Fulvio Lonati
Modelli clinici e approcci organizzativi
FulvioLona+
LESFIDEDELLACRONICITÀOrdinedeiMedicidiBrescia
20Maggio2017
Fulvio Lonati
Differen44pologiedicronicità:
Ø Mala@e
Ø FaAoridirischioØ FragilitàØ Disabilità
Primariflessione
Fulvio Lonati
Differen4approcciterapeu4ci:Ø EziologicoØ Preven4voØ FunzionaleØ Ripara4voØ Sos4tu4voØ Sintoma4co
Ø Pallia4vo
Secondariflessione
Fulvio Lonati
Grandi4pologieclinico-assistenziali,differen4per:
Ø BisognidicuraeassistenzaØ DimensioneepidemiologicaØ Cri4citàaAualiØ ApproccioØ RuolodegliaAoriØ Logichediintegrazione
Terzariflessione
Fulvio Lonati
ASSISTITISANI
Legrandi4pologiediassis44
ASSISTITICONNUOVIPROBLEMIDISALUTE
ASSISTITICONMALATTIECRONICHEADELEVATAPREVALENZA
ASSISTITICONMALATTIECRONICHERARE
ASSISTITICONBISOGNIASSISTENZIALICOMPLESSI
ASSISTITICONNECESSITA’DIAPPROCCIOPALLIATIVO
ASSISTITICONPROBLEMIPSICOSOCIALI
Fulvio Lonati
Quan4sono:• Circaunterzodellapopolazione• 300-500perMMG
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONMALATTIECRONICHEADELEVATAPREVALENZA
Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:• Logicaprestazionale:idiversioperatorilavoranotendenzialmente“dasoli”,
discon=nuitàtraprofessionis=elivellidicuradiversi• Assis=tononcoinvoltonelpercorsodicura–carenteeducazioneterapeu=ca• ApprocciodiaBesa,nonproaCvo
ComesicaraAerizzaladomandadisalute:• Esigenzadipresaincaricodiunpercorsodiprevenzione,diagnosi,cura
assistenza• Con=nuitàneltempoetraprofessionis=• Ruolodeicomportamen=easpeCmul=dimensionalicoinvol=(relazionale,educa=vo,
terapeu=co)
Fulvio Lonati
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONMALATTIECRONICHEADELEVATAPREVALENZA
Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to:PresaincaricodelproblemadisalutedapartedelproprioMMG/PDF,organizzatoinAFT,acuifareriferimentoperilmonitoraggiodellostatodisaluteeilcontrollodellamalaCa,laprevenzionedellesuecomplicanze
Imodellidiintervento:• IlMMG/PLSassumeilgovernoclinicodelpercorsodelpaziente,secondoPDTA
condivisi,accompagnandololungolastoriasanitariaeneipassaggiversoedagliinterven=specialis=ci
• Possibilitàdiavvalersidelcontributoinfermieris+coedellealtreprofessionisanitarienell’educazionealprocessodicuraeneicontrolliperiodici
• RuoloaCvodell’assis=tonellages=onedellamalaCa
Iprofessionis4/servizicoinvol4:MMG/PDForganizza+inAFT,UOdiagnos=ca/specialis=caambulatoriale,farmacie,UO(ricoveroospedaliero)
Fulvio Lonati
Quan4sono:• Circa8-16/1.000abitan=• 12-24perMMG
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONBISOGNIASSISTENZIALICOMPLESSI
Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:• Valutazionemul=dimensionale• Integrazioneecoordinamentotraserviziefigureprofessionalidiverse
ComesicaraAerizzaladomandadisalute:• Frequentemul=morbosità• Compromissionedell’autosufficienzae/oconnecessitàdicurecomplesse• E’richiestounpianoassistenzialeintegratocheprevedeilcoinvolgimentodiservizi
sanitari–assistenziali-sociali
Fulvio Lonati
L’approccioallapersonaconproblemidisalutedipendesempredatredimensioni
Ø Dimensione“Clinica”Ø DiagnosiØ Terapia
Ø Dimensione“Funzionale”Ø FisicaØ SensorialeØ Cogni4va
Ø Dimensione“Ambientale”Ø RelazionaleØ EconomicaØ Abitativa
Professione: Medico
Professione: Infermiere
Professione: Psico-sociale
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DifronteadognipersonaconproblemidisalutesidovrebbefaresempreunaValutazioneMul+Dimensionale
Ø L’approcciodovrebbecambiareinfunzionedellaValutazioneMul4Dimensionale
Ø Lages4onedellasoladimensione“clinica”(“qualcunaltrocipenserà!”)puòesseredes4nataalfallimentoterapeu4co
Fulvio Lonati
ValutazioneMul+Dimensionale:sempre?…macomeprocedereinpra+ca?Ø Sempre>>>VMD“imperce@bile”ma“consapevole”
(“Ritengochesia:• Ingradodibadareasé• Arrangiarsinelges?relapropriavita• Problemidicontesto?”)
Ø SesospeAopresenzadiunproblema>>>VMDelementare(adesempio:• CIRS• Barthel• “Conchi,dove,comevive?”
Ø Se presenza di problemi rilevanti >>> VMD approfondita/mirata
Fulvio Lonati
È NECESSARIO un approccio ”MULTIDIMENSIONALE", che affronti contemporaneamente almeno tre "dimensioni” fondamentali della persona da assistere: Ø la “dimensione” medico-clinica (prevenzione, diagnosi e cura delle malattie propriamente dette),
Ø la “dimensione” del soddisfacimento dei bisogni fondamentali (mangiare, muoversi, essere puliti),
Ø la “dimensione” della tutela psico-sociale (abitazione, possibilità economiche, relazioni interpersonali).
Per il malato con bisogni assistenziali complessi
Fulvio Lonati
Legrandi4pologiediassis4ASSISTITICONBISOGNIASSISTENZIALICOMPLESSI
Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to:• L’assis=toèseguitoalivellodomiciliaredalproprioMMGconcuicollaboranoi
diversiprofessionis=coinvol=inunPianodiassistenzaindividuale• L’assis=topuòesserericoverato,previavalutazionemul=dimensionale,presso
struBurediriabilitazioneelungodegenzapostacuzieopressostruBuresociosanitarieresidenziali
Imodellidiintervento:• IlMMG/PLSèilresponsabileclinicoaldomicilioeaccompagnal’assis=to
all’eventualericoveroealladimissione• Lavalutazionemul+dimensionaleeilPianodiAssistenzaIndividuale(PAI)sonogli
strumen=sucuicoinvolgereidiversiprofessionis=• CoinvolgimentodelcaregivernelPAI
Iprofessionis4/servizicoinvol4:MMG/PDForganizza+inAFT,Curedomiciliarisanitarieesociosanitarie,assistenzaprotesicaeintegra=va,diagnos=caespecialis=caambulatoriale,serviziriabilitazione,servizisociosanitarisemiresidenzialieresidenziali
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Quan4sono:• Circa7.000permilionediabitan=(75%deimoren=)ognianno• 5-10perMMGogni anno
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONNECESSITA’DIAPPROCCIOPALLIATIVO
Possibiliaspe@cri4ci:• Nonèdiffusal’aBenzioneallanecessitàdicurepallia=venélacapacitàdi
approcciopallia=vo• Lecurepallia=vesonoaCvateinmodoincostante,intempes=vo,
inappropriato
ComesicaraAerizzaladomandadisalute:• Curepallia=veeterapiadeldoloregarantendolacon=nuitàassistenziale• Adeguatosostegnosanitarioesocioassistenzialedellapersonamalataedella
famiglia• Tutelaepromozionedellaqualitàdellavitafinoalsuotermine• Tuteladelladignitàeautonomiadellapersonamalata
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Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONNECESSITA’DIAPPROCCIOPALLIATIVO
Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to:IlMMG/PLSeglispecialis=diriferimentodevonosaperriconoscerelanecessitàdicurepallia=veeterapiadeldoloreedaCvarelaretedellecurepallia=ve
Imodellidiintervento• PresaincaricodapartedelMMG/PDFedell’UOdiCurePallia=ve(inbaseallivello
dicomplessitàeinstabilitàclinica)perciòcheriguardasiagliinterven=dibase,coordina=dalMMG,siaquellidelleéquipespecialis=chedicurepallia=ve,dicuiilMMGèinognicasoparteintegrante,garantendounacon=nuitàassistenzialeininterroBa.
• Coinvolgimentodelmalatoedellafamiglia
Iprofessionis4/servizicoinvol4:MMG/PDForganizza+inAFT,curedomiciliari,UOCurePallia=ve
Fulvio Lonati
Quan4sono:• Pochissimiassis==consingolamalaCa,manumerosemalaCerare:lepersone
interessatesononell’ordinedellemigliaiapermilionediabitan=• Casiisola+pressosingoliMMG
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONMALATTIECRONICHERARE
Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:• InadeguataconoscenzadelladimensioneecaraBerizzazionedellemalaCerare• Difficoltàadindividuareoperatori,servizi,unitàopera=veingradodi
riconoscerelamalaCaedicurarlaadeguatamente• Frammentazionedell’iterdiagnos=coterapeu=coassistenziale
ComesicaraAerizzaladomandadisalute• Problemarilevante• Specificitàdelladiagnosiedellaterapia• Necessitàdiriferimen=specializza=peripazien=eifamiliariemessaapunto
diprogeBualitàmirate
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Legrandi4pologiediassis4ASSISTITICONMALATTIECRONICHERARE
Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to• PrecoceformulazionedelsospeBodimalaCarara• Tempes=voinvioallaretespecialis=cadellemalaCerare• Tempes=voinquadramentodiagnos=co/terapeu=co• DefinizioneeaBuazionediuncongruentepianoterapeu=co-assistenziale
Imodellidiintervento• MMG/PLSsospeBaeinviaaspecialista/retemalaCerare• RetemalaCerareformuladiagnosieapprontailpianoterapeu=co-
assistenziale• Informa=/forma=eaCva=specialis=localidiriferimentoeMMG/PLS
Iprofessionis4/servizicoinvol4MMG/PDF,Specialis=,ReteMalaCerare,…
Fulvio Lonati
Quan4sono:• Laprevalenzaannualedidisturbidellasalutementalenellapopolazioneèdicirca
l’8%,unaminoranzadiques=accedeaiservizipsichiatrici.• Nelcorsodellavitacircail10%degliadul=presentasintomidepressivi,5%disturbi
d’ansia,1%schizofrenia,1%disturboaffeCvobipolare.• Dal5al10%deigiovaniadul=presentadisturbidipersonalità,circa5%degliadul=
alcoldipendenza,2%dipendenzadasostanze.
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONPROBLEMIDISALUTEMENTALE(psicosociali)
Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:Percorsidicuraintegra=correla=allagravitàdeldisturbocheprevedonoseCngdifferenzia=,dallamedicinageneraleaiservizipsichiatrici,inunrapportodicon=nuità
ComesicaraAerizzaladomandadisalute:• Situazionipatologichecomplessenellequalisonocoinvol=faBorigene=ci,biologici,comportamentali,sociali,familiari,relazionali• Presaincaricointegratadeibisognidisalutefisicaementale
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Legrandi4pologiediassis4ASSISTITICONPROBLEMIDISALUTEMENTALE(psicosociali)
Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to• Accessoalpropriomedicodifiduciaedeventualesuccessivoinvioaservizio
specialis=co• AccessodireBoaConsultori,Sert,CPS,NPIA
Imodellidiintervento• IlMMG/PLSpuòfarsicaricodelproblemadell’assis=to,u=lizzandolaconsulenza
deiservizidiriferimentoinbasealla=pologiadelproblemaealsuolivellodigravità/complessità,secondoPDTAcondivisi
• Iservizidisalutementale(Psichiatria,Sert),NPIAprendonoincaricol’assis=toperilproblemaconsiderato
Iprofessionis4/servizicoinvol4
MMG/PDForganizza=inAFT,Consultorifamiliari,Sert,UOPsichiatria,NPIA
Fulvio Lonati
Quan4sono:LamaggioranzadeiciBadinipuòpresentareproblemidinuovainsorgenza
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONNUOVIPROBLEMIDISALUTE
Possibiliaspe@cri4cinellarispostaalladomanda:• Tempidirispostainrapportoalproblemadisalute:organizzazionedeiserviziin
funzionedelladomanda• Carenzadicultura/informazionesanitaria:nonappropriatoaccessodireBoal
secondolivelloealprontosoccorso
ComesicaraAerizzaladomandadisalute:• Livellodiacuzie• Esigenzadiaccessoaconsulenzasanitaria/visita• Esigenzadiaccertamen=diagnos=ci• Presaincaricoerisoluzionedelproblema
Fulvio Lonati
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITICONNUOVIPROBLEMIDISALUTE
Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to:• Accesso“integrato”alMMG/PLS/MCA/Prontosoccorso/SUEM118inbaseal
livellodiurgenzadelproblema• Percorsodiaccertamentodiagnos=coeterapiasuprescrizioneeaccompagnamento
delpropriomedico• Eventualericoveroospedaliero• Educazioneallasalute“opportunis=ca-sulcampo”
Imodellidiintervento:• Accessibilitàallaconsultazionedelmedicodifiducianell’arcodellagiornata• AccessoaiMCA“collegato”alMMG/PDFnell’AFTneiprefes=vi/fes=viedinoBe• Condivisioneinformazionitraiprofessionis=coinvol=• Percorsidicon=nuitàdicuradalladimissionealdomicilio• Collocazionedell’eventoneòllastoriasanitariadellapersona
Iprofessionis4/servizicoinvol4:MMG/PLS/MCAorganizza+inAFT,UOdiagnos=ca/specialis=caambulatoriale,farmacie,trasportosanitario,SUEM118,Prontosoccorso,UOdiricoveroospedaliero
Fulvio Lonati
Quan=sono:PiùdellametàdellapopolazionegodedibuonasaluteTuAalapopolazione“passaaAraverso” (nascita,adolescenza,sessualità,genitorialità,menopausa,senescenza…)
Come si caratterizza la domanda di salute
• Monitoraggio, accompagnamento e assistenza nelle diverse fasi della vita • Importanza dell’educazione e dei comportamenti individuali e collettivi • Interventi di profilassi per patologie prevenibili • Diagnosi precoce nei casi in cui è possibile modificare la storia naturale della malattia
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITISANIedeven4fisiologici
PossibiliaspeCcri=cinellarispostaalladomanda:• esistenza di segmenti di offerta specifici ma mancanza di un disegno e di un
investimento strutturato
Fulvio Lonati
Legrandi4pologiediassis44:ASSISTITISANIedeven4fisiologici
Ilpercorsodiriferimentoperl’assis4to
Pluralitàdipercorsiinrapportoallefascedietàeaglieven=fisiologici:bilancidisaluteinetàpediatrica,vaccinazionidell’infanzia,sessualitàconsapevole,percorsonascita,percorsiscreeningoncologici,promozionedis=lidivita
Imodellidiintervento
Medicinadiinizia=vadapartedelMMG/PDFchedeveessereingradodigiocareunruolodiregiarispeBoalcoinvolgimentopersonalizzatodeipropriassis==ProgrammistruBura=disanitàpubblica,contestualizza=conlapartecipazionedeiservizi/professionis=coinvol=
Iprofessionis4/servizicoinvol4
MMG/PLS,infermiere,ostetricaIgienepubblica,Consultorifamiliari,Sert,UOostetricia,UOdiagnos=ca,UOoncologia
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Sistema di stratificazione dei bisogni assistenziali e di differenziazione delle strategie di intervento in relazione a differenti livelli di rischio clinico
Diseasemanagement
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Approccio che consente di identificare nella popolazione gruppi di pazienti con livelli diversi di severità e complessità della malattia, facilitando la modulazione di risposte adeguate
4.Definizionedeipercorsi5.Valutazionedeglioutcomeeaudittraiprofessionis=5.Ciclodellaqualità
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Documento Preparatorio del
PIANO DI ATS BRESCIA PER LA PREVENZIONE E PER LA PRESA IN CARICO
DELLE CRONICITÀ: MALATTIE, DISABILITÀ, FRAGILITÀ E CONDIZIONI DI RISCHIO
Dr.ssa Annamaria Indelicato Direttore SocioSanitario
Agenzia di Tutela della Salute di Brescia
Brescia, Dicembre 2016
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DESTINATARI Tutti gli stakeholders: erogatori sanitari e sociosanitari pubblici e
privati, Medici e Pediatri di Famiglia, Comuni e Terzo Settore. OBIETTIVO Indicare le linee di riferimento e i meccanismi di integrazione
per favorire lo sviluppo, nel rispetto degli indirizzi regionali e valorizzando la storia e le peculiarità locali, delle reti dei servizi per la prevenzione e per la presa in carico delle cronicità: malattie, disabilità, fragilità e condizioni di rischio.
In particolare il Piano si propone di: l Valorizzare l’esperienza consolidata di ATS Brescia (ex ASL Brescia)
nell’ambito della presa in carico e della continuità assistenziale. l Rispondere al quadro epidemiologico demografico attuale, nell'ottica
della sostenibilità del Servizio Sanitario Regionale l Realizzare le indicazioni della LR 23/2015 e norme relative alla sua
implementazione e alla gestione della cronicità
Finalità e destinatari del Piano - 1
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Gli attori delle reti: ruolo e coinvolgimento - 2
Tipologia di rete MMG/ PLS
ASST e Priv.Ac
c.
SocioSanita
rio Altri
Rete per i malati cronici in fase di compenso, mono o pluripatologici con forme morbose ad elevata prevalenza
MMG in AFT Specialisti
Farmacie
Reti per i malati cronici con necessità di controllo specialistico frequente
MMG in AFT Specialisti Farmacie
Rete per i malati con compromissione dell'autonomia personale o con compromissioni funzionali gravi e/o multiple
MMG in AFT
Equipe VMD
Specialisti
ADI RSA CDI
Comune Volont.
Rete per i malati con decadimento cognitivo / demenza
MMG in AFT CDCD
ADI RSA CDI
Rete per le persone affette da malattie rare MMG/PLS in AFT
Specialisti ADI
COLMaRe
Rete per le persone con necessità di cure palliative
MMG in AFT Specialisti
ADI RSA
Hospice
Comune Volont.
Rete per minori e adulti con disabilità MMG/PLS in AFT
EOH ADI CSS RSD
Comuni Associ. Scuole
Rete per persone con problemi di salute mentale
MMG in AFT
CPS SERT
CRP SMI
Comune Volont.
Fulvio Lonati
Un nuovo orizzonte: la responsabilizzazione al cittadino nella gestione del percorso di cura
La cronicità impone soluzioni compatibili con la “domiciliarità” e la “quotidianità”, proiettate al di fuori degli “spazi sanitari”: Ø Il malato cronico ed il suo contesto: fattivamente
coinvolti attraverso una non generica “educazione terapeutica” per divenire attori consapevoli, motivati, competenti del proprio processo di cura
Ø I sanitari: da “operatori” a “assistenti” del malato/famiglia, con azioni di informazione, formazione, orientamento, consulenza, supporto, verifica
Fulvio Lonati
DA OPERATORI
(SANITARI-ASSISTENZIALI-SOCIALI) A
ASSISTENTI-FORMATORI-CONSULENTI CHE AGISCONO
IN “EQUIPE FUNZIONALI”
Fulvio Lonati
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