L’ART de la Sédation en pédiatrie Attention, Réponse et « Timing »
Dr. Papu Nath MD FRCPC Anesthésiologiste pédiatrique CHU Sainte-Justine Jeudi, 5 Octobre 2017 Remerciements: Dr. Véronique Potvin Dr. Marnie Haig
OBJECTIFS
Buts de la sédation en pédiatrie
Reconnaître les risques de la sédation et identifier les facteurs contributifs à un mauvais outcome
Reconnaître et identifier la sédation comme un continuum
Discuter de la complexité de la sédation en pédiatrie
Connaître les principes de sédation et établir un plan
Réviser les principes pharmacologiques des principaux sédatifs utilisés
Buts de la sédation en pédiatrie
Sécurité et bien-être de l’enfant
Obtenir la coopération de l’enfant
Minimiser la peur et l’anxiété
Minimiser le trauma psychologique
Minimiser l’inconfort et la douleur
Contrôler les mouvements
Le meilleur effet possible dont la durée est la plus courte possible!
À savoir…
On ne reçoit pas une demande pour une sédation d’un niveau spécifique . On reçoit une demande pour l’immobilité!!!
Très souvent on doit expliquer aux parents qu’une « petite sédation » pourrait être plus risquée pour leur enfant qu’une anesthésie générale
Sédation de plus en plus requise en pédiatrie…
Réalité pédiatrique
LES RISQUES QUELQUES COMPLICATIONS POSSIBLES
Hypoxémie
Bradycardie
Erreur médicamenteuse
Hypotension
Laryngospasme
Sédation inadéquate
Sédation prolongée
Excitation paradoxale
Les risques se pencher sur la question
Adverse sedation events in Pediatrics: A critical incident analysis of contribution factors (2000)
LES RISQUES
données
• Banque de données de la FDA (1969 à mars 1996) • Banque de données de la US Pharmacopaeia • Sondage auprès des anesthésistes (310), urgentologues (575) et intensivistes (470)
dossiers
• 118 dossiers évalués
95 cas retenus
• 51 décès • 9 séquelles neurologiques permanentes • 21 hospitalisation prolongée sans séquelle • 14 sans conséquence
LES RISQUES
• 26X plus en cabinet
• 3X plus en cabinet
• 2,5X plus en cabinet
• 80% des cas
Le premier signe est une dépression respiratoire
Arrêt cardiaque d’origine
respiratoire
Réanimation inadéquate en clinique
Séquelles permanentes et mortalité
SIGNES RESPIRATOIRES
Signe initial
Devrait être un signal d’alarme puisqu’il est encore le temps de corriger le tir!
L’utilisation du saturomètre
Son absence est toujours associée à un mauvais pronostic
Sa présence n’est pas gage de sécurité!
Associé à un pronostic favorable dans 100% des cas intra-hospitaliers
Associé à un pronostic défavorable dans 80% des cas extra-hospitaliers
La tonalité!
« adverse outcomes despite the benefit of an early warning regarding oxygenation likely reflect lack of skill in assessment and in the use of appropriate intervention »
FACTEURS CONTRIBUTIFS
Sédation à domicile
Absence de monitoring
Congé malgré une sédation persistante
Absence de personnel de surveillance
Équipement inadéquat
Pas d’équipement de réanimation adéquat pour l’âge et le poids
FACTEURS CONTRIBUTIFS
Absence de lien entre les complications et la classe de médication utilisée
Absence de lien entre les complications et la voie d’administration des médicaments
Il faut donc questionner les modes de pratique clinique et l’ utilisation inadéquate des agents pharmacologiques
Combinaison de médicaments
Surdosage et/ou toxicité (anesthésiques locaux)
Connaissances de pharmacologies insuffisantes
RECOMMENDATIONS
« Our data strongly suggest that there is a need for more rigourous regulation as to the training and skills of practioners who sedate children » Connaissance minimale des voies aériennes, de la réanimation, de la pharmacologie utilisée
« Our data suggests that adverse outcome is not related to patient caracteristics rather to failure to rescue the patient from a developing adverse event.
Une personne devrait être dédiée aux signes vitaux !
Les anesthésistes sont certainement les meilleurs pour administrer de la sédation
15 ANS PLUS TARD, POURQUOI EN PARLER ENCORE?
La sédation chez l’enfant est un art. Ce n’est pas parce que cela semble simple que ce l’est!
Continuum de la sédation
Le patient peut au cours de la même procédure passer d’un niveau de sédation à un niveau plus profond puis revenir au niveau initial. Nous devons assurer en tout temps la sécurité du patient.
Continuum de la sédation
4 niveaux de sédation
Sédation minimale
(anxiolyse)
Sédation modérée
Sédation profonde
Anesthésie générale
Continuum de la sédation
Sédation consciente?
Sédation minimale
(anxiolyse)
Sédation modérée
Sédation profonde
Anesthésie générale
Sédation minimale (anxiolyse)
Fonctions cognitives et coordination peuvent diminuer
Réponse normale aux commandes verbales
Voies aériennes perméables
Respiration spontanée intacte
Fonction cardiovasculaire intacte
Sédation modérée
Réponse adéquate à la stimulation verbale ou tactile (réponse dirigée vers le stimulus) Réflexe de retrait à la douleur ne constitue pas une réponse adéquate
Voies aériennes perméables
Respiration spontanée adéquate
Fonction cardiovasculaire habituellement maintenue
Sédation profonde
Réponse à la stimulation répétée ou douloureuse (dirigée) Réflexe de retrait à la douleur ne constitue PAS une réponse adéquate
Maintien de la perméabilité des voies aériennes peut nécessiter une intervention externe
Respiration spontanée parfois inadéquate
Fonction cardiovasculaire habituellement maintenue
Anesthésie générale
Patient non éveillable (coma pharmacologique contrôlé et ajustable).
Maintien des voies aériennes nécessite une intervention externe (relâchement des tissus mous du pharynx et du cou).
Respiration spontanée inadéquate
Fonction cardiovasculaire peut être altérée
Réflexe de retrait
Le réflexe de retrait est une réponse appropriée à un stimuli douloureux
Le réflexe de retrait n’est PAS une réponse permettant d’évaluer adéquatement le niveau de sédation!
Pourquoi répéter la notion du continuum?
Il est facile d’osciller entre deux niveaux de sédation
La réponse varie d’un individu à l’autre et d’un stimulus à l’autre!
Le danger: ne pas reconnaître que la sédation s’approfondie!
Une intervention est nécessaire Des compétences sont nécessaires!
Évaluation adéquate du patient
Surveillance:
Évaluation et reconnaissance de la situation/problématique
Apte à assurer la sécurité minimale des voies aériennes?
Apte à réanimer
Connaissances
Matériel!
L’aide nécessaire
Connaissance de la médication/technique de sédation utilisée
Présence d’un autre professionnel?
Une intervention est nécessaire Historique des règles de conduite
American Society of Anesthesiology (ASA)
American College of Emergency Physicians (ACEP)
American Academy of Pediatrics (AAP)
American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD)
Joint Commission on Accreditation of HealthCare Organization (JCAHO)
Standard of practice –use of sedation and general anesthesia in dental practice- Royal College of Dental Surgeons of ontario (2012)
Lignes directrices en sédation-analgésie (adulte et pédiatrique) avril 2015 Collège des médecins du Québec
Ordre des inhalothérapeutes du Québec
Ordre des infirmières du Québec
Une intervention est nécessaire Historique des règles de conduite
Lignes directrices en sédation-analgésie (adulte et pédiatrique) avril 2015
Évaluation du patient Facteurs de risque
Respect du jeûne
Ronflement ou apnée du sommeil
Malformation crâniofaciale
Problème connu des voies aériennes supérieures (Larges amygdales)
Reflux gastro-oesophagien
Mauvais contrôle des sécrétions
Pneumonies et/ou besoin O2 à domicile
Asthme/ irritabilité des voies aériennes/Pneumopathies (anciens prématurés)
Maladie cardiaque
Encéphalopathie et atteinte des fonctions mentales
Échec de la sédation dans le passé
Évaluation du patient Facteurs de risque
Enfants parfois plus difficiles à sédationner Risque de sédation trop profonde
Jeunes enfants (moins de 30 mois) Groupe à risque!
Évaluer le besoin d’une surveillance prolongée au cas par cas
Les 4 W Who?
Qui est le malade?
Age?
Poids?
Condition médicale?
Personnel disponible?
Capable reconnaître problème respiratoire
Capable d’intervenir
Les 4 W What?
Quelle technique, examen, traitement?
Quelle profondeur de sédation serait nécessaire?
Technique douloureuse ou pas
Urgence → oui ou non?
Les 4 W Where?
Accès au malade?
Visibilité du malade?
Source d’O2 ?
Succion?
Masques, Ambu etc.
Ou est le chariot de réanimation ?
Les 4 W Why?
Pourquoi maintenant? Cas réellement urgent?
Est-ce le malade en question doit absolument avoir l’examen, traitement, etc. ou est-ce c’est examen, traitement peut attendre?
L’aspiration chez l’enfant est rare (2:10000 cas électifs)
Des conséquences négatives peuvent toutefois survenir, en particulier dans un contexte extra-hospitalier
La prudence et la sécurité est de mise: je vous suggère les lignes directrices de l’ASA et la CAS!
L’ACEP (American College of Emergency Physicians) est trop flexible dans ses recommandations lorsqu’il s’agit d’un contexte extra-hospitalier, de procédures dentaires et/ou de procédures plus longues
Évaluation du patient Jeûne … des controverses?
Évaluation du patient Jeûne
Durée du jeûne recommandée par la société d’anesthésiologie du Canada et l’ASA*
Nourriture ingérée Jeûne minimal
Liquides clairs 2 heures
Lait maternel 4 heures
Lait maternisé 6 heures
Lait non humain 6 heures
Repas léger 6 heures
Repas standard 8 heures
Les signes vitaux de base devraient êtres notés AVANT la procédure
Les signes vitaux de base devraient êtres notés PENDANT la procédure
Les signes vitaux de base devraient êtres notés APRÈS la procédure
TA aux 5 minutes (idéalement 2.5-3 minutes)
La fréquence respiratoire devrait être notée
Dossier avec une échelle de temps
Saturation et FC en continue
Surveillance Documentation du monitoring
L’immobilisation doit être appliquée systématiquement de façon à permettre le dégagement des voies aériennes
Tête et cou en position neutre (vs légère extension)
Le thorax ne doit pas être comprimé
Un membre doit être visible en tout temps
Un adulte doit être au chevet de l’enfant
Surveillance Immobilisation/positionnement
Le plus utile de tous les moniteurs
Tonalité qui change avec le % de saturation
Surveiller en plus:
la respiration: excursion thoracique, expiration
avoir une personne dédiée à la surveillance des signes vitaux
Utilité du capnographe (si disponible): le CO2 expiré confirme la ventilation
Surveillance Matériel - saturomètre
Le patient répond aux commandes verbales
Fonctions cardiovasculaires normales
Fonction respiratoire intacte
Observation et évaluation intermittente du niveau de sédation (état de conscience)
Passer au mode surveillance sédation modérée si requis
Surveillance Sédation minimale
Observation étroite et continue
visage et bouche
mouvements thoraciques
Saturométrie continue (visuel et auditif)
Fréquence cardiaque continue
Fréquence respiratoire intermittente
Tension artérielle
Supplément d’oxygène au besoin
Surveillance Sédation modérée
Accès veineux
ECG
Stéthoscope précordial ou capnographe
Défibrillateur rapidement accessible
Surveillance Sédation profonde
Accès veineux
Zone dédiée
Ventilation en pression positive disponible
Matériel adapté pour l’âge et le poids!
Saturation et FC en continue jusqu’à l’éveil complet
Signes vitaux intermittents
Surveillance Monitoring post-procédure
Pharmacologie d’urgence Épinéphrine
Renverses:
Naloxone (si narcotiques)
Flumazénil (si benzo)
Salbutamol
Bénadryl
Surveillance Monitoring post-procédure
Technique de sédation Les techniques non pharmacologiques
Contrôle du comportement
Aider le patient à identifier une crainte
Aider le patient à changer sa réaction vis-à-vis une crainte
Reconnaître les premiers signes d’anxiété
Réagir en initiant une relaxation
Techniques de relaxation
Ces techniques demandent du temps et des ressources!
Technique de sédation Les techniques non pharmacologiques
Contrôle du comportement
Tell-show-do
Communication non verbale
Contrôle par la voix
Renforcement positif
Distraction
Technique de sédation La technique pharmacologique
L’agent idéal: Permet un ajustement rapide du niveau de sédation
Récupération rapide
Effets secondaires minimaux
Pas de dépression respiratoire
Stabilité hémodynamiques
Éléments à considérer avant de choisir une sédation L’âge et les variations possibles du métabolisme
Les comorbidités du patient
Antécédents d’effets indésirables
Procédure douloureuse ou non?
Technique de sédation La technique pharmacologique
Opioïdes
Benzodiazépines
Barbituriques
Agents inhalés: N2O
Autres hypnotiques
Kétamine
Propofol
dexmedetomidine
Agents de renverse
Anesthésiques locaux
Sédation Approche recommandée
Éviter la combinaison de plus de 2 médicaments
Surdose de médication= attention!
Standardiser les protocoles
Double vérification de posologie
Médications à longue demi-vie À bannir idéalement
critères de libération stricts
Sédation Approche recommandée
Médication à longue demi-vie: risque élevé de re-sédation
Le bébé doit pouvoir demeurer éveillé pendant 20 minutes lorsque observé dans un environnement très calme
Ce critère augmente la marge de sécurité pour l’enfant
Sédation Approche recommandée - anxiolyse
Pour les enfants de 14 ans et plus en général Bloc périphérique pour analgésie Et soit: N2O < 70% avec oxygène sans autre médication unique sédatif per os à dose appropriée pour l’âge et le poids de l’enfant De préférence une benzodiazépine
Sédation Approche recommandée – sédation modérée
Pour les enfants de 6-13 ans en général
Sédatif unique (Midazolam per os ou I.V. ) avec un bloc par anesthésique local pour l’analgésie
Sédatif unique (Midazolam per os ou I.V. ) avec ajout de N2O si nécessaire et bloc pour l’analgésie
L’utilisation de N2O avec un bloc pour l’analgésie
La combinaison de deux sédatifs:
Midazolam avec kétamine per os
SÉDATION APPROCHE RECOMMANDÉE – SÉDATION PROFONDE
La combinaison de 2sédatifs: Midazolam avec kétamine per os Bloc analgésique
La combinaison de > 2 sédatifs: Propofol avec Kétamine ou rémifentanil ou midazolam Bloc analgésique
Fonctions cardiovasculaires stables (SV normaux!)
Patient facilement éveillable
Réflexes protecteurs du airway présents
Parle
S’assoie seul
Si jeune ou handicapé: même état qu’avant … peut demander plus de temps!
État d’hydratation adéquat
Sédation Critères de libération
Le risque de sédation résiduelle est réel lorsqu’une médication à longue durée d’action ou à longue élimination est utilisée
Sédation Critères de libération
Pharmacologie Opioïdes
Pharmacocinétique Demi-vie de distribution rapide (5-20 min)
Extraction pulmonaire (1er passage) qui diffuse ultérieurement dans la circulation systémique
Biotransformation hépatique avec extraction hépatique élevée, donc dépendante du flot sanguin hépatique
Opioïdes Clinique
Cardio-vasculaire
Peu d’effets
Hypotension suite à: bradycardie, vénodilatation et ↓ réflexes sympathiques
Pulmonaire Dépression respiratoire, surtout FR (F>H)
↑PaCO2 repos
↓réponse à l’↑CO2
↑seuil apnée
↓drive hypoxique
Pharmacologie Opioïdes
Contre-indications Allergie/hypersensibilité
Dépression respiratoire sévère
Asthme sévère/aiguë
Insuffisance hépatique ou rénale sévère
Pharmacologie Opioïdes
Effets secondaires Dépression respiratoire
Bradycardie
Rigidité thoracique
Myosis
Nausées
Pharmacologie Opioïdes
Fentanyl Début d’action plus rapide que la morphine et plus courte durée d’action
S’accumule si perfusion continue intraveineuse (demi-vie contextuelle)
Potentialise la dépression respiratoire si utilisé en association avec une benzodiazépine
Posologie
Sédation: 0,5-1mcg/kg IV
Induction: 1-3mcg/kg
IN: 1-1.5mcg/kg
Pharmacologie Benzodiazépines
Le système inhibiteur principal du SNC est le système de neurotransmission GABA (aminobutyric
acid)
GABA type A: complexe moléculaire constitué de 5 sous-unités
Effet selon le % de récepteurs GABA occupés
% de récepteurs occupés effet
20 Anxiolyse
30-50 Sédation
60 Inconscience
Pharmacologie Benzodiazépines
Métabolisme hépatique:
Affecté si cirrhose ou autre atteinte hépatique
Varie avec l’âge
Interférence avec d’autres médicaments
Métabolites:
Plusieurs benzodiazépine sont des métabolites actifs qui peuvent s’accumuler
Certains métabolites ont une demi-vie plus longue que la molécule mère
Une dose unique appropriée n’entraîne habituellement pas de conséquence
Une utilisation chronique ou sur quelques jours peut avoir des répercussions
Élimination rénale
Pharmacologie Benzodiazépines
Pharmacocinétique
La fin de l’action de la molécule fait suite à sa redistribution en dehors du système nerveux central
La réponse varie selon:
Âge
Race
Induction enzymatique (RX)
Maladies hépatiques et rénales
Pharmacologie Benzodiazépines Toutes ont une activité anxiolytique et sédative
Il ne s’agit pas de molécule possédant des propriétés analgésiques
Tolérance aux effets sédatifs après deux semaines d’utilisation
Absence de tolérance aux effets anxiolytiques
Amnésie antérograde
Anticonvulsivants: élévation du seuil convulsif
Titration du midazolam avec « slurred speech »
Pharmacologie Benzodiazépines
Dépression respiratoire centrale : courbe de réponse au CO2 possède une pente plus plate, mais non déplacée vers
la droite comme après administration d’opiacés.
Effet additif sur la dépression respiratoire induite par les opiacés
Pharmacologie Benzodiazépines
Cardio-vasculaire: Peu d’effets hémodynamiques
Petite baisse de TA secondaire à une vasodilatation
Baroréflexe atténué
Pharmacologie Benzodiazépines
Effets secondaires et contre-indications: allergies très rares
dépression respiratoire
irritation veineuse et thrombophlébite
sédation qui persiste
amnésie (à l’induction, per et/ou post procédure)
Excitation paradoxale = problème potentiel
Pharmacologie Midazolam
La plus utilisée des benzodiazépines
Aucun effet analgésique
Réaction paradoxale: inconsolable, agressif, désorienté, agité (T21, autistes…)
Dépression respiratoire: fonction de la dose et de l’ajout d’opiacé
Souvent mélangé avec acetaminophen pour camoufler le goût terrible!!!
Enfant le crache
Sensation de brûlure +++ a/n arrière-nez
Pharmacologie Midazolam
Dosage sédation
PO : 0,25 –1 mg/kg (>20min)
IV 0,05 –0,1 mg/kg (1-3min)
IN: 0.2mg/kg (10-15min)
Dosage induction
IV 0,1-0.3 mg/kg (60-90sec)
Clonidine 3-4 mcg/kg po
Sédation en 45 minutes
Comprimé de 0.1 mg (100 mcg)
Pharmacie peut faire une préparation magistrale
87
Si le midazolam ne fonctionne pas
Pharmacologie Barbituriques
Stimulation des récepteurs GABA A
Pharmacocinétique:
temps d’équilibre au site d’action rapide
arrêt de l’effet par redistribution
Élimination dépend du métabolisme
Métabolisme surtout hépatique mais aussi rénal et SNC
Excrétion rénale
Effets hémodynamique
Préserve la fonction cardio-vasculaire
minime dépression respiratoire
Pharmacologie Barbituriques
Effets secondaires:
Excitation paradoxale
Sédation prolongée
Désaturation transitoire
Potentiel pour somnolence prolongée et irritabilité
Risque de bronchospasme avec thiopental chez patient asthmatique
Pharmacologie Kétamine
Dérivé de phencyclidine
Mécanisme d’action
Antagoniste des récepteurs NMDA
Effet d’analgésie
Interaction avec récepteurs opioïdes
Métabolisme hépatique
Pharmacologie Kétamine
Produit un état dissociatif
Préserve le tonus musculaire
Préserve les réflexes protecteurs des voies aériennes et la respiration spontanée
Hallucinations et réactions dysphoriques: 1- 4%
Le goût est absolument terrible!
Posologie:
Sédation:
IV 0,25-1 mg/kg
PO 3-6 mg/kg
Induction IV: 1-3mg/kg
Mélange très fréquemment utilisé: 3-4mg/kg kétamine+ 0.5mg/kg de midazolam + acetaminophen 10mg/kg
Pharmacologie Kétamine
Augmente les sécrétions trachéobronchiques et engendre une hypersalivation Rarement associé à un laryngospasme
Anticholinergique requis en pédiatrie (glycopyrrolate: 10-20ug/kg)
Précautions: Maladies cardio-vasculaires
Hypertension intra-crânienne
Glaucome
Psychose
Porphyrie
troubles thyroïdiens
Pharmacologie Kétamine
Kétamine intranasale1 mg/kg
PICHFORK (pain in children fentanyl or ketamine) Ann Emerg Med. 2015 Mar;65(3):248-254.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.09.024. Epub 2014 Nov 18
Diminuait la douleur (median 45 mm)
Diminution maintenue pour 60 min
Pharmacologie Propofol
Agent hypnotique puissant de courte durée d’action
Propriétés:
Sédatif
Hypnotique
Amnésiant
Anxiolytique
Absence d’analgésie!
Métabolisme hépatique
Posologie
Sédation: 25-75mcg/kg/min (adulte) 150-250ug/kg/min (ped)
Induction: 2-5mg/kg
Pharmacologie Propofol
À utiliser avec précaution Obstruction des voies aériennes
Apnée
Instabilité hémodynamique à haute dose
Si soluté en place c’est une combinaison qui marche bien ( si faite par anesthésiste)
Dans un soluté à haut débit, 0.25 à 1 mg /kg de kétamine
ATTEND le nystagmus
Ajouter assez de propofol que l’enfant ferme se yeux
SURVEILLER la respiration
Kétamine + Propofol
Si jeune enfant ET/OU l’enfant doit rester sur le dose ET/OU si vous savez déjà que l’enfant bave beaucoup avec la Kétamine ajouter 10 mcg/kg de glycopyrrolate (ou d’atropine)
Si technique très longue, perfusion de propofol entre 100 et 300 mcg/kg/minute
+/- trompette nasale et circuit de Ayre
Ajuster selon fréquence et profondeur de la respiration et idéalement capnographe
98
Recommandations
Sédation Dexmedetomidine
Agoniste récepteur alpha-2 adrénergique
Propriétés sédatives et anxiolytiques
mime le sommeil naturel
peu de dépression respiratoire
Effets secondaires:
hypertension et bradycardie réflexe sur bolus
hypotension
Posologie
Bolus 1-3 mcg/kg sur 10 min
Perfusion 1-3 mcg/kg/hr
IN: 1-2 ug/kg
sédation hydrate de chloral
Sédatif et hypnotique: dépresseur du SNC
Goût amer
Risque de sédation prolongée (6-8 heures!)
Absorption erratique et imprévisible (retardée ad 60 minutes post ingestion)
Contre-indications: IR et I hépatique
PAS de renverse!
Effets secondaires:
Dépression respiratoire
Vomissements
Hyperactivité parfois
Dose:
30-50 mg/Kg pos (maximum de 1000mg)
Agents de renverse flumazÉnil
Antagoniste des benzodiazépines Ne déplace pas l’agoniste, mais occupe le récepteur rendu libre par l’agoniste (loi d’action de
masse).
Antagoniste compétitif: % de liaison est fonction de la dose
Antagonisme réversible et surmontable
Potentiel de resédation si agoniste a longue durée d’action
Agents de renverse flumazÉnil
Pharmacologie Renverse l’effet des benzodiazépines
Effet rapide: pic en 3 min
Durée action: 30-60 minutes
Effets secondaires: agitation, étourdissement, nausées, anxiété, inconfort, pleure
Posologie: 0.01mg/kg IV en 15 secondes à répéter PRN q 1 minute ad 0.05 mg/Kg
Sédation rebond: dose maximale totale de 3 mg
Agents de renverse Naloxone
Antagoniste pure des opiacés
Liposoluble
Début d’action rapide
Bien absorbé IV/IM/SC
Agents de renverse Naloxone
Durée d’action naloxone = 1 à 2 heures
Durée d’action opiacés = 3 à 6 heures
Peut résulter syndrome sevrage
Enlève aussi l’effet analgésiant
Monitoring nécessaire q 15 min État de conscience, respiration, pouls, tension artérielle et vomissement
CONCLUSION
La sédation est un continuum vers l’anesthésie générale
Afin de gérer avec sécurité, une personne désignée doit pouvoir gérer le niveau de sédation et savoir intervenir
Le respect des lignes directrices permet d’augmenter la marge de sécurité pour le patient
Un protocole local est suggéré afin de mieux ajuster les lignes directrices à la réalité locale
BIBLIOGRAPHIE
http://aldo.cmq.org/fr-CA/GrandsThemes/Consentement/DefConsentement.aspx
CAS: http://www.cas.ca/Francais/Home.aspx
ASA: http://asahq.org/
Lignes directrices sédation-analgésie 2015-collège des médecins du Québec et OPIQ
Guidelines for monitoting and management of Pediatric Patients during and after Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures
site de Am Academy of Pediatric Densistry am Academy of Pediatrics: Pediatrics, Déc.2006
guideline on appropriateuse of Nitrous Oxide for Pediatric Dental Patients
site de Am Acad of Pediatric Dentistry
practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology2002; 96:100417
policy of the Use of Deep Sedationand General Anesthesia in the Pediatric Dental Office.
am Academy of Pediatric Dentistery: adopted1999, revised last 2012
utillisation de la sédation-analgésie lignes directrices du Collège des Médecins du Québec nov2009
Adverse sedation events in pediatrics: Acriticalincident analysis of contributoryf actors. Pediatrics2000;105:805-814 CôtéCJ &al A
Sédation N20
Gaz causant une dépression du SNC et de l’euphorie
Peu d’effet respiratoire
Mécanismes d’action
Relâche de peptide opioïde endogène. Agirait au niveau du récepteur kappa.
Activation du récepteur GABA A
Activation voie NA
Sédation N20
Buts de la sédation
Contrôle ou éliminer l’anxiété
Contrôle des mouvements et réactions
Coopération du patient
Potentialise l’analgésie
Permet d’allonger la durée du traitement
Potentialise l’effet des sédatifs
Réduit le «gag reflex »
Sédation N20
Désavantages
Mélange de faible puissance
Besoin de réassurance important
Masque nasal nuit à l’injection du maxillaire
Patient doit pouvoir respirer par le nez
Pollution et expose le personnel
Sédation N20
Indications
Patient anxieux et/ou craintif
Certaines atteintes neurologiques ou physiques
«gag reflex » interfère avec la procédure
Anesthésie locale profonde impossible
Enfant coopératif pour longue procédure
Sédation N20
Contre-indications
Certaines maladies pulmonaires chroniques
Perturbations émotives sévères ou dépendance médicamenteuse
Début de grossesse
Traitement à la bléomycine
**otites aigue, greffe tympan récente, ...***
Maladies métaboliques (vitamine B12 cofacteur)
pneumothorax
Anémie falciforme
Sédation N20
Précautions
Vérification des appareils et des calibrations
Tous les standards de l’industrie doivent être respectés en ce qui concerne l’utilisation des bombonnes de N2O (p. exemple: système de « pin-indexing » afin de ne pas mal brancher les bombonnes
Si >70% N2O possible, analyseur d’O2 requis
Système « Fail-safe » requis: en aucun temps la concentration d’oxygène devrait baisser sous 30%!
Système antipollution requis, vérifié, entretenu.
Chariot d’urgence vérifié et entretenu
Système d’administration de 90% en O2 à haut débit pour plus de 60 minutes requis
Top Related