LAPORAN TUTORIAL
BENJOLAN DI PAYUDARA KIRI
Dokter Pembimbing :
dr. H. Lili. K D Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH RSUD CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2011
Skenario
Seorang perempuan, usia 33 tahun mempunyai 1 anak, datang dengan keluhan utama
benjolan di payudara kiri. Dari anamnesis didapatkan, benjolan di payudara kiri, sejak 3
bulan yang lalu, kadang terasa nyeri, keluhan lain tidak ada. Riwayat penyakit dahulu,
pernah merasakan benjolan yang sama 3 tahun yang lalu, di tempat yang sama,. Pasien
berobat ke dokter, diberi obat dan benjolan menghilang. Riwayat menarche usia 11 tahun.
Anak os berusia 7 tahun. Riwayat konsumsi obat pil KB. Riwayat keluarga, tidak ada
keluarga dengan penyakit yang sama atau penyakit kanker.
Pemeriksaan fisik :
Nadi = 80 x/menit; RR = 20 x/mnt; TD = 110/70 mmHg; S = afebris;
Status Generalis
Semua dalam batas normal
Status Lokalis
I: At regio mammae sinistra terlihat massa di kuadran mammae inferior media, kulit di
atasnya tidak ada kelainan
P: Ukuran diameter 3cm, kenyal, nyeri tekan (-), terfiksir di dasar, pada saat di tekan
puting tidak ada kelainan. Regio axilla, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Kata kunci :
Perempuan 33 tahun
Benjolan pada payudara kiri diameter 3cm
Kadang terasa nyeri
Konsistensi kenyal
Riwayat keluhan yang sama 3 tahun yang lalu, ditempat yang sama, diberi obat
dan benjolan menghilang
Riwayat konsumsi pil KB
Pertanyaan :
1. Anatomi dan fisiologi dari payudara?
2. Anamnesis tambahan?
3. DD benjolan pada payudara kiri?
4. Usulan pemeriksaan yang mungkin dilakukan untuk penegakkan diagnosa?
5. Jika ini tumor ganas, tindakan apa yang akan dilakukan untuk pasien ini?
6. Faktor-faktor penyebab terjadinya benjolan pada payudara?
7. Faktor-faktor risiko terjadinya benjolan pada payudara?
8. Hubungan konsumsi pil KB dengan timbulnya benjolan pada payudara?
9. Usulan pengobatan pada pasien ini?
DD
1. FAM
2. Kanker Mammae
1. Anatomi makroskopik dan mikroskopik mammae
Mammae merupakan modifikasi dari kelenjar keringat yang berkembang di
bagian anterior tubuh dan bagian lateral dari thorax. Secara umum perkembangan
mammae akan meluas ke bagian superior (costa II), bagian inferior (costa VI), bagian
medial (sternum) dan bagian lateral (garis mid axilla). Sedangkan kompleks puting-
areola terletak antara costa IV dan V.6
Mammae terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak. Masing-
masing kelenjar susu terdiri dari 15-20 lobus, dan mempunyai mempunyai ductus
lactiferus. Terdapat ligament yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda
sampai lapisan fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong
mammae, disebut sebagai Ligamentum Cooper’s.1
Areola adalah daerah hiperpigmentasi yang melingkari puting susu, disekeliling
aerola terdapat Montgomery tubercles yang berukuran kecil dan dapat melumasi
seluruh daerah puting-aerola selama laktasi. Epitel pada aerola adalah sel epitel
khusus yang dapat berkontraksi dibawah pengaturan oksitosin dan dapat
mengeluarkan air susu selama menyusui.3
Mammae diperdarahi oleh a.mamary interna (a.thoracic interna) dan a.thoracic
lateral. Kedua arteri tersebut berasal dari a.axillary yang masing-masing masuk ke
mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. Cabang dari
arteri-arteri tersebut saling beranastomose. Selain itu a.mammary interna
mempercabangkan a.intercostal posterior yang memperdarahi bagian dalam dari
mammae.6
Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena
menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang
mempunyai peran utama dalam drainase), v.torakalis interna dan v.intercostal
posterior. Pleksus vertebra Batson's dari v.paravertebra yang berjalan sepanjang
tulang belakang dan memanjang dari dasar tengkorak ke sacrum, dapat memberikan
a.axilla a.mammary interna
a.thoracic lateral
a.intercostal posterior
rute metastasis kanker payudara ke tulang belakang, tengkorak, tulang panggul, dan
sistem saraf pusat.1
Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang
berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada
daerah tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah
menilai stadium kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak dari
lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian
dalam m.pectoralis minor. Bagian III adalah pembuluh limfe yang terletak dari
medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor dan termasuk pembuluh limfe
subclavicular. Rotter’s node atau pembuluh limfe intrapectorial terletak antara
m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor. 3
Persyarafan pada mammae sangat penring diketahui terutama saat akan dilakukan
operasi, karena jika ada trauma pada salah satu persarafan disekitar mammae maka
I
II
III
akan berpengaruh terhadap fungsi otot yang ada pada mammae. Persarafan yang
terkait adalah:5
Nervus Otot yang dipersarafi Kelainan jika terjadi
trauma
Long thoracic
nervus
m.serratus anterior Skapula terangkat
n.thoracodorsal m.latissimus dorsi Tidak dapat mengangkat
badan dari posisi duduk
n. pectoralis medial
dan lateral
m.pectoralis mayor dan
minor
Kelemahan otot pectoralis
n.intercostobrachia
l
Melewati axilla menuju
lengan
Baal pada area persarafan
Mammae yang mature terdiri dari 3 tipe jaringan yaitu : epitel glandular, stroma
fibrosa dan struktur penyokong, serta lemak. Sel yang terinfiltrasi, termasuk limfosit
dan makrofag juga ditemukan dalam mammae. Pada wanita muda jaringan yang
paling dominan adalah epitel dan stroma, yang akan digantikan oleh jaringan lemak
setelah menopause.7
Kelenjar mammae mempercabangi kelenjar-kelenjar susu yang mempunyai pola
radial dari komplek puting-areola. Keadaan tersebut menggambarkan ductus
lactiferus yang akan berakhir di lobus terminal. Dari lobus terminal, duktus-duktus
tersebut akan membentuk duktus lactiferus dan akan masuk ke sinus lactiferus
kemudian keluar melalui 10-15 orifisium pada puting susu. Duktus tersebut terdiri
dari epitel kubus yang akan berubah pada permukan puting susu menjadi epitel
skuamosa. 7
Fisiologi
Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang hormonal
termasuk estrogen, progresteron, prolactin, hormon tiroid, kortisol dan growth
hormon. Estrogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting
untuk perkembangan dan fungsi mammae. Estrogen mengawali perkembangan
duktus sementara progresteron bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan
perkembangan lobus mammae. Prolactin adalah hormon utama yang dapat
merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa menyusui. Hormon tersebut
juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor hormon dan merangsang
perkembangan epitel mammae.1
Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada
lima fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah
penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12
tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subaerolar.
Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi
daerah aerola. Fase IV (12-14 tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas
aerola. Fase V ( 13-17 tahun) merupakan fase akhir dimana perkembangan dan
pembentukan payudara menjadi sempurna. 3
Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus ovarium dan placenta
terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan
substansi mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel,
penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi menonjol. Pada masa awal
kehamilan, duktus bercabang dan berkembang, selama trimester tiga, lemak
terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan ductus yang kosong.
Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak susu dan protein.1
Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron oleh
ovarium dan involusi ductus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan
jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.6
Duktus – duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada
acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-duktus
kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang
terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan mononuklear sel. 6
2. Anamnesis Tambahan
- .
3. Differential Diagnosis
FAM (Fibro Adenoma Mammae)
Definisi
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita
muda berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan.
Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma
tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa
adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat
sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen
meningkat.
Insidens
Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae; fibroadenoma terjadi
secara asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma sering terjadi pada usia awal
reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun. Dikatakan juga
bahwa fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada wanita kulit hitam
berbanding wanita kulit putih.. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia
menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Tumor multiple pada satu atau
kedua mammae ditemukan pada 10-15% pasien.
Etiopatogenesis
Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa
hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia
menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak
merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi
adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan
meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini.
Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari
mammae yang dikenal sebagai “kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”.
Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur
lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering
terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae.
Gambaran histologi dari lobul hiperplastik ini identik dengan fibroadenoma. Analisa dari
komponen seluler fibroadenoma dengan Polymerase Chain Reaction (PRC) menunjukkan
bahwa stromal dan sel epitel adalah poliklonal. Hal ini mendukung teori yang
menyatakan bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang terkait dengan
kelainan dari maturitas normal mammae.
Lesi ini merupakan hormone-dependent neoplasma distimulasi oleh laksasi
sewaktu hamil dan mengalami involusi sewaktu perimenopause. Terdapat kaitan
langsung antara penggunaan kontrasepsi oral sebelum usia 20 tahun dengan risiko
terjadinya fibroadenoma.
Morfologi
Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga
10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant
fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma ini sering “shelled out”.
Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah dipotong adalah padat dengan
warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer yellow-pink yang menunjukkan
area glandular. Gambaran histologi menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri
dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran
dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau
multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun
pada sebagian lesi, ruang duktal ini terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi
fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan proliferasi ekstensif dari stroma
dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti irregular dengan
struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma.
Gejala Klinik
Sebagian besar fibroadenoma terjadi pada wanita muda berusia antara 16 sampai
24 tahun. Namun dengan pemeriksaan patologi untuk mendiagnosa fibroadenoma,
disimpulkan bahwa usia median terjadinya fibroadenoma adalah menghampiri 30 tahun.
Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika
involusi terjadi. Pada waktu ini, fibroadenoma bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat
pada mammografi. Oleh karena itu, kebiasaannya fibroadenoma ini diidentifikasi
menggunakan mammografi pada screening program. Fibroadenoma juga sering terdeteksi
melalui pemeriksaan klinik dan pemeriksaan payudara sendiri.
Fibroadenoma biasanya licin, berbentuk bulat atau lobulated dengan diameter 2
sampai 3 cm. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan
simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat pada jaringan
sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Tumor ini biasanya mobil kecuali yang terletak
berdekatan nipple. Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari
mammae. Pada wanita muda, istilah ”breast mouse” digunakan untuk tumor ini.
Pertambahan usia membuatkan mobilitas dari tumor berkurang karena restraining effects
dari jaringan fibrotik. Pada wanita yang berusia, fibroadenoma memberi gambaran massa
kecil, keras dan masih bisa mobil. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang
dirasakan nyeri apabila ditekan.
Diagnosa
Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui
pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi
secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena
sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan
metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa
dikelirukan dengan neoplasia.
Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia
muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia,
fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama
atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi. Dengan pertambahan usia,
gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas.
Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini.
Ultrasonografi dengan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat.
Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa
solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan internal echoes yang lemah,
distribusinya secara uniform dan dengan intermediate acoustic attenuation. Diameter
massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 – 20 cm.
Diagnosis Banding
1. Tumor Phylloides Benigna : Neoplasma yang dicirikan dengan dua lapisan epitel
yang terletak di dalam celah yang dikelilingi dengan komponen hiperseluler
mesenkima. Sebagian besar dari kasus adalah benigna.
2. Tubular Adenoma : Lesi proliferasi benigna yang terdiri dari tubulus kecil yang
uniform serta dilapisi sel epitel dan lapisan tipis dari sel mioepitel.
Penatalaksanaan
Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut:
1. Ukuran
2. Terdapat rasa nyeri atau tidak
3. Usia pasien
4. Hasil biopsy
Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini
menyebabkan prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan.
Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak
terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya fibroadenoma ini
tidak diterapi, kebanyakannya akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm
dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12
bulan dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi
statik dan pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil.
Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi
konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus
dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan. Aturan
ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak terdeteksi dan beberapa
menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang berusia lebih dari 25 tahun.
Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku
rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari
truly metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara
menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang
tidak terdiagnosa.
Prognosis
Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada
wanita dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi umum.
KARSINOMA MAMMAE
Definisi
Etiologi
- Mutasi gen
Kanker mammae dapat berasal dari mutasi satu atau lebih gen penting dalam
tubuh. Gen-gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada (17 p 13),
BRCA-2 pada (13) dan pada pria biasanya dihubungkan dengan mutasi androgen-
receptor gen pada (kromosm Y). 2
- Terpapar radiasi
Terpapar radiasi adalah penyebab kanker mammae yang paling tidak bisa
dipungkuri terutama pada wanita muda. Hasil penelitian membuktikan wanita
muda yang menjalani terapi radiasi karena Limfoma Hodgkin memiliki resiko
terkena kanker mammae 75x lebih besar daripada wanita seusianya yang tidak
terpapar radiasi. 1
- Hormonal
Telah terukti bahwa hormon ikut berperan dalam pembentukan kanker mammae.
Hormon estrogen baik tunggal maupun kombinasi dengan progresteron pada
beberapa sedian kontrasepsi oral penggunaan jangka panjang meningkatkan resiko
terjadinya kanker mammae.2 Berhubungan dengan peningkatan estrogen tersebut,
faktor-faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarke dini,
nulipara, melahirkan anak pertama pada usia >30 tahun (ada perubahan pada
epitel terminal payudara) dan menopause terlambat juga akan meningkatkan
resiko kanker mammae. Sedangkan pengurangan siklus menstruasi dianggap
mengurangi resiko kanker mammae seperti banyak beraktifitas dan menyusui.
- Diet
Penyebab kanker mammae pada wanita muda biasanya juga dapat disebabkan
oleh konsumsi makanan tinggi lemak dan gula. Penelitian menyatakan bahwa diet
tinggi lemak atau obesitas berhubungan dengan peningkatan sekresi hormon
adrenal yaitu konversi androstenedione ke estron oleh jaringan lemak dan terus
berlangsung sampai menopause. Akhirnya tumor-promoting steroid hormons
yang larut dalam lemak akan terakumulasi dalam jaringan mammae. 1,2
- Alkohol
Penelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada
wanita yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan
kadar serum estradiol yang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.1
Faktor Resiko 5
- Menarke dini (<12 tahun)
- Menopause lama (>55 tahun)
- Nulipara / hamil pertama pada usia >30 tahun
- Ras kulit putih
- Usia tua (>40 tahun)
- Riwayat kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan saudara
perempuan
- Predisposisi genetik
- Riwayat menderita kanker mammae sebelumnya
- Pernah melakukan biopsy mammae
- DCIS (Ductal Carcinoma In Situ) atau LCIS (Lobular Carcinoma In Situ)
- Hyperplasia duktus atau lobulus yang atipical
- Pemeberian estrogen postmenopause
- Terpapar radiasi
Patologi 2, 7
Klasifikasi Kanker Mammae Primer
Non Invasive Ephitelial
CancerInvasive Ephitelial Cancer
Mixed Connective and
Epithelial Tumor
- Lobular Carcinoma In
Situ (LCIS)
- Ductal Carcinoma In
Situ (DCIS)
- Tipe papillar,
cribriform, solid
dan comedo.
- Invasive Lobular
Carcinoma (10%-15%)
- Invasive Ductal
Carcinoma
- NOS (50%-70%)
- Tubular carcinoma
(2%-3%)
- Mucinous/colloid
carcinoma (2%-3%)
- Medullary
carcinoma (5%)
- Invasive cribriform
carcinoma (1%-3%)
- Invasive papillary
carcinoma (1%-2%)
- Adenoid cystic
carcinoma (1%)
- Metaplastic
carcinoma (1%)
- Phyllodes tumor
benign and malignant
- Carcinosarcoma
- Angiocarcinoma
Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS
dan DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas,
kini dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae.
Dinamakan LCIS jika terjadi pada lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS
adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi menjadi empat kategori luas: papiler,
cribriform, solid (padat), dan comedo. DCIS dianggap sebagai ruang yang dikelilingi
oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis yang terdiri dari sel-sel
myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat kategori morfologi
adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut menyatu
satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif
dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih rendah. Berbeda dengan tipe solid
dan comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi lesi invasive dengan
stadium yang tinggi.7
Sel-sel di dalam duktus, memiliki kecenderungan untuk mengalami nekrosis
sentral, mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar membran basal.
Terjadi puing-puing nekrotik di tengah saluran koagulasi dan akhirnya mengalami
kalsifikasi, sehingga mengarah pada bentuk-bentuk kecil, pleomorfik, dan sering
linier terlihat pada mammogram berkualitas tinggi. Pada beberapa pasien seluruh
sistem duktus tampaknya terlibat dalam keganasan, dan mammogram menunjukkan
kalsifikasi khas mulai dari puting menuju ke posterior yaitu bagian dalam payudara
(disebut kalsifikasi segmental). Untuk alasan belum dipahami, DCIS berubah
menjadi kanker invasif, biasanya terjadi rekapitulasi morfologi sel-sel di dalam
saluran.7
Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah stroma,
atau dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton sehingga
menghilangkan fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae invasif dibagi
secara histologi menjadi kanker lobular dan duktal. Perbedaan kedua jenis kanker
dapat dilihat memalui mamogram, kanker lobular cenderung menyerang payudara
tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya massa sampai stadium lanjut. Kanker
duktal cenderung tumbuh sebagai massa yang lebih koheren, membentuk kelainan
diskrit pada mammogram dan muncul lebih awal seperti benjolan pada payudara. 7
Noninvasive breast cancer. A, Lobular carcinoma in situ (LCIS). The neoplastic cells are small with
compact, bland nuclei and are distending the acini but preserving the cross-sectional architecture of the
lobular unit. B, Ductal carcinoma in situ (DCIS), solid type. The cells are larger than in LCIS and are
filling the ductal rather than the lobular spaces. However, the cells are contained within the basement
membrane of the duct and do not invade the breast stroma. C, DCIS, comedo type. In comedo DCIS, the
malignant cells in the center undergo necrosis, coagulation, and calcification. D, DCIS, cribriform type. In
this type, bridges of tumor cells span the ductal space and leave round, punched-out spaces.
Non Invasive Karsinoma Mammae
Invasive Karsinoma Mammae
Cara Penyebaran
Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur lifatik, dan
secara hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe,
kulit, tulang, hati, paru-paru dan otak.2
Invasive breast cancer. A, Invasive ductal carcinoma, not otherwise specified (NOS). The malignant cells invade in haphazard groups and singly into the stroma. B, Invasive lobular carcinoma. The malignant cells invade the stroma in a characteristic single-file pattern and may form concentric circles of single-file cells around normal ducts (targetoid pattern). C, Mucinous or colloid carcinoma. The bland tumor cells float like islands in lakes of mucin. D, Invasive tubular carcinoma. The cancer invades as small tubules, lined by a single layer of well-differentiated cells. E, Medullary carcinoma. The tumor cells are large, very undifferentiated with pleomorphic nuclei. The distinctive features of this tumor are the infiltrate of lymphocytes and the syncytial-appearing sheets of tumor cells.
Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang terdeteksi
dengan screening mammography. Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar
limfe yang terkena menurut pemeriksaan histologi. Biasanya neoplasma yang
pertumbuhannya lebih cepat lebih sering bermatastasis ke lenjar limfe dibandingkan
dengan neoplasma yang pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran tumor
berhubungan erat dengan terjadinya metastasis ke kelenjar limfe.2
Ukuran Tumor (cm) Pasien dengan ≥ 4 kel.limfe (+) (%)
< 1 25
1-2 35
2-3 50
>3 55-65
Perjalanan Alamiah penyakit
Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi berbeda
pada setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat
ditegakannya diagnosis.2
1. Kanker Mammae Primer
Lebih dari 80% kanker mammae menunjukan proses fibrosis aktif yang
menyerang jaringan epitel dan stroma mammae. Akibat dari pertumbuhan kanker dan
invasi sel kanker ke jaringan mammae menyebabkan tertariknya ligamentum
Cooper’s sehingga dapat terjadi retraksi pada kulit mammae (dimpling). Peau
d’orange (edema yang terlokalisasi) juga dapat terjadi ketika drainase cairan limfe
dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke dalam dan memberikan
gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker maka akan semakin besar
kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi karena
terjadinya iskemik. 1
2. Metastasis Kelenjar Limfe Regional
Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang
interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar
limfe axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan
teraba benjolan yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel
kanker.1
3. Metastasis Jauh
Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah
mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan sel
kanker melaului vena axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena
pleksus Batson, akan bermetastasi ke organ lain dalam tubuh. Keberhasilan
implantasi fokus metastasi dapat terjadi setelah diametr kanker primer > 0,5 cm atau
kira-kira pada penggandaan ke 27. 1
Diagnosis
Temuan Fisik dan Differential Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi, termasuk
usia saat menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat menopause. Tanyakan
apakah pernah operasi payudara sebelumnya, khususnya biopsi payudara dan apa
saja temuan patologisnya. Tanyakan apakah pernah histerektomi. Tanya tentang
riwayat kehamilan dan menyusui. Riwayat penggunaan kontrasepsi oral dan HRT
pada menopause. Tanyakan riwayat kanker khususnya kanker mammae di keluarga.7
Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian payudara,
apakah ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau tidaknya massa di
payudara. Jika ada massa berapa lama massa itu hadir, apa yang telah terjadi sejak
penemuannya, dan apakah ada perubahan dengan siklus haid. Jika mengarah pada
kanker, lakukan penyelidikan tentang gejala konstitusional seperti nyeri tulang,
penurunan berat badan dan perubahan pernapasan.7
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan inspeksi
untuk melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Puting susu diperiksa,
apakah ada retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan berwarna apa dan
perhatikan apakah ada retrasi payudara, perubahan warna payudara menjadi
kemerahan, massa pada axilla dan ketidaknyamanan otot sekitar payudara.7,2
Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat mengobservasi
adanya dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh neoplasma menarik
ligamen Cooper. Manuver sederhana seperti peregangan lengan ke atas kepala atau
menegangkan otot pectoralis dapat menilai kesimetrisan payudarai dan dimpling. 7
Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis dikenal
sebagai peau d'orange. Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan mastitis
akut. Perubahan inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena obstruksi
saluran limfatik subkutis oleh emboli sel karsinoma. Kadang-kadang, tumor besar
dapat menghasilkan obstruksi saluran getah bening yang mengakibatkan edema kulit
diatasnya (nodul satelit). 7
Keterlibatan puting dan areola merupakan hal yang umum pada karsinoma
mammae. Letak tumor tepat di bawah areola dapat mengakibatkan retraksi puting.
Terjadinya retraksi puting susu bisa disebabkan oleh fibrosis pada kondisi trumor
jinak tertentu, terutama pada saluran ektasia subareolar. Tetapi jika retraksi telah
berlangsung selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan dan unilateral
merupakan indikasi adanya karsinoma. Tumor yang terletak di pusat dapat langsung
menyerang dan mengulserasi kulit areola atau puting. Sedangkan tumor perifer
mungkin hanya merusak kesimetrisan dari puting oleh karena adanya traksi pada
ligamen Cooper.7
Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan
pasien dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran kelenjar getah
bening axilla. Ruang supraklavikula dan infraklavikularis sama-sama diraba untuk
mengetahui adanya pembesaran kelenjar limfe. Massa dideskripsikan sesuai dengan
ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau terfiksir, nyeri atau tidak dan lokasi. 7
Evaluasi Setelah Ditemukan Massa
1. Biopsy
Fine-Needle Aspirasi
Aspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik massa
payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum 22-gauge. Kegunaan utama FNA
ialah dapat membedakan massa yang solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan
setiap kali massa ditemukan pada payudara. FNA akan ditunda jika mamografi atau
hasil evaluasi radiografi lain membingungkan. Dengan menggunakan FNA dalam
pemeriksaan rutin payudara, biopsi terbuka dapat dihindari kecuali jika dibutuhkan
pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma tidak akan terdeteksi jika biopsi bedah
dilakukan ketika (1) aspirasi jarum tidak menghasilkan cairan kista dan massa padat
yang dapat didiagnosis, (2) cairan kista yang dihasilkan kental dan bercampur darah,
dan (3) cairan dapat dihasilkan tetapi massa tidak terlihat.7 Sensitivitas FNA untuk
menentukan kanker mammae 90-99% dan spesifitasnya 98%.2
Biopsy Ultrasound
Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukannya biopsy
terbuka, tetapi penggunannya masih sangat jarang.2
Biopsy Terbuka (Eksisi)
Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera dikiri ke
laboratorium untik pemeriksan histologi.2
2. Mamografi
Mamografi digunakan sebagai screening untuk wanita dengan keluhan pada
mammae dan mengindikasikan adaanya kanker, juga biasanya digunakan untuk
mendeteksi kanker mammae asimptomatik. Mammografi dapat mengambarkan
keadaan payudara dalam 2 posisi, craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique
(MLO). Posisi MLO merupakan posisi terbaik untuk menggambarkan kondisi
jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillary tail of spence. Sedangkan CC
memberikan gambaran yang baik untuk kondisi jaringan mammae dari aspek medial.
Selain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk prosedur pemeriksaan lain
seperti FNA.1
Gambaran mamografi yang spesifik untuk kanker mammae adalah massa solid
dengan atau tanpa stellate (massa-massa kecil disekitarnya), penebalan jaringan
mammae yang asimetris, dan mikrokalsifikasi. Gambaran kalsifikasi disekitar lesi
atau massa mengindikasikan adanya kanker mammae pada massa yang tidak dapat
teraba dan mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya gambaran kanker mammae pada
wanita muda.1
3. MRI
MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena itu jika
dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker, maka saat
dilakukan pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya kanker pun sangat
rendah. Biasanya MRI digunakan untuk screening pada wanita muda yang
mempunyai riwayat genetik kanker mammae dan evaluasi dengan mamografi
terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan mammae, pada wanita yang baru
saja didiagnosis kanker mammae dan pada wanita yang punya riwayat kanker
mammae kontralateral.1
4. Duktografi
Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting termasuk jika
mengandung darah. Sebelumnya kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus
kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. Kanker
akan terlihat sebagai massa irregular atau multipel filling defect intraluminal. 1
5. Ultrasonografi
USG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering digunakan
selain mamografi. USG sangat penting dalam memcahkan masalah temuan equivocal
pada mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid secara
spesifik. Pada USG kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan
gambaran echoic. Massa benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk
lingkaran atau oval, echoic dan batas jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai
massa dengan dinding yang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi
massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1
6. Tumor Marker
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor
marker. Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik adalah CEA dan
CA 15-3, digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit dan respon terhadap
therapi. Normalnya bernila < 35 µ/ml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi
50 µ/ml.2
Sistem Stadium dan Prognosis
Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan.
Sistem yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan
American Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi
dari tumor primer (T), status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya
metastasis jauh (M). Pengelompokan terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel
node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel,
serta jumlah dan lokasi node metastasis regional disertai angka harapan hidup 5
tahun.7
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.
T0 : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ.
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ.
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
Tis (Paget): Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.
Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran
tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
T2 :Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm
sampai 5 cm.
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit.
Catatan : Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus anterior
tapi tidak termasuk otot pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).
T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal diatas.
T4d : Mastitis karsinomatosa.
N = Kelenjar getah bening regional.
Klinis :
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau
adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa
adanya metastasis ke kgb aksila.
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara
klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.
N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada mamaria interna
ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila atau metastasis pada
kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb
aksila / mamaria interna.
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.
Catatan :
* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging
(diluar limfoscintigrafi).
Patologi (pN) a
pNx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak
diangkat)
pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi , pemeriksaan tambahan
untuk "isolated tumor cells" ( ITC ).
Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak
lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan
imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan
H&E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi
atau reaksi stromal.
pN0(i-) : Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis , IHC negatif.
pN0(i+) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif,
tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm.
pN0(mol-): Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis,
pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b.
pN0(mol +): Tidak terdapat metastasis kgb secara histologi pemeriksaan
molekular positif (RT-PCR).
Catatan :
a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel
node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb
aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn).
b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.
pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna
(klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan
sentinel node diseksi.
pN1mic : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm).
pN1a : Metastasis pada kgb aksila 1 - 3 buah.
pN1b : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara
mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node.
pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif
(jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb
mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk
menunjukkan peningkatan besar tumor).
pN2 : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat
pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb
aksila.
pN2a : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang deposit tumor lebih
dari 2,0 mm).
pN2b : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa
metastasis kgb aksila.
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila ; atau
infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis)
pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif ; atau pada
metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan
metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif ; atau
pada kgb supraklavikula.
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu
deposit tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada kgb
infraklavikula.
pN3b : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan
metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis
pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis
mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi
dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif
pN3c : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.
Catatan :* tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi
dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.
M : metastasis jauh.
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
M0: Tidak terdapat metastasis jauh.
M1: Terdapat metastasis jauh.
Grup stadium :
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium 1 : T1* N0 M0
Stadium IIA : T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA : T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB : T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIc : TiapT N3 M0
tadium IV : TiapT Tiap N M1
Catatan : * T1: termasuk T1 mic
Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 :
1. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan ukuran
dan histologi aktifitas keganasan.
2. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau
pemeriksaan molekular.
3. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang
positif dengan pewarnaan H & E atau imunohistokimia.
4. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3.
5. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya
metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis
yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi
tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai
N1. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi
secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik
dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila,
namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3.
6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3.
2.5 Screening dan Deteksi Dini 2
Mastektomi Profilaksis
Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker mammae
yang sangat tinggi, tetapi walaupun sesudah dilakukan mastektomi total sebagai
pencegahan tetapi tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi kanker mammae karena
jaringan mammae masih bisa tersisa dalam tubuh.2
1. Mastektomi sederhana dan oprerasi rekontruksi
a. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae bilateral
atau premenopausal dikeluarga.
b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit fibrokistik
pada payudara
c. Pasien dengan LCIS
2. Umur untuk Mastektomi profilaksis
Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi
profilaksis karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi disarankan
setelah usia mencapai 30 tahun.
Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi dini lesi
yang masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan deteksi dini
kanker mammae dengan cara:2
1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di atas 20
tahun dan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya melakukan
pemeriksaan sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi.
2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40 tahun
3. Mammografi
a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi angka
kematian akibat kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun
b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39 tahun,
mamogram tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun dan setiap
tahun untuk wanita berusia > 50 tahun
2.6 Terapi
Sebelum dilakukannya therapi, harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan
terlebih dahulu :
Karsinoma In Situ (stadium 0)
LCIS adalah salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma invasive, karena itu
dibutuhkan observasi, kemoterapi preventif dengan tamoxifen dan mastektomi total
bilateral. Keberhasilan terapi adalah mencegah atau mendeteksi dini adanya stadium
awal invasive kanker karena kemungkinan terkena kanker invasive sangat besar pada
kedua mammae.1
DCIS pada wanita > satu kuadran atau > 4 cm harus dilakukan mastektomi.
Sedangkan pada grade rendah cukup dilakukan lumpectomy dan therapi radiasi.
DCIS tipe solid, cribriform, atau papillar dengan diameter < 0,5 cm dapat ditangani
dengan lumpectomy saja, therapy adjuvant dengan tamoxifen sangat disarankan.
Therapi radiasi dapat menurunkan resiko kambuh dan resiko menjadi kanker
invasive. Walaupun DCIS bukan kanker invasive tetapi gold standard untuk therapy
DCIS adalah mastectomy.1
Terapi pembedahan:
1. Sentinel Lymphe Node Dissection
Metode ini akurat untuk wanita dengan dengan ukuran tumor T3N0 karena hapir
75% didapatkan metastasis ke kelenjar getah bening axilla pada pemeriksaan
histologik. ASCO merekomendasikan Sentinel Lymphe Node Dissection
dilakukan pada pasien stadium awal kanker mammae. 2
2. Breast Conservation Therapy (BCT)
BCT termasuk pada reseksi dari kanker primer regional dengan batas normal
jaringan payudara, terapi radiasi adjuvant, dan penilaian status kelenjar getah
bening regional. Biasanya BCT dilakukan pada kanker mammae stadium I dan II.5
- Radical mastectomy : reseksi dari semua jaringan payudara, node axilla dan
m.pectoralis mayor & minor.
- Simple mastectomy : reseksi semua jaringan payudara
- Lumpectomy dan axillary node dissection : reseksi massa tanpa jaringan
normal dan dilakukan axillary node disection, kosmetika lebih baik
3. Rekonstruksi Payudara dan Dinding Dada
Tujuannya adalah bedah rekonstruktif pasca mastektomy untuk penutupan luka
dan rekonstruksi payudara.
Terapi Kanker Mammae menurut Protokol 2003 :
A. Modalitas terapi
Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy)
Operasi :Jenis operasi untuk terapi
BCS (Breast Conserving Surgery) Simpel mastektomi Radikal mastektomi modifikasi Radikal mastektomi
Radiasi : primer adjuvan paliatif
Kemoterapi : Harus kombinasi Kombinasi yang dipakai
CMF CAF, CEF Taxane + Doxorubicin Capecetabin
Hormonal : Ablative : bilateral ovarektomi Additive : Tamoxifen Optional :
Aromatase inhibitor GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.
B.Terapi
1 Kanker payudara stadium 0
Dilakukan : - BCS - Mastektomi simple
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.
Indikasi BCS
o T 3 cm.o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.
Syarat BCS
o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.o Tumor tidak terletak sentral.
o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS.
o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas).
o Tumor tidak multipel.o Belum pernah terapi radiasi di dada.o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
2 Kanker payudara stadium dini / operabel :
Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas) - Mastektomi radikal - Mastektomi radikal modifikasi
Terapi adjuvant :o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari :
- Node (+)/(-)- ER / PR- Usia pre menopause atau post menopause
o Dapat berupa : - radiasi- kemoterapi- hormonal terapi
Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)
Menopausal Status
Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)
Kh + Tam / OvKh
Post menopause ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)
Tam + KhemoKh
Old Age ER (+) / PR (+)ER (-) / PR (-)
Tam + KhemoKh
Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High RiskPremenopausal ER (+) / PR (+)
ER (-) and PR (-)Kh + Tam / OvKh
Post menopausal ER (+) / PR (+)ER (-) and/ PR (-)
KH + TamKh
Old Age ER (+) / PR (+)ER (-) and PR (-)
Tam + KhemoKh
High risk group : Umur < 40 tahun High grade ER/PR negatif Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion) High thymidin index
Terapi adjuvant :
Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS). Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor. Tumor sentral/medial. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.
Acuan pemberian radiasi sbb :
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali :
- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.
- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik
atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy
* Khemoterapi
Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, ACKhemoterapi adjuvant: 6 siklusKhemoterapi paliatif : 12 siklusKhemoterapi neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi primer ditambah
- 3 siklus pasca terapi primer
Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval : 3 minggu Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1Interval : 3 minggu
Kombinasi CMFDosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8Interval : 4 minggu
Kombinasi ACDosis A : Adriamicin
C : Cyclophospamide Optional :
Kombinasi Taxan + Doxorubicin Capecitabine Gemcitabine
Hormonal terapi : Macam terapi hormonal
1. Additive : pemberian tamoxifen2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)
Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ;ER + PR – ;ER - PR +
2. Status hormonal Additive : Apabila
ER - PR + ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER - PR + Ablasi : Apabila
tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing
3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
Ad.3.1 Operable Locally advanced Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
hormonal terapi
Ad.3.2 Inoperable Locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal
terapi.
4 Kanker payudara lanjut metastase jauh
Prinsip : B Sifat terapi palliatif Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal
terapi) Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP :
A. Rehabilitasi :
Pra operatif- latihan pernafasan- latihan batuk efektif
Pasca operatif hari 1-2 - latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi.- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh.- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik.- latihan relaksasi otot leher dan toraks.- aktif mobilisasi.hari 3-5- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap).- latihan relaksasi.- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani.hari 6 dan seterusnya- bebas gerakan.- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema.
B. Follow up :
tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan
Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol Thorax foto : tiap 6 bulan Lab, marker : tiap 2-3 bulan Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi
4. Usulan pemeriksaan yang mungkin dilakukan untuk penegakkan diagnosa?
Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging :
1. Diharuskan (recommended) USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm. Foto Toraks. USG Abdomen (hepar).
2. Optional (atas indikasi) Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat
mencurigai pada lesi > 5 cm). CT scan
Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas
Catatan : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC
Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :
Core Biopsy. Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm. Biopsi Insisional untuk tumor :
o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitifo inoperable
Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D,
p53. (situasional)
Laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis
Jika skenario adalah kanker ganas maka tindakan yang akan dilakukan :
Mastektomi Radikal yaitu mengkat seluruh jaringan payudara sampai ke
fasciam.pectoralis mayor dan mengangkat kel.getah bening axilla.
KESIMPULAN
Dari hasil diskusi kelompok, working diagnosis sementara adalah Fibro Adenoma
Mammae dengan dasar diagnosis wanita umur 33 tahun dan menggunakan kontrasepsi
hormonal, selain itu dari gejala klinis belum ada tanda-tanda kegananasan mammae
seperti peau d’orange, nodul satelit, dimpling, keluar sekret dari puting, nyeri dan belum
tanda-tanda metastasis ke kelenjar getah bening dan menyebar ke organ lain. Tindakan
yang akan dilakukan adalah melakukan FNAB pada benjolan di mammae untuk
dilakukan pemeriksaan histopatologi, jika diketahui tidak ganas maka dilakukan
lumpectomy pada benjolan tapi jika diketahui ganas maka dilakukan mastektomi radikal
untuk menghindari metastase dan rekuren.
DAFTAR PUSTAKA
1 Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery Eight
Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005
2. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of Clinical
Oncology Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2000
3. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science
and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001
4. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and Practice of
Oncology. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2001
5. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw
Hill. United State of America. 2003
6. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006
7. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United
State of America. 2008
8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI, 2003