Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel
Yann PouliquenBEA
[email protected]@bea-fr.org
Tel : 01.49.92.78.18Fax : 01.49.92.72.03
Définitions (1/2)
Accident : Intention de vol, Depuis l’embarquement, jusqu’au débarquement, Au moins une des conséquences suivantes :
une personne grièvement ou mortellement blessée l’aéronef endommagé (sauf dommages légers) l’aéronef disparu
Incident :Un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation de
l’aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation.
Définitions (2/2)
Incident grave :un incident dont les circonstances indiquent qu’un
accident a failli se produire.
Exemple :- Quasi collision avec manœuvre d’évitement,- Impact avec le sol évité de justesse,- Sortie de piste,- Incapacité du pilote,- …
Enquête et retour d’expérience
+ Organisations
Activité
-Accidents + incidents graves - incidents
Prévention !
Monde non-aéronautiqueFamilles
Caractéristiques de l’enquête technique
• But : – détermination des causes ou facteurs contributifs,– prévention.
• Cadre légal :– des textes internationaux, européens et nationaux
définissent la mission du BEA et les prérogatives des enquêteurs,
– indépendance du BEA vis-à-vis d’autres organismes :• Justice, • Assurances,• Administration (DGAC : procédure d’infraction, « Airprox »)• Industrie.
Conclusions des enquêtes
Résultats des enquêtes sont publics :
- publication de rapports sous la forme adaptée avec éventuellement des recommandations de sécurité
- base de données :- extraits à la demande,- études de sécurité.
Enquête sur les défaillances
AccidentErreur(s)
acteur aux commandes =acteur de première ligne
- 1° jugement,- 2° connaissances,- 3° comportement,dérives,…
Groupements humains,systèmes, …
Er. Er. Er.
- 4° encadrement,- 5° formation initiale,programmes,règles (autorités), …
Enquête accident : avantages/inconvénients
• Inconvénients :– Pilote décédé,– Enquêtes,– Médias,– Culpabilité ?– Identification,– Questions éthiques,– Peu nombreux.
Freine la mise en évidence des défaillances
• Avantages :– Dangers avérés
Rapport persuasif
Enquête sur les accidents
AccidentErreur(s)
acteur aux commandes =acteur de première ligne
Groupements humains,systèmes, …
Er. Er. Er.
????????? ?
Enquête incident grave: avantages/inconvénients
• Inconvénients :– Enquêtes– Culpabilité ?– Identification– Dangers moins indiscutables
• Avantages :– En général, les acteurs sont plus coopératifs, surtout pour un
incident technique.– Plus nombreux (mais pas toujours notifiés ?)
Enquête sur les incidents graves
AccidentErreur(s)
acteur aux commandes =acteur de première ligne
Groupements humains,systèmes, …
Er. Er. Er.
??????
En résumé
• Le nombre et la nature des accidents ne changent pas
• Plusieurs facteurs d’ordre moral ou social freinent l’identification des défaillances humaines
Une autre voie pour le retour d’expérience ?
Le REC ou l’étude des singularités
AccidentErreur(s)
acteur aux commandes =acteur de première ligne
Groupements humains,systèmes, …
Er. Er. Er.
??Singularité,Situation inhabituelle
?
Le REC
Caractéristiques de fonctionnement :
- recueil de récits VOLONTAIRES d’événements
- garanties contre la sanction :- indépendance du BEA,- confidentialité,- article L722-3 du code de l’aviation civile.
- simplicité
Fonctionnement du REC
Correspondant REC au BEA
Appel téléphonique
Base de données désidentifiée
Retour du formulaire au rédacteur
DGAC,Fédérations,Constructeurs,…
Usagers
Boucle confidentielle
Les avantages
• Identification plus complète des différents facteurs de risque,
• Identification des barrières,• Volontaire : encourage la réflexion,• Pas de conséquence : parole libre,• Mise en commun des expériences individuelles,• Situations fréquentes.
Les limites
• Pas « d’enquête » :– Témoignage seul, peu de recoupement possible,– Défaillances techniques : contribution nécessaire
de l’auteur,
• Pas de conséquence :– Force de persuasion plus faible.
Ce que le REC ne traite pas
• Les accidents !
• Les règlements de compte !
• Les suggestions de sécurité qui ne découlent pas directement d’un événement !
REC Info
Comment nous joindre ?
N° AZUR : 0 810 000 334 télécopie : 01 49 92 74 15 [email protected]
BEA/RECZone Sud, Bât 153, 200 rue de ParisAéroport du Bourget93352 Le Bourget Cedex
Bons vols !
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