Contoh Halaman Depan Proposal dan LPJ (kegiatan di bawah BEM FKUB)

KOLEGIUM MAHASISWABADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYAJl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: fkub.bem@gmail.com

LEMBAR PENDATAAN SKK Nama/NIM/Jurusan: ______________________/_________________/_____________

I. Kepesertaan PK2MABA, KRIMA, PENMAS(Beri tanda check untuk setiap kegiatan yang diikuti; non-panitia)KegiatanSebagaiCheck (tahun)

PK2MABAPeserta

KRIMAPeserta

PKM-GT MABAPeserta

PENMASPeserta/panitia*

*coret salah satu

II. Keikutsertaan (Peserta/Partisipan*) Bidang Penalaran, Organisasi/Lembaga, Pengabdian Masyarakat(Contoh bidang Penalaran: Sekolah Mawapres, Sekolah Kader Bangsa, Seminar Gizi; Contoh bidang Organisasi/Lembaga: LKMM, SKB; Contoh bidang Pengabdian Masyarakat: sebagai partisipan atau konsultan; non-panitia)*Moderator, Pemateri, FasilitatorKegiatan (tahun)sebagaiKegiatan (tahun)Sebagai

III. Pengalaman Kepanitiaan dan Kepengurusan Organisasi/LembagaKegiatan/Lembaga (tahun)SebagaiKegiatan/Lembaga(tahun)Sebagai

-by DEPARTEMEN KESEKRETARIATAN BEM 2011-

(Gunakan sisi balik bila tidak cukup dan urutkan sesuai tahun)Religius, Moralis, Intelek, Profesional