)
- Air putih (2 gelas 250 ml)
Ayam
Minyak
Tahu minyak
175
150
85
120
Malam - Pisang goreng (3 potong 30
gr)
- Nasi putih (¾ gelas / 100 gr)
- Ayam gore\ng (satu potongan
sedang / 120 gr)
- Sayur labu siam (satu
mangkuk berukuran sedang /
200 gr)
- Tempe goreng (dua potong
ukuran sedang / 50 gr)
Pisang, minyak
Ayam
Minyak
Tempe minyak
204
175
150
85
68
17
- Jeruk manis (dua buah jeruk
berukuran sedang)
- Teh manis (satu gelas besar /
250 ml)
- Air putih (3 gelas 250 ml)
Teh, gula 90
Total 1.302 kalori
6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga
Suami dan anak – anak pasien selalu memberikan motivasi agar pasien tidak
terlalu mengkhawatirkan penyakitnya.
Suami dan anak – anak pasien selalu menyediakan biaya untuk pengobatan
pasien.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga
Dalam penatalaksanaan penyakit pada Ny. D ini peran aktif dari seluruh anggota
keluarga terhadap proses penyembuhan pasien kurang. 2 orang dari anggota
keluarga pasien memiliki kebiasaan merokok di dalam rumah.
Keluarga tidak mengingatkan pasien untuk menggunakan masker ketika di rumah
untuk menghindari terjadinya penularan terhadap anggota keluarga lain
Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur dan pasien tidak suka berolahraga.
B. GENOGRAM
1. Bentuk Keluarga
Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn. Z berusia
53 tahun. Bentuk keluarga adalah keluarga besar ( extended family ) dengan pimpinan
keluarga suami pasien yang berada dalam usia produktif bekerja sebagai buruh bangunan.
2. Tahapan Siklus Keluarga
18
Tn. S50 th
Ny.D48 th Tn. Z
43 th
Tn. A70thn Sudah meninggal saat berusia 70 th karena usia
Ny.S65 th
Sudah meninggal saat berusia 70 th karena usia
Sudah meninggal saat berusia 62 th karena usia tuaSudah meninggal
saat berusia 72 thKarena usia
Sudah meninggal saat berusia 71th karena usia tua
Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), Keluarga Ny. D berada pada
tahapan siklus keluarga yang ke empat, yaitu keluarga dengan anak dewasa dan anak
pertama sudah pergi meninggalkan rumah (pelepasan). Adapun tahapan siklus keluarga
Tn. Z dan Ny. D termasuk ke dalam beberapa tahap diantaranya :
- Tahap keluarga dengan anak-anak yang dewasa (The Family with adolescent).
- Tahap keluarga dengan usia lanjut yang mana pasien sudah pensiun dan salah satu
pasangannya sudah meninggal.
- Tahap keluarga dengan anak-anak ( The Family with Young Children ).
3. Family map (gambar)
19
Nn. V21th
Tn. K24 th
Nn. I18 th
Tn. H 20 th C
Nn. S16th
Nn. A15 th. B17th
4. Fungsi Keluarga
a. Biologis :
Fungsi biologis dalam keluarga Ny. D termasuk baik karena Ny. D mempunyai 4
orang anak, 2 orang laki-laki dan 2 orang perempuan yang sehat dan tidak ada cacat
sedikitpun. Hal ini membuktikan bahwa kemampuan reproduksi dalam keluarga Ny.D
termasuk baik.
b. Psikologis :
Pasien saat ini tinggal bersama dengan ibu, suami, ketiga anaknya dan saudaranya.
Suami dan anak pasien cukup sibuk dengan pekerjaannya dan urusannya masing – masing
sehingga kurang nya perhatian untuk memperhatikan kondisi kesehatan pasien.
c. Sosial :
Dalam keluarga ini, saat ini Tn. Z (suami pasien) yang bertindak sebagai kepala
keluarga dan yang selalu mengambil keputusan terhadap masalah yang ada dalam
20
Keterangan :
: Pasien / penderita
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal satu rumah
: Perempuan meninggal
: Laki - laki meninggal
keluarganya. Keluarga Ny. D tidak memiliki masalah dengan keluarga lain. Mereka
selalu menjalin hubungan silahturahmi yang baik dengan keluarga besar dan masyarakat
di lingkungan rumahnya. Apabila ada permasalahan dalam keluarga pengambilan
keputusan selalu dimusyawarahkan dengan anggota keluarga agar terdapat keputusan
yang sesuai dengan harapan.
d. Ekonomi :
Pasien setiap hari mengeluarkan uang sebesar Rp.45.000 – Rp.75.000 yang digunakan
untuk membeli kebutuhan untuk makan sehari-hari. Pasien tidak bekerja dan pendapatan
perbulan didapatkan dari suaminya. Dimana total pendapatan keluarga perbulan yaitu Rp.
3.500.000,- perbulan. Pendapatan ini digunakan untuk keperluan sehari-hari seperti
makan, membayar listrik, dan kebutuhan lain.
5. Dinamika Keluarga
Masalah dalam keluarga ini adalah kurangnya waktu berkumpul bersama karena
suami dan anak – anak Ny. D sibuk dengan pekerjaannya, terkadang hari libur dipakai
untuk lembur sehingga komunikasi antar anggota keluarga juga kurang berjalan dengan
baik. Namun meski begitu saat ada kesempatan ketika salah satu anggota keluarga sakit,
anggota keluarga yang lain dapat menemani untuk berobat.
Hubungan pasien dengan tetangga atau masyarakat sekitar cukup baik. Pasien
senang bergaul dengan masyarakat di sekitarnya.
Identifikasi Permasalahan yang Didapat Dalam Keluarga
Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu :
Pasien adalah seorang istri (ibu rumah tangga) dengan suami dan anak – anak yang
akif bekerja di luar rumah. Sebagai ibu rumah tangga pasien memasak untuk makanan
sehari – hari, dan keluarga sudah terbiasa mengkonsumsi makanan yang digoreng dan
pedas ehingga pasien memiliki pola konsumsi makan di keluarga ini tidak baik untuk
kesehatan pasien.
Kurangnya waktu berkumpul bersama di dalam keluarga karena suami, ketiga anak
beserta ibu dan sepupu yang tinggal serumah dengan pasien sibuk dengan urusannya
21
masing- masing, untuk waktu bekerja mereka biasanya berangkat pagi dan pulang
pada sore harinya sehingga komunikasi kurang terjalin dengan baik. Namun hubungan
keluarga yang terjalin diantara satu sama lain cukup baik.
Keluarga kurang mengerti akan pentingnya kesehatan dan pemeliharaan
kesehatan, sehingga usaha dalam merubah pola makan dan gaya hidup kurang
diperhatikan.
D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)
1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Pasien datang berobat ke Puskesmas sendiri. Pasien hanya berobat ke puskesmas setelah
penggunaan obat warung dirasa tidak membuat perubahan. Pasien mengharapkan dirinya
dapat sembuh dari penyakit ini dengan mengkonsumsi obat-obatan yang didapat dari
dokter di Puskesmas. Kekhawatiran pasien saat ini adalah bahwa pasien takut semakin
sakit sehingga tidak dapat beraktivitas dengan baik untuk menyelesaikan pekerjaan
rumah tangganya dan dari penyakitnya ini ia telah menularkan ke anggota keluarganya.
Persepsi pasien saat ini yaitu pasien merasa sakit dan penyakit yang dideritanya dapat
sembuh apabila mendapat pengobatan yang baik.
2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Diagnosis kerja : Faringitis Akut et causa Viral
Diagnosis banding : Faringitis Akut et causa Bakterial
3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan
pasien)
- Pola Makan :
Pola makan pasien memenuhi pola gizi seimbang yang terdiri dari karbohidrat,
protein dan lemak, tetapi pasien lebih suka mengkonsumsi makan gorengan, minum
es dan minum – minuman manis.
- Kebiasaan :
Pasien hanya berobat ke puskesmas jika ada keluhan saja, pasien sering lupa untuk
kontrol makanan yang dikonsumsinya., pasien tidak menggunakan masker selama
22
sakit, pasien juga tidak mengontrol kebersihan oral nya dan pasien malas untuk
berolahraga.
- Spiritual :
Pasien rajin sholat lima waktu dan suka mengikuti pengajian di sekitar rumahnya.
4. Aspek psikososial keluarga: (faktor – faktor eksternal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Keluarga pasien kurang memperhatikan kondisi penyakit pasien, jarang
mengingatkan untuk menjaga pola makan dan jarang untuk mengingatkan pasien untuk
minum obat secara teratur karena kesibukannya masing – masing. 2 dari anggota
keluarga juga merupakan perokok aktif yang biasa merokok di dalam rumah dengan
kedaan ventilasi yang kurang memadai. Selain itu keluarga ini masih memiliki kesadaran
yang kurang akan pentingnya kesehatan yaitu keluarga ini belum menerapkan hidup sehat
seperti olahraga yang teratur selama 30 menit perhari dan sebanyak 3-4 x/minggu.
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di
dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Derajat Tingkat Aktivitas menurut skala ECOG
0 : Aktif, mampu melakukan aktivitas seperti pada saat sebelum sakit (Karnofsky 90-
100)
1 : Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah, pekerjaan
kantor, dsb (Karnofsky 70-80)
2 : Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan sehari-hari (lebih
dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 50-60)
3 : Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian besar berada diatas
tempat tidur atau kursi (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30-40)
4 : Tidak mampu berbuat apa-apa, hanya tidur atau duduk ditempat tidur, kursi
(Karnofsky 10-20)
23
Aktivitas menjalankan fungsi sosial dalam kehidupan dapat dijalankan sendiri oleh
pasien. Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu
melakukan pekerjaan sehari-hari seperti pekerjaan rumah (skor Karnofsky70-80
E. Rencana Penatalaksanaan
Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang
Diharapkan
Aspek
Personal
- Menjelaskan kepada
pasien mengenai
penyakit dan
komplikasi dari
penyakitnya tersebut.
- Meningkatkan
kesadaran pasien untuk
pencegahan penularan
dari penyakitnya.
- Menjelaskan kepada
pasien bahwa
penyakitnya dapat
sembuh dengan baik
dengan pengobatan
teratur dan mengikuti
pola makan yang baik.
- Menganjurkan kepada
pasien agar berolahraga
ringan (seperti berjalan
kaki kurang lebih
selama 30 menit).
Pasien Pada saat di
puskesmas dan
kunjungan
rumah
Pasien memahami
mengenai
penyakitnya, merubah
kebiasaannya tidak
mengkonsumsi
gorengan, minum es
dan makanan manis,
mengganti dengan
makan buah dan
minum air putih 8
gelas serta
membiasakan diri
berolahraga.
Aspek - Menjelaskan kepada Pasien Pada saat di Pasien mengalami
24
Klinis
pasien mengenai cara
batuk yang benar dan
penggunaan masker
- Memberikan obat
Ambroxol 3 x 30 mg,
Loratadine 1 x 10 mg
dan Paracetamol
1 x 500 mg (bila panas)
puskesmas perbaikan dalam
status kesehatannya
dan kualitas hidup
pasien meningkat.
Aspek
Resiko
Internal
- Mengajarkan kepada
pasien untuk
mengurangi kebiasaan
makan gorengan,
minum es seta minum –
minuman manis.
- Menjelaskan kepada
pasien akan pentingnya
menjaga kebersihan oral
yaitu dengan menyikat
gigi 2 kali sehari pada
pagi dan malam hari
setelah makan, dan
berkumur menggunakan
obat kumur betadine 1
kali sehari.
- memberi motivasi untuk
berusaha menjaga
kesehatan dengan rajin
berolahraga,
mengkonsumsi buah
dan sayur secara teratur,
istirahat yang cukup dan
minum obat secara
Pasien Pada saat
kunjungan
rumah
Pasien mau untuk
minum obat secara
teratur, mengubah
kebiasaannya untuk
tidak makan
gorengan, minum es
dan minuman manis,
serta menjaga
kebersihan oral
25
teratur.
Aspek
Psikososial
keluarga
- Menjelaskan kepada
anak – anak dan suami
pasien mengenai
penyakit pasien.
- Menganjurkan anak –
anak dan suami pasien
untuk tidak merokok di
sekitar pasien maupun
di dalam rumah
Anak dan
suami
pasien
Pada saat
kunjungan
rumah
Anak dan suami
pasien lebih
memperhatikan dan
memberikan
dukungan kepada
pasien, dan tidak
merokok di sekitar
pasien dan di dalam
rumah.
Aspek
Fungsional
- Menyarankan pasien
untuk tetap melakukan
olahraga dan aktivitas
sehari – hari seperti
biasa sesuai
kemampuannya (seperti
berjalan kaki selama 30
menit).
- Mrnyarankan kepada
pasien untuk
menggunakan masker
selama penyakit masih
berlangsung
Pasien Pada saat di
puskesmas dan
kunjungan
rumah
Pasien dapat
meningkatkan
kualitas hidupnya.
Analisa Kasus
1. Aspek Personal
26
Keluhan – keluhan yang dirasakan pasien saat ini merupakan tanda bahwa pasien
memiliki respon kekhawatiran, sehingga setiap pasien merasakan keluhan pasien datang
berobat ke puskesmas. Hal ini bersesuaian dengan teori perilaku kesehatan dalam bagian
perilaku sehubungan dengan pencarian pengobatan (health seeking behaviour), dimana
hal tersebut merupakan respon dari sebuah stimulus (sakit). (Notoatmodjo, 2007).
Pasien memiliki harapan untuk melanjutkan hidupnya. Pada analisis aspek
personal dapat dilihat bahwa pasien seseorang yang memiliki harapan untuk dapat
melanjutkan hidupnya. Maka rencana penatalaksanaan menjelaskan kepada pasien
mengenai penyakit dan komplikasi, meningkatkan kesadaran pasien untuk kontrol ke
dokter secara teratur.. Dengan harapan pasien memahami mengenai penyakitnya dan rajin
kontrol secara teratur dan pasien mengalami perbaikan dalam status kesehatannya dan
kualitas hidup pasien menigkat.
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan
secara anamnesa pasien merasakan batuk berdahak dan pasien merasakan rinore, demam,
malaise. Pada pemeriksaan fisik didapatkan faring hiperemis. Maka rencaana
penatalaksanaan berupa pemberian obat – obatan simptomatik berupa analgesic
parasetamol 3 x 500 mg, ambroxol 3 x 30 mg, loratadine 1 x 10 mg, serta memberikan
edukasi kepada pasien mengenai cara batuk yang benar dan penggunaan masker terutama
saat memasak.
3. Aspek Resiko Internal
Aspek resiko internal yang perlu diperhatikan adalah pola makan dan kebiasaan. Maka
rencana penatalaksanaan yaitu menjelaskan pola makan sehat, menjaga kebersihan oral
dan memberi motivasi untuk berusaha menjaga kesehatan dengan minum obat secara
teratur dan kontrol ke dokter apabila keluhan memberat Dengan hasil yang diharapkan
pasien dapat sembuh total dan penyakitnya tidak kambuh lagi.
4. Aspek Psikososial Keluarga
27
Kurangnya komunikasi antara pasien dan anak – anaknya menyebabkan kurangnya
perhatian dari anak – anak pasien terhadap penyakit pasien. Maka rencana
penatalaksanaan yaitu menjelaskan kepada anak – anak pasien agar lebih memberikan
dukungan dan perhatian kepada pasien dan menjelaskan kepada anak – anak pasien
mengenai penyakit pasien. Dengan hasil yang diharapkan anak pasien lebih
memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien.
5. Aspek Fungsional
Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu melakukan
pekerjaan ringan sehari – hari seperti pekerjaan rumah. Dengan rencana penatalaksanaan
yaitu menyarankan pasien untuk tetap melakukan olahraga dan aktivitas sehari – hari
seperti biasa sesuai kemampuan. Dengan hasil yang diharapkan pasien dapat
meningkatkan kualitas hidupnya.
F. Prognosis
1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad sanationam : ad bonam
3. Ad fungsionam : ad bonam
28
Top Related