8/19/2019 Lapsus Interna 1
1/37
Dokter Pembimbing :
dr.Diana Novitasari,Sp.PD
Disusun Oleh :
Acyuta Ganakin,S.Ked
(4064!"#$
DIABETES MELITUS TIPE II
Laporan Kasus
8/19/2019 Lapsus Interna 1
2/37
Pemeriksaan Subjektif
IDENTITAS
• Nama : Ny. S
• Umur : 70 Tahun
•
Jenis Kelamin : Perempuan• Pekerjaan : bu rumah tan!!a
• "!ama : slam
• "lamat : Jln. Soekarno #atta no $%
Semaran!• Nomor &' : $77(((
• )an!sal : )an!sal "rimbi% Kamar *$+Kelas
8/19/2019 Lapsus Interna 1
3/37
Autoanamnesis
,ilakukan pa-a tan!!al *
No/ember $0*Keluhan Utama
)a-an lemas -an kepala pusin!
Pemeriksaan Subjektif
8/19/2019 Lapsus Interna 1
4/37
Riwayat Penyakit Sekarang
Telah -iperiksa seoran! pria usia 70 tahun% -atan! ke PoliklinikPenyakit ,alam 1SU, Semaran! pa-a tan!!al 7 No/ember$0* pukul *0.002) -en!an keluhan utama ba-an terasalemas.
Pasien ju!a men!eluh seluruh ba-an terasa sakit -isertaikepala pusin!. Keluhan tersebut membuat pasien ti-ak -apatberakti/itas seperti biasa sehin!!a pasien lebih banyak
melakukan tirah barin!.
8/19/2019 Lapsus Interna 1
5/37
Pasien ju!a men!eluh a-anya mual.Nafsu makan pasien menurunsemenjak sakit. 1i3ayat )"K -an )")
normal.Pasien mempunyai ri3ayat tekanan-arah tin!!i maupun ken4in! manisserta pernah ra3at inap -i rumah sakitkarena penyakit ken4in! manis. bu
pasien mempunyai ri3ayat ken4in!manis.
Semenjak sakit% nafsu makan pasien
menurun -an pasien menja-i susahti-ur. Pasien menyan!kal a-anyari3ayat merokok% minum alkohol -anri3ayat konsumsi obat tra-isional.
8/19/2019 Lapsus Interna 1
6/37
1i3ayat 'aa! -isan!kal
1i3ayat "ler!i 5bat+'akanan -isan!kal
1i3ayat ,iabetus 'ellitus -iakui 6th
1i3ayat #ipertensi -iakui
1i3ayat Penyakt Jantun!% #ati% Paru%8injal ,isan!kal
1i3ayat Keluhan 9an! Sama ,iakui
RIA!AT PEN!AKIT
DA"U#U
8/19/2019 Lapsus Interna 1
7/37
Riwayat PenyakitKeluarga $
• 1i3ayat keluhan seperti ini-isan!kal
• 1i3ayat "ler!i -isan!kal
• 1i3ayat keluar!amen-erita kanker -isan!kal
• 1i3ayat #ipertensi-isan!kal
• 1i3ayat ,' pa-a bu
kan-un!
Riwayat SosialEkonomi
• )iaya pen!obatan-itan!!un! oleh )PJSNonP)
• Kesan ekonomi 4ukup
8/19/2019 Lapsus Interna 1
8/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
– Kea-aan umum : Tampak Sakit Se-an!
– Kesa-aran : &ompos 'entis 68&S*
– ;ital si!n• Tensi : * o&
8/19/2019 Lapsus Interna 1
9/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
– Tin!!i )a-an : * 4m
– )erat )a-an : >0 k!
– 'T : Normal
– 8,S : < m!+-l67+**+$0* $0.00
8/19/2019 Lapsus Interna 1
10/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
– Ke*ala$ )entuk normo4hepali% ti-ak terababenjolan% rambut hitam ter-istribusi merata%ti-ak mu-ah -i4abut% ti-ak mu-ah patah.Kulit kepala ti-ak a-a kelainan
– %ata $ Palpebra superior et inferior -e(trati-ak tampak e-ema+4ekun!. Palpebrasuperior et inferior sinistra ti-ak e-ema+ Kornea jernih% 4onjun!ti/a anemis 6+%sklera ikterik 6+% injeksi konjun!ti/a 6+.Pupil bulat% isokor% -iameter mm. 1e?eks4ahaya lan!sun! -an ti-ak lan!sun! 6@+@.
8/19/2019 Lapsus Interna 1
11/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
– Telinga $ )entuk normal% serumen 6+% sekret6+ % nyeri tekan tra!us 6+% nyeri tarik aurikula6+% K8) preretro aurikuler -e(tra et sinistrati-ak teraba membesar% lian! telin!a -e(tra et
sinistra lapan!. – "i,ung $ )entuk normal% -e/iasi septum 6%
sekret 6% mukosa hi-un! ti-ak pu4at -an ti-akhiperemis% epistaksis 6.
– %ulut $ Sul4us nasolabialis simetris% bibirsianosis 6% farin! hiperemis 6% -e/iasi li-ah 6%u/ula -iten!ah% tonsil T*+T* ti-ak hiperemis
8/19/2019 Lapsus Interna 1
12/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
– #eher $ J;P @$ 4m #$5. Trakea -i
ten!ah% kelenjar tiroi- ti-ak terabamembesar% K8) subman-ibula
-an
ser/ikal
-e(tra et sinistra ti-ak terabamembesar.
– Thora- $• Paru
– Da,a 'agian 'elakang
– Da,a 'agian De*an
• (antung
8/19/2019 Lapsus Interna 1
13/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
– Da,a 'agian 'elakang
• nspeksi : )entuk -an ukuran -a-a ba!ian belakan!normal% simetris saat statis -an -inamis. )entukskapula simetris% ti-ak -itemukan bekas luka atau
benjolan. 1etraksi sela i!a 6% sela i!a melebar 6• Palpasi : Perban-in!an !erakan nafas -an stem
fremitus kanan kiri sama kuat
• Perkusi : Pa-a -a-a ba!ian belakan! ter-en!ar bunyi
sonor pa-a ke-ua lapan! paru atas kanan kiri• "uskultasi:Ter-en!ar bunyi /esikuler 6@+@% ronki
6+% 3heeAin! 6+
8/19/2019 Lapsus Interna 1
14/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
– Da,a 'agian 'elakang
• nspeksi : )entuk -an ukuran -a-a ba!ian belakan!normal% simetris saat statis -an -inamis. )entukskapula simetris% ti-ak -itemukan bekas luka atau
benjolan. 1etraksi sela i!a 6% sela i!a melebar 6• Palpasi : Perban-in!an !erakan nafas -an stem
fremitus kanan kiri sama kuat
• Perkusi : Pa-a -a-a ba!ian belakan! ter-en!ar bunyi
sonor pa-a ke-ua lapan! paru atas kanan kiri• "uskultasi:Ter-en!ar bunyi /esikuler 6@+@% ronki
6+% 3heeAin! 6+
8/19/2019 Lapsus Interna 1
15/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
– (antung
• nspeksi : Pulsasi i4tus 4or-is ti-ak tampak
• Palpasi : Pulsasi i4tus 4or-is teraba * jari me-ial-i &S ; '&L sinistra kuat an!kat
• Perkusi : 1e-up – )atas jantun! kanan sepanjan! !aris -ari &S ; PSL
-e(tra
– )atas jantun! atas &S PSL sinistra
– )atas jantun! kiri &S PSL sinistra% &S ; '&L sinistra• "uskultasi : )J -an normal% !allop 6% murmur
6
8/19/2019 Lapsus Interna 1
16/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
Ab,omen
• nspeksi : Perut ?at% 3arna kulit tampaksa3o matan!% ti-ak ter-apat kelainan pa-a
kulit.• "uskultasi : )isin! usus 6@ = (+menit% ti-ak
ter-en!ar bruit maupun fri4tion rub.
• Perkusi : ,i-apatkan bunyi timpani pa-a
keempat kua-ran% nyeri ketok !injal 6.• Palpasi : Perut supel% nyeri tekan 6% tur!or
kulit baik. #epar% lien% !injal ti-ak teraba.
8/19/2019 Lapsus Interna 1
17/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
– Da,a 'agian De*an
• nspeksi : )entuk -an ukuran -a-a ba!ian -epannormal% simetris saat statis -an -inamis. Ti-ak-itemukan bekas luka ataupun benjolan. 1etraksi
suprasternal 6% -e/iasi trakea 6.• Palpasi : Perban-in!an !erakan nafas -an stem
fremitus kanan kiri sama kuat.
• Perkusi : Pa-a -a-a ba!ian -epan ter-en!ar bunyi
sonor pa-a ke-ua lapan! paru atas kanan kiri.• "uskultasi : Ter-en!ar bunyi bronko/esikuler 6@+@%
ronki 6+% 3heeAin! 6+
8/19/2019 Lapsus Interna 1
18/37
PE%ERIKSAAN &'(EKTI)
• Anus ,an genitalia $ Ti-ak -ilakukan
• Ekstremitas : "kral teraba han!at%ti-ak ter-apat e-ema -an sianosis pa-a
ke-ua ekstremitas% &1T C $ -etik.• Kulit $ Ti-ak terlihat lesi+luka pa-a kulit%
tur!or kulit baik
•K.' $ Ti-ak teraba membesar pa-aaksila% suprakla/ikula% infrakla/ikula
• Pemeriksaan Saraf $ Ti-ak -ilakukan
8/19/2019 Lapsus Interna 1
19/37
8/19/2019 Lapsus Interna 1
20/37
/ )oto 0ertebra Ser1ikal AP2#ateral 344No1ember 56478
• "li!ment tampak melurus% kur/atura lor-otik ser/ikal berkuran!.
• Tak tampak kompresi.
• Tampak listhesis &
• Tampak osteoDt.
•
Prosesus spinosus% trans/ersus% -an pe-ikel baik.• Pars interarti4ularis baik
• Tampak penyempitan -iskus inter/etebralis &
• "ir3ay spa4e baik
• Soft tissue retrofarin! -an retrotrakea tak melebar
• Tak tampak kalsiDkasi soft tissue
KESAN$2 SP&ND!#IST"ESIS 9 :27 DAN 9 72; .RADE I 3by %eyer,ing8
2 SP&ND!#&SIS #U%'A#IS
2 PEN!E%PITAN DISKUS INTER0ETE'RA#IS 9 :27 DAN 9 72;< SUSP+"NP
8/19/2019 Lapsus Interna 1
21/37
Keluhan Utama)a-an lemas -an Pusin!
RESU%E $ PemeriksaanSubjektif
8/19/2019 Lapsus Interna 1
22/37
1ESU'E
Telah -iperiksa seoran! pria usia 70 tahun% -atan! ke PoliklinikPenyakit ,alam 1SU, Semaran! pa-a tan!!al 7 No/ember $0*pukul *0.002) -en!an keluhan utama ba-an terasa lemas. Pasien ju!a men!eluh seluruh ba-an terasa sakit -isertai kepala pusin!.Keluhan tersebut membuat pasien ti-ak -apat berakti/itas seperti
biasa sehin!!a pasien lebih banyak melakukan tirah barin!.Pasien ju!a men!eluh a-anya mual. Nafsu makan pasien
menurun semenjak sakit. 1i3ayat )"K -an )") normal.
Pasien mempunyai ri3ayat tekanan -arah tin!!i maupun ken4in!manis serta pernah ra3at inap -i rumah sakit karena penyakitken4in! manis. bu pasien mempunyai ri3ayat ken4in! manis.
Semenjak sakit% nafsu makan pasien menurun -an pasienmenja-i susah ti-ur. Pasien menyan!kal a-anya ri3ayat merokok%minum alkohol -an ri3ayat konsumsi obat tra-isional.
8/19/2019 Lapsus Interna 1
23/37
1ESU'E
Pa-a pemeriksaan penunjan! -itemukan :
Laboratorium -arah :
#ematolo!i #b% #t menurun FF Kesan $ Anemia
Kimia klinik Ureum% 4reatinin menin!kat FF Kesan $*roses kronik *a,a ginjal
8,S menin!kat FF Kesan $ gula ,arah meningkat =D%
Natrium menurun FF Kesan $ hi*onatremia
Goto Polos &er/i4al
- SP5N,9L5LST#ESS &
8/19/2019 Lapsus Interna 1
24/37
• DIA.N&SIS KER(A –,iabetes 'elitus Tipe
–,ispepsia
8/19/2019 Lapsus Interna 1
25/37
Penatalaksanaan
Initial *lan ,iagnostik $
• Pemeriksaan -arah rutin 6#b% #t% jumlah eritrosit%leukosit% trombosit
• Pemeriksaan kimia -arah len!kap 68,S% ureum%
4reatinin% S85T% S8PT% asam urat% kolestrol total%tri!liseri-a% protein total% albumin% !lobulin% natrium%kalium% 4al4ium
• Pemeriksaan EK8
•
Pemeriksaan urinalisa 63arna% kejernihan% p#% )erat jenis% protein% re-uksi%
• urobilino!en% bilirubin% ben-a keton% nitrit% leukosit%eritrosit
8/19/2019 Lapsus Interna 1
26/37
Penatalaksanaan
Initial *lan treatment $
• nfus 1in!er Laktat $0 tpm
• njeksi Sharo( ( 70m! *>tpm
• njeksi 1aniti-i ( *
• P5 Ulsafat ( & *
•
njeksi No/orapi- $0$0$0• njeksi Lantus 00$0
• njeksi 'e4obalamin $ ( *
8/19/2019 Lapsus Interna 1
27/37
Penatalaksanaan
Initial *lan monitoring $
• Kea-aan umum
• Tan-a H tan-a /ital
• Pemeriksaan -arah rutin 6#b% #t% jumlaheritrosit% leukosit% trombosit
• Pemeriksaan kimia -arah len!kap 68,S%ureum% 4reatinin% S85T% S8PT% asam urat%kolestrol total% tri!liseri-a% protein total%albumin% !lobulin% natrium% kalium% 4al4ium
8/19/2019 Lapsus Interna 1
28/37
)#& UP
8/19/2019 Lapsus Interna 1
29/37
G5LL52 UP
8/19/2019 Lapsus Interna 1
30/37
G5LL52 UP
8/19/2019 Lapsus Interna 1
31/37
8/19/2019 Lapsus Interna 1
32/37
8/19/2019 Lapsus Interna 1
33/37
8/19/2019 Lapsus Interna 1
34/37
8/19/2019 Lapsus Interna 1
35/37
8/19/2019 Lapsus Interna 1
36/37
P158N5SS
8/19/2019 Lapsus Interna 1
37/37
ERI%A KASI