SKENARIO
Seorang perempuan 50 tahun datang ke dokter gigi dan menceritakan
bahwa sejak 1 tahun yang lalu mengeluhkan rasa sakit pada daerah
rahangterutama saat membuka mulut lebar dan ada bunyi krek-krek. Dari
anamnesa, penderita juga sering mengeluh kakinya sering linu, selain itu haid
mulai tidak teratur sejak 1 tahun lalu. Pemeriksaan klinis terdapat rasa sakit pada
daerah depan telinga kanan dan kiri bila ditekan, ada krepitasi saat rahang
digerakkan, sebagian besar giginya sudah hilang dengan alveolar ridge sudah flat.
Dari radiograf proyeksi lateral didapatkan osteophyte (bony spur) formation pada
aspek anterior dari articular surface of the condylar head.
1 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
STEP 1KLARIFIKASI ISTILAH
1. Osteophyte
- adanya penonjolan tulang akibat keradangan
- terbentuk bentukan seperti duri (tulang kasar) akibat pergesekan tulang
dalam waktu yang lama. Akibat gesekan tersebut menyebabkan
inflamasi sehingga timbul penonjolan tulang.
2. Alveolar ridge
- Penonjolan pada tulang alveolar (di sekeliling gigi) sebagai tempat
menancapnya gigi.
3. Articular surface
- Permukaan condylar head yang menghadap ke diskus artikularis
4. Condylar head
Articular surface Condylar head
2 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
5. Alveolar ridge flat
- Penonjolan tulang alveolaryang sudah rata karena ada resorbsi
berlebihan pada puncak tulang alveolar ridge yang dikarenakan
hilangnya lapisan kortikal dari tulang.
6. Krepitasi
- Bunyi dua tulang yang bergesekan
- Disebabkan adanya penurunan cairan sinovial dan penipisan ligamen
sendi yang menyebabkan turunnya daya tahan tegangan kolagen
sehingga keleluasaan artikulasi sendi menurun.
3 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
STEP 2PERMASALAHAN
1. a) Kelainan apa yang terjadi pada sendi?
b) Apa hubungan usia dan jenis kelamin terhadap remodelling proses?
2. Apa hubungan dari haid yang tidak teratur dengan keluhan penderita (kaki
linu, sakit saat membuka dan menutup rahang)?
3. Bagaimanan hubungan antara alveolar ridge flat dengan kondisi penderita?
4. Apa penyebab rasa sakit pada rahang saat membuka dan menutup mulut?
5. Apa penyebab terdapatnya osteofit pada radiograf dari articular surface of
the condylar head?
6. Apa saja penyakit yang berhubungan dengan TMJ?
4 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
STEP 3ANALISIS MASALAH
1. a) Kelainan pada sendi yang terjadi adalah kelainan pada proses
remodelling
- Osteoprotegerin (OPG) adalah polipeptida yang mempunyai ikatan
cystein. OPG menghambat diferensiasi osteoblast shingga
menyebabkan maturasi osteoblast terhambat. Sedangkan Receptor for
Activation of Nuclear factor Kappa (RANK) adalah polipeptida yang
mestimulasi diferensiasi atau maturasi osteoklas.
Remodelling proses: OPG > RANK
Jika terganggu (penurunan esterogen dan penurunan paratiroid) : OPG
< RANK
- Remodelling merupakan proses aposisi (oleh osteoblast) dan resorbsi
(oleh osteoklast).
Tulang terdiri dari 96 % bahan anorganik Hidroksiapatit (Ca10
(PO4)6(OH)2) sehungga strukturnya keras. Namun, tulang tidak tahan
terhadap asam. Ada suatu zat di osteoklast yang melepaskan H+
sehingga mendeposisi hidroksiapatit menjadi asam karbonat (HCO3)
dan air (H2O) sehingga menyebabkan tulang mengalami reserbsi.
Proses resorbsi pada saat remodelling merupakan proses
molekuler bukan karena adanya deposisi asam pada
hidroksiapatit.
- Kelainan remodelling tulang yang terjadi yaitu:
Kelainan penipisan tulang rawan sendi menyebabkan
pembentukan tulang rawan baru pada bagian tepi sendi
Tulang aus karena lapisan luar terkikis oleh osteoklast
b) Hubungan usia dan jenis kelamin terhadap remodelling proses
Wanita pada usia tertentu (menopause dan post menopause) mengalami
penurunan hormon esterogen. Penurunan esterogen menyebabkan
5 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
peningkatan maturasi osteoklast (produksi osteoklast > osteoblast)
sehingga mengganggu proses remodelling.
2. Hubungan dari haid yang tidak teratur dengan keluhan penderita
- Kaki linu dapat disebabkan karena:
terjadi karena adanya osteofit
gangguan remodelling proses
penurunan serat kolagen sehingga daya tegangan berkurang
3. Hubungan antara alveolar ridge flat dengan kondisi penderita
- Alveolar ridge flat karena adanya proses resorbsi tulang yang
berlebihan.
- Karena faktor usia yang tinggi maka gigi banyak yang hilang sehingga
alveolar ridge flat.
- Adanya tekanan gigi antagonis dengan gigi yang hilang saat proses
mastikasi sehingga alveolar ridge flat
- Teresorbsi secara fisiologis
4. Penyebab rasa sakit pada rahang saat membuka dan menutup mulut
Rasa sakit menandakan adanya kerusakan pada jaringan hidup.
5. Penyebab terdapatnya osteofit pada radiograf dari articular surface
of the condylar head.
Terjadi remodelling tulang pada bagian yang tidak tepat. Seharusnya
remodelling terjadi pada bagian yang mengalami resorbsi, tetapi terjadi
pembentukan di luar bagian yang teresorbsi.
6. Penyakit yang berhubungan dengan TMJ
a. Atritis
Osteoartritis : degenerasi tulang dan sendi. Penderita berusia diatas 40
tahun.
6 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
Rheumatoid artritis : penyakit tulang karena autoimun.
b. Ankylosis : pengapuran di sekitar sendi
c. Hipermobilitas : sendi lebih meregang
d. Deformitas kongenital : penyakit tulang bawaan (herediter)
e. Sinovitis : peradangan pada cairan sinovial karena degenerasi dan
fragmentasi.
7 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
Degenerasi TMJ
Etiologi
STEP 4MAPPING
8 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
TraumaHormonUsia
Remodelling
Penyakit TMJ
STEP 5LEARNING OBJECTIVE
1. Memahami pengaruh usia, hormon dan trauma terhadap remodelling.
2. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena usia.
3. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena hormon.
4. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena trauma.
9 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
STEP 7
PEMBAHASAN DARI LEARNING OBJECTIVE
1. Memahami pengaruh usia, hormon dan trauma terhadap
remodelling.
a. Proses Remodellig Tulang
Proses remodelling tulang diperankan oleh osteoklas dan
osteoblas. Osteoklas dan osteoblas tersusun dalam struktur yang
disebut BRU (Bone Remodelling Unit), yang mana osteoklas
bertanggung jawab terhadap proses resorpsi tulang dan osteoblas
bertanggung jawab terhadap proses formasi tulang.
Osteoklas berasal dari sel hematopoietik / fagosit
mononuklear. Diferensiasinya membutuhkan faktor transkripsi PU-
1 yang akan merubah sel progenitor menjadi sel mieloid, kemudian
dengan adanya rangsang M-CSF, sel ini berubah menjadi sel-sel
monositik yang berproliferasi dan mengekspresikan reseptor
RANK. Dengan adanya RANK ligan (RANKL), sel berdiferensiasi
menjadi osteoklas.
Osteoklas akan diaktivasi dengan adanya sitokin spesifik
seperti IL-1. Dalam sitoplasma osteoklas, carbonic anhidrase II
(CA II) membentuk asam karbonat (H2CO3) dari karbondioksida
(CO2) dan air. Asam karbonat terurai menjadi bikarbonat (HCO3-)
dan proton (H+). Proton digerakkan melalui ruffled border ke
dalam lakuna dengan vacuolar proton pump (H+-ATPase).
Membran ruffled border dipertahankan oleh channel chlorid yang
berpasangan dengan H+-ATPase dan menghasilkan HCL yang
mengakibatkan celah/rongga ekstraselular yang dekat dengan
tulang mempunyai pH 4-5. Lingkungan yang asam ini yang
menyebabkan degradasi hidroksiapatit dalam tulang.
10 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
Osteoblas berasal dari stromal stem cell. Untuk
berdiferensiasi dan maturasi sel osteoblas, membutuhkan faktor
pertumbuhan lokal seperti FGF (Fibroblast Growth Factor), BMPS
(Bone Morphogenic Protein), dan faktor transkripsi Cbfa1 (Core
Binding Factor 1).
Osteoblas selalu dalam kelompok-kelompok, sel kuboid
disepanjang permukaan tulang (100-400 sel/daerah pembentukan
tulang) sebagai lining cell.
Osteoblast pertama kali diproduksi oleh stromal sel dalam
bentuk preosteoblast (osteoid), parathiroid hormon kemudian
mempengaruhi kerja preosteoblast dengan cara meningkatkan
absorbsi terhadap Ca (Kalsium) dan P (Phospat) dan menyediakn
kedua atom tersebut bagi osteoblast. Glikoprotein dalam osteoid
berikatan dengan Ca2+ ekstraselular. preosteoblast selanjutnya
diaktivasi oleh IGF-1(insulin growth factor) menjadi
osteoblast.Osteoblast yang telah aktif ditambah dengan
metabolisme vitamin D menjadi senyawa 1,25-
dihidroksikalsikoferol oleh ginjal menghasilkan sel-sel
mineralizing osteoblast (osteoblast yang termineralisasi) . Enzim
alkalin fosfatase yang banyak di dalam osteoblas, meningkatkan
11 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
konsentrasi lokal Ca2+ dan PO42- dengan cara memecah ion
pyrophosphate, sedangkan enzim pyrophosphatase terus menerus
memecah P2O74- dari molekul-molekul besar yang berasal dari
cairan ekstraseluler. Vesikel matriks yang diproduksi osteoblas
akan mengalami penumpukan Ca2+ dan PO42- . Vesikel yang
mengandung kalsium dan phosphat dengan konsentrasi tinggi, akan
kehilangan hubungan dengan sel dan akan nampak menjadi kristal
yang berbentuk jarum, dan kandungan airnya berkurang. Pada
konsentrasi yang cukup tinggi terjadi pengendapan solid, tidak
sebagai hidroksiapatit, tapi kemungkinan sebagai calcium
phosphate yang amorf (Ca(PO4)2XH2)) (ada dalam substansi tulang
yang muda). Kemudian bahan amorf tersebut diubah menjadi
hidroksiapatit yang stabil.
b. Pengaruh usia terhadap remodelling
- Hubungan dengan degenerasi sistem pencernaan.
Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh
semakin menurun. Salah satunya adalah sistem pencernaan
yang tidak lagi efisien dalam penyerapan sehingga penyerapan
kalsium menurun.
Wanita yang mencapai masa menopause cenderung
mengalami pengurangan penyerapan kalsium sebanyak 20-
25%, yang tak lain disebabkan pengurangan hormon estrogen
pada tubuh mereka secara alami. Hormon khusus pada kaum
wanita ini secara langsung menstimulasi penyerapan kalsium
oleh usus dan pencernaan.
12 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
- Hubungan dengan stres
Usia Hipotalamus
Stress Hormon pituitary
Sekresi kel.Adrenal
ESH(estrogen,stimulating hormone)/TSH(testosteron stimulating hormone) menurun
Hormon kortisol Ovarium/Testis
Menghambat/antagonis(melalui umpan balik negatif) sekresi Estrogen/Testosteron
menurun
PTH (parathyroid hormone) meningkat
Resorpsi tulang meningkat
c. Pengaruh hormon terhadap remodelling
- Hubungan dengan hormon esterogen
Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid,
yang dihasilkan oleh sel teka interna folikel ovarium, korpus
luteum, plasenta dan sedikit dihasilkan oleh korteks adrenal.
Kekurangan hormon estrogen akan menyebabkan
meningkatnya kadar PTH, sehingga akan meningkatkan
resorbsi tulang, sehingga terjadi penurunan massa tulang.
Tulang merupakan target hormon estrogen, yang memiliki
reseptor α dan β. Secara seluler, mekanisme kerja hormon
estrogen pada tulang dimulai dari interaksi antara reseptor
13 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
estrogen pada tulang dan kadar hormon yang bersirkulasi
dalam tubuh, sedangkan respons yang timbul merupakan hasil
interaksi keduanya.
Estrogen merupakan inhibitor resorbsi kalsium di tulang
yang potensial karena keberadaannya dapat menunjang sekresi
dan meningkatkan produksi kalsitonin serta menurunkan
sekresi hormon paratiroid. Estrogen juga dapat meningkatkan
kadar 1,25 dihidroksikalsiferol sehingga akan meningkatkan
penyerapan kalsium di dalam usus. Penurunan produksi
estrogen juga menggagalkan osteoblas mendeposit jaringan
matriks. Estrogen bertanggung jawab pada fase pertumbuhan
dan menutup perkembangan epifisis pada tulang panjang masa
pubertas. Defisiensi estrogen akan menyebabkan terjadinya
osteoklastogenesis yang meningkat dan berlanjut dengan
kehilangan tulang.
- Hubungan dengan hormon testosteron
Pada laki-laki usia lanjut terdapat keadaan dimana dia
mengalami andropause. Andropause ini kurang lebih sama
seperti menopause hanya andropause ini diistilahkan untuk
laki-laki sedangkan menopause untuk perempuan. Andropause
terjadi karena menurunnya produksi dari testosteron biasanya
pada usia sekitar 40 tahun. Fungsi dari testosteron itu sendiri
untuk menambah kekuatan tulang, ligamen, dan otot. Diduga
testosteron ini mirip fungsinya dengan estrogen.
- Hubungan dengan hormon paratiroid (PTH)
Remodelling tulang juga dipengaruhi oleh hormon paratiroid.
Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid menyebabkan
kalsium dan fosfat yang ada di tulang diabsorpsi memasuki
dara sehingga kadar kalsium tulang berkurang. Selain itu,
peningkatan hormon paratiroid juga menyebabkan peningkatan
14 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
jumlah dan aktivitas osteoklas. Kondisi ini memperparah
proses resorbsi tulang.
- Hormon Kortisol
Hormon kortisol ini diproduksi pada saat dimana stress itu
terjadi. Hormon kortisol ini berpengaruh pada produksi dari
hormon estrogen. Akibatnya karena produksi hormon estrogen
menurun bisa menyebabkan kehilangan kepadatan tulang dan
gigi. Produksi estrogen yang menurun itu akan meningkatkan
kegiatan atau aktivitas dari osteoklas tanpa kendali
dibandingkan dengan aktivitas dari osteoblas maka dari itu
kerapuhan tulang (osteoporosis) kemungkinan besar terjadi.
d. Pengaruh trauma terhadap remodelling
Trauma dapat mempengaruhi proses resorpsi maupun
aposisi tulang, baik itu trauma akut yang mempunyai dampak
jangka panjang atau microtrauma yang sifatnya kronis.
Ketika trauma berlangsung, terjadi pula suatu respon
inflamasi sebagai efek tubuh dalam mempertahankan diri. Sitokin
sebagai penyebab radang (proinflamatory) pada daerah terinjury
akan melepaskan IL-1 sebagai molekul signal khemotaksis
makrofag ke daerah terinjury. Tapi selain itu ada fungsi lain dari
IL-1 yakni sebagai aktivator osteoklast.Ini akan mengakibatkan
jika terjadi suatu injury dalam waktu lama respon radang akan
tetap berlangsung begitu juga dengan kerja osteoklast sehingga
akan terjadi suatu resorpsi tulang yang berlebih pada daerah itu
dibanding daerah tubuh lain yang kondisinya normal.
Etiologi dari trauma itu sendiri terbagi atas 2 yaitu
makrotrauma dan mikro trauma. Tekanan yang berlebihan akan
menyebaban gangguan fungsional pada bagian tersebut dan dapat
berdampak kerusakan pada jaringan tersebut juga.
15 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
Makro trauma
Tekanan yang terjadi secara langsung pada bagian yang
mengalami kerusakan yang menyebabkan perubahan pada bagian
diskus dan kondilaris secara langsung.makro trauma dapat juga
terjadi ketika gigi bersamaan atau dapat juga menyebabkan
perubahan pada kondilus dengan fossa ketika mulut di buka.
Trauma besar yang tiba-tiba dan mengakibatkan perubahan
struktural, seperti pukulan pada wajah atau kecelakaan.
Mikro trauma
Dimana trauma ini merubah posisi diskus dan kondilus
secara perlahan-lahan.Trauma ringan tapi berulang dalam jangka
waktu yang lama, seperti bruxism dan clenching. Kedua hal
tersebut dapat menyebabkan microtrauma pada jaringan yang
terlibat seperti gigi, sendi rahang atau otot.
2. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena usia.
a. Osteoartritis
Peningkatan usia menyebabkan adanya perubahan dan
penurunan fungsi kondrosit yang menimbulkan perubahan pada
komposisi tulang rawan sendi yang mengarah pada perkembangan
osteoarthritis karena kondrosit adalah sel yang tugasnya
membentuk proteoglikan dan kolagen pada tulang rawan sendi.
Pada penderita osteoarthritis, sintesis proteoglikan dan kolagen
meningkat tajam, namun substansi ini juga dihancurkan dengan
kecepatan yang lebih tinggi, sehingga pembentukan tulang tidak
mengimbangi kebutuhannya.
Pada kasus ini krepitus menunjukan adanya penyakit sendi
yang bersifat degeneratif. Krepitus terjadi ketika disc articularis
mengalami degenerasi sehingga terjadi gesekan antara processus
condyloideus dengan fossa glenoidalis maka dari itulah bunyi
krepitus terjadi. Penyakit ini dapat disertai keluhan rasa sakit di
16 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
area pre-aulikuler maupun tidak. Otot pengunyahan tidak terlibat
dalam hal ini.
Penyakit sendi yang bersifat degeneratif dapat diketahui
lebih lanjut dengan menggunakan pemeriksaan radiografi
(misalnya panoramik, transfaringeal, transkranial, dsb)
- Patogenesis Osteoatritis
Stage I : Gangguan atau perubahan matriks kartilago. Awalnya
konsentrasi kolagen tipe II tidak berubah, tapi jaring-jaring
kolagen dapat rusak dan derajat agregasi proteoglikan
menurun. Sifat proteoglikan berperan menghasilkan
kekenyalan pada substansi seperti tulang rawan, sehingga
substansi tersebut dapat mengalami gangguan kompresi dan
reekspansi.
Gbr 3. Osteoartritis
Sumber: Altman,2001
Stage II : Respon kondrosit terhadap gangguan atau perubahan
matriks. Kondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk
proteoglikan dan kolagen rawan sendi. Ketika kondrosit
mendeteksi gangguan atau perubahan matriks, kondrosit
berespon dengan meningkatkan sintesis dan degradasi matriks,
serta berproliferasi. Respon ini dapat menggantikan jaringan
yang rusak, mempertahankan jaringan, atau meningkatkan
17 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
volume kartilago. Respon ini dapat berlangsung selama
bertahun-tahun.
Stage III : Penurunan respon kondrosit. Kegagalan respon
kondrosit untuk menggantikan atau mempertahankan jaringan
mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendidisertai dan
diperparah oleh penurunan respon kondrosit. Penyebab
penurunan respon ini diperkirakan akibat kerusakan mekanis
pada jaringan, dengan kerusakan kondrosit dan downregulasi
respon kondrosit terhadap sitokin anabolik.
- Pada penderita osteoartritis, akan terjadi beberapa perubahan,
diantaranya :
1. Degadrasi tulang rawan
Pada awalnya, tulang rawan lebih tebal daripada ukuran
normalnya, namun seiring dengan perkembangan OA,
permukaan sendi akan menipis dan tulang rwan rawan
melunak. Kelanjutan permukaannya terputus dan terbentuk
celah vertikal (fibrilasi). Dapat juga terbentuk ulkus
kartilago dalam yang meluas ke tulang.
2. Pembentukan osteofit
Bersamaan dengan timbulnya degenerasi tulang rawan,
timbul reparasi. Reparasi ini justru memunculkan adanya
osteofit.
3. Sinovitis
Merupakan peradangan dari sinovium dan terjadi akibat dari
proses sekunder degenerasi. Sinovitis meningkatkan cairan
sendi.
- Gejala Klinis penyakit Osteoartritis :
Kerusakan Kartilago hialin sendi, , permukaan sendi yang
tidak rata akibat kehilangan rawan sendi yang berat atau
spasme dan kontraktur otot periartikular. Nyeri pada
18 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
pergerakan dapat timbul akibat iritasi kapsul sendi, periostitis
dan spasme otot periartikular.
- Gambaran klinis :
Terdapat suara krepitasi dari sendi
Kapasitas membuka mulut berkurang
Lebih banyak menyerang pada wanita daripada pria
Lebih banyak menyerang pada orang usia lanjut daripada
usia muda
Nyeri pada pergerakan dapat timbul akibat iritasi kapsul
sendi, periostitis dan spasme otot periartikular.
- Gambaran radiografis :
Disk displacement , bisa ke anterior,posterior,maupun
latero anterior/posterior.
Pada stadium awal biasanya hanya terdapat erosi pada
lapisan cortical tulang.
Pada stadium lanjut biasanya sudah terbentuk osteophyte
dan penurunan space sendi. Adanya pertumbuhan osteofit
pada tepi sendi mengakibatkan keterbatasan gerak pada
sendi.
b. Osteoarthrosis
Merupakan kelainan disfungsi sendi karena gangguan berupa
arthralgia, myalgia dan klicking yang berhubungan dengan proses
penuaan. Hal ini biasanya dipicu oleh adanya maloklusi, kebiasaan
buruk, atau faktor psikologis. Beban yang besar serta berulang-
ulang pada sendi dapat menimbulkan remodeling tulang pada
daerah subkondral yang dapat dideteksi secara radiograf dengan
adanya peningkatan kepadatan tulang. Pada usia tua dapat
mengalami osteoarthrosis disebabkan beban yang normal tetapi
dengan kapasitas fungsional yang berkurang (umur, idiopatik).
Sedangkan pada usia muda, sendi yang normal dapat mengalami
19 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
osteoarthrosis karena beban yang berat dan berulang kali serta
melebihi kapasitas fungsional.
c. Artritis Rheumatoid (RA)
Artritis rheumatoid (RA) merupakan penyakit yang
berhubungan dengan autoimun dimana sistem kekebalannya
menyerang tubuh itu sendiri. Sehingga berakibat terjadinya radang
pada sendi. RA merupakan penyakit peradangan kronik yang
menyebabkan degenerasi jaringan ikat. Peradangan (inflamasi)
pada AR terjadi secara terus-menerus terutama pada organ
sinovium dan menyebar ke struktur sendi di sekitarnya seperti
tulang rawan, kapsul fibrosa sendi, legamen dan tendon. Inflamasi
ditandai dengan penimbunan sel darah putih, pengaktifan
komplemen, fagositosis ekstensif dan pembentukan jaringan
granular (panus). Pembentukan panus terjadi oleh penebalan
sinovium yang dilapisi jaringan granular.
AR timbul setelah aktivasi antigen yang memunculkan
respons imun. Antigen dapat berupa bakteri, mikoplasma dan
virus. antigen memacu perubahan respons imun non-spesifik dan
spesifik berbagai tipe sel termasuk sel T, makrofag, antigen
precenting cell (APC) dan sel endotel, menyebabkan inflamasi.
20 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
Inflamasi menyebabkan pelepasan berbagai protein sitokin.
Sitokin memiliki fungsi antara lain memelihara keseimbangan
tubuh selama terjadi respon imun, infeksi, kerusakan, perbaikan
jaringan, membersihkan jaringan mati, darah yang membeku dan
proses penyembuhan. Jika produksi sitokin meningkat, kelebihan
sitokin dapat menyebabkan kerusakan yang serius pada sendi saat
inflamasi AR. Sitokin yang berperan penting pada AR antara lain
adalah IL-1, IL-6, TNF-α dan NO. Nitrit oksida, diketahui dapat
menyebabkan kerusakan sendi dan berbagai manifestasi sistemik.
Gambar: perbedaan rheumatoid artritis dengan osteoartritis.
3. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena hormon.
a. Akromegali
Produksi hormon pertumbuhan yang berlebihan akan
menyebabkan gigantisme, bila terjadi sebelum epifise tulang
panjang menutup, atau akromegali bila terjadi pada orang dewasa.
Kelainan ini ditandai dengan pembesaran ukuran mandibula
dan pembersaran kartilago kondilar.
b. Growth Disturbances
21 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
Pertumbuhan yang abnormal pada condyl mandibula, dapat terjadi
overgrowth maupun undergrouth.
Gambaran klinis :
- Pertumbuhan berlebih pada salah satu kondil
- Wajah asimetris
Gambaran radiografis :
- Unilateral hyperplastic condyle
- Struktur tulang normal
- Remodeling condyl
- Hypoplastic bilateral pada kondil.
c. Hiperparatiroidisme
Hiperparatiroidisme adalah suatu keadaan dimana produksi
hormon Paratiroid, kelainan ini dibagi 3, yaitu:
- Primer
Hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh adenoma atau
yang lebih jarang karsinoma kelenjar paratiroid.
- Sekunder
Hiperparatiroidisme sekunder terjadi karena kalsium serum
rendah, sebagai akibat daripada penyakit ginjal.
- Tersier
Hiperparatiroidisme tersier merupakan akibat dari penyakit
sekunder yang lama.
Gejala dalam mulut meliputi pembengkakan gusi yang tidak sakit
(epulides)
Diagnosa dan Karakteristik
Hiperparatiroidisme Primer dan Tersier
- Kadar kalsium dalam serum meniungkat
- Kadar fosfat dalam serum bisa normal atau turun
- Kadar alkalin fosfatase juga normal atau meningkat bila ada lesi
dalam tulang.
22 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
Hiperparatiroidisme Sekunder
- Kadar kalsium dalam serum normal atau menurun
- Kadar fosfat dalam serum normal atau meningkat pada kasus
gagal ginjal
- Kadar alkalin fosfatase normal atau meningkat
4. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena trauma.
a. Hemartrosis
Hemartrosis adalah benturan pada regio anterior dari
mandibula yang dapat menyebabkan cedera tidak langsung pada
sendi temporomandibula. Cedera yang timbul dapat berupa
pergeseran processus condylaris ke dalam fossa cranii media.
Gejala klinis nya berupa nyeri sendi bila diraba, sakit pada
pergerakan mandibula, deviasi dan keterbatasan luas pergerakan
disertai dengan maloklusi.
b. Dislokasi
Pergeseran letak condyles keluar dari fossa artikularis lebih
ke antero-posterior dan berada didepan tuberkulum artikularis.
Dislokasi ini bisa terjadi unilateral (satu sisi) maupun bilateral (dua
sisi). Ini bisa terjadi bila mandibula mengalami benturan/pukulan
saat dalam posisi terbuka. Dislokasi ini dapat menyebabkan
penahanan atau pembatasan pergerakan penutupan mandibula.
c. Ankylosis
Adanya penggabungan fibrous atau tulang pada komponen
sendi. Jaringan fibrous yang terbentuk mengakibatkan terjadinya
penyatuan antara kepala condyl dan fossa glenoidalis sehingga
dapat menyebabkan keterbatasan dalam membuka mulut. Selain itu
ankilosis juga dapat menyebabkan asimetri pada wajah apabila
ankilosis terjadi pada satu sisi.
Gambaran klinis :
23 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
- Biasanya tidak terasa sakit
- Tidak terdapat suara dari sendi
- Kapasitas membuka mulut berkurang
- Dapat terjadi karena adanya fraktur
Gambaran radiografis :
- Pada fibrous ankyloses terlihat space sendi
- Pada bone ankyloses tidak terlihat space sendi
d. Hipermobilitas
Melonggarnya rahang yang diakibatkan karena ligamen
yang menahan sendi TMJ meregang, biasanya hal tersebut
digambarkan dengan pergeseran rahang ke anterior (dislokasi)
dimana kondyl sudah melewati tuberkulum, sehingga rahang tidak
dapat ditutup dan terasa sakit.
Beberapa faktor yang menimbulkan Hypermobilitas
diantaranya :
- menguap terlalu lebar
- mengunyah terlalu lebar
- muntah
- proses ekstraksi gigi
5. Deformitas Kongenital
a. Deformitas mandibula
Dimana sendi temporomandibulanya mengalami abnormalitas baik
perkembangan maupun kongenital sehingga menyebabkan deformitas
mandibula. Kasus yang paling umum terjadi yaitu agenesis processus
condylaris. Antara agenesis processus condylaris dan hipoplasia
mempunyai hubungan dengan deformitas mandibula dimana terjadi
pemendekan ramus dan kurang berkembangnya corpus mandibulae.
Sedangkan hiperplasia processus condylaris mengalami pembesaran
pada processus condylaris atau pemanjangan leher processus
condylaris.
24 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
b. Sindrom Treacher Collins
Sindroma Treacher
Collins adalah kelainan yang
diturunkan secara autosomal
dominan yang timbul akibat
penyimpangan dalam
perkembangan struktur wajah
selama morfogenesis
histodiferensiasi antara 20 hari
dan minggu ke-12 IU.
Komponen mandibula sering
mengalami hipoplasia, dengan
bentuk cekung pada permukaan
bawah bodi mandibula. Terjadi hipoplastik mandibula pada ramus
ascending , bodi dan proyeksi dari dagu. Selain itu mandibula juga
menunjukkan adanya hipoplasia kondilus dan koronoid sehingga secara
klinis tampak sebagai dagu yang retrusi.
Gambar. Retrognasia pada pasien Sindroma Treacher Collins
menyebabkan penampakan wajah menjadi mirip burung / Bird’s Face.
c. Sindrom Pierre Robins
Sindrom Pierre Robin adalah suatu kelainan kongenital yang terdiri
dari sekelompok kelainan kraniofasial. Sindrom ini dideskripsikan
dengan gejala-gejala utama seperti: mikrognasia, glosoptosis, dan
celah langit-langit.
Mikrognasia adalah suatu kelainan malformasi wajah yang ditandai
dengan gejala hipoplasia mandibula dimana ukurannya lebih kecil dari
ukuran normal.
25 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I
Gambar. Anak dengan
ukuran rahang yang lebih
kecil dari normal
(mikrognasia). (Morokuma
S. Abnormal fetal
movements, micrognathia
and pulmonary
hypoplasia: a case report.
26 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I