8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
1/32
LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP
Oleh:
dr. Ingke Ariyanto
ILMU PENAKIT DALAM
RSUD SARI!AH AM"AMI RATO E"U
"AN#KALAN
$%&'
BAB I
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
2/32
IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn.PR
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 60 th
Alamat : Bangkalan
Agama : Islam
MRS : ! Se"tem#er 0$%
Tanggal Pemeriksaan : ! Se"tem#er 0$%
Anamnesa
Keluhan Utama: Rasa ti&ak n'aman "a&a "erut
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien &atang ke RSU( Bangkalan &engan keluhan rasa
ti&ak n'aman "a&a "erut. Pasien merasakan se"erti ini se)ak tahun terakhir. *eluhan
&irasakan semakin mem#erat se)ak $ minggu terakhir. (ia+ali &engan "erut "asien 'ang
semakin lama semakin mem#esar. "asien )uga mengeluhkan #ah+a "erutn'a terasa "enuh
&an ter&a"at n'eri "a&a ulu hati. Sekarang ini "asien merasakan sesak ketika "asien
#er#aring. Pasien )uga mengeluhkan #erakn'a #er+arna hitam, se"erti "etis, se)ak kurang
le#ih hari 'ang lalu &an kening "asien #er+arna gela" se"erti teh. Muntah &arah
&isangkal. (emam &isangkal. Na/su makan #erkurang, minum uma se&ikit. Pasien
sering mengknsumsi )amu-)amuan. *nsumsi alkhl &isangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien "ernah men&erita "en'akit kuning "a&a $0 tahun 'ang lalu, "en'akit ini su&ah
&i#ati &an &in'atakan sem#uh. Ri+a'at hernia 123, Alergi #at 1-3, (M &an hi"ertensi
&isangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
*eluarga "asien ti&ak a&a 'ang memiliki keluhan 'ang sama.
Riwayat Psikososial Pendidikan dan Sosial Ekonomi!
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
3/32
Pen&i&ikan : S(
Peker)aan : Petani
Perka+inan : Menikah, $4
*e#iasaan : Minum )amu se)ak mu&a.
Pemeriksaan "isik
#ital sign
Na&i : 50 4menit, teratur, kuat angkat
Suhu : %7,$8
Res"iratr' rate : 04menit
Tekanan (arah : $%090 mmg
Status gi$i : uku"Keadaan umum
Pasien tam"ak lemah
*U : Tam"ak Sakit Se&ang
*esa&aran : 8m"s mentis
Pemeriksaan generalis
*e"ala : ai& ----, mata +ng 1-3, "u"il iskr 2%2%
Leher : P*;B 1-3, J
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
4/32
. Ba+ah: akral hangat, e&ema 123, 8RT@
Diagnosis Ker%a :Sus"ek Sirsis he"atik 2 Asites 2 Melena
PlanningPlanning &iagnsa : - (arah lengka"
- ungsi e"ar 1S;CTS;PT3
- ungsi ;in)al 1BUN8reatinin3
- aal emstasis 1PTTAPTT3
- Biliru#in, Alkali /s/atase, Al#umin-;l#ulin, elektr/resis
"rtein serum, Na, *, 8a, 8l, P
-Sermarker : BsAg &an Anti 8isl+.
!. Ligamentum 8rnaria Anterir kiHka &an Lig rnaria "sterir ki-ka :Meru"akan
re/leksi "eritneum ter#entang &ari &ia/ragma ke he"ar.
. Ligamentum triangularis ki-ka : Meru"akan /usi &ari ligamentum rnaria anterir
&an "sterir &an te"i lateral kiri kanan &ari he"ar.
Seara anatmis, rgan he"ar tereletak &i hi"hn&rium kanan &an e"igastrium, &an
mele#ar ke hi"kn&rium kiri. e"ar &ikelilingi leh a=um traks &an #ahkan "a&a
rang nrmal ti&ak &a"at &i"al"asi 1#ila tera#a #erarti a&a "em#esaran he"ar3. Permukaan
l#us kanan &"t mena"ai sela iga ! te"at &i #a+ah aerla mammae. Lig /ali/rmis
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
10/32
mem#agi he"ar seara topografis#ukan sr anatmis 'aitu l#us kanan 'ang #esar &an
l#us kiri.
Se5ara 2ikrosko6is
e"ar &i#ungkus leh sim"ai 'g te#al, ter&iri &ari sera#ut klagen &an )aringan
elastis 'g &ise#ut *a"sul ;lissn. Sim"ai ini akan masuk ke &alam "arenh'm he"ar
mengikuti "em#uluh &arah getah #ening &an &uktus #iliaris. Massa &ari he"ar se"erti
s"ns 'g ter&iri &ari sel-sel 'g &isusun &i &alam lem"engan-lem"engan "late &imana
akan masuk ke &alamn'a sistem "em#uluh ka"iler 'ang &ise#ut sinusi&. Sinusi&-
sinusi& terse#ut #er#e&a &engan ka"iler-ka"iler &i #agian tu#uh 'ang lain, leh karena
la"isan en&tel 'ang meli"utin'a tere&iri &ari sel-sel /agsit 'g &ise#ut sel *u"/er. Sel
*u"/er le#ih "ermea#el 'ang artin'a mu&ah &ilalui leh sel-sel makr &i#an&ingkan
ka"iler-ka"iler 'ang lain. Lem"engan sel-sel he"ar terse#ut te#aln'a $ sel &an "un'a
hu#ungan erat &engan sinusi&.
Pa&a "emantauan selan)utn'a nam"ak "arenkim tersusun &alam l#uli-l#uli, &i
tengah-tengah l#uli ter&a"at $ =ena sentralis 'g meru"akan a#ang &ari =ena-=ena
he"atika 1=ena 'ang men'alurkan &arah keluar &ari he"ar3. (i #agian te"i &i antara
l#uli-l#uli terha&a" tum"ukan )aringan ikat 'ang &ise#ut traktus "rtalis TRIA( 'aitu
traktus "rtalis 'ang mengan&ung a#ang-a#ang =."rta, A.he"atika, &utus #iliaris.
8a#ang &ari =ena "rta &an A.he"atika akan mengeluarkan isin'a langsung ke &alam
sinusi& setelah #an'ak "era#angan
Sistem #ilier &imulai &ari analiuli #iliaris 'ang halus 'g terletak &i antara sel-sel
he"ar &an #ahkan turut mem#entuk &in&ing sel. 8analiuli akan mengeluarkan isin'a ke
&alam intral#ularis, &i#a+a ke &alam em"e&u 'g le#ih #esar, air keluar &ari saluran
em"e&u menu)u kan&ung em"e&u.
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
11/32
II4 )4 "ISI&'&1I 3ATI
ati meru"akan "usat &ari meta#lisme seluruh tu#uh, meru"akan sum#er energi
tu#uh se#an'ak 0F serta menggunakan 0 H F ksigen &arah. A&a #e#era"a /ungsi
hati 'aitu :
.4 "ungsi hati se0agai meta0olisme kar0ohidrat
Pem#entukan, "eru#ahan &an "emeahan *, lemak &an "rtein saling #erkaitan $
sama lain.ati mengu#ah "entsa &an hekssa 'ang &isera" &ari usus halus men)a&i
glikgen, mekanisme ini &ise#ut glikgenesis. ;likgen lalu &itim#un &i &alam hati
kemu&ian hati akan memeahkan glikgen men)a&i gluksa. Prses "emeahan
glikgen m)& gluksa &ise#ut glikgenelisis.*arena "rses-"rses ini, hati meru"akan
sum#er utama gluksa &alam tu#uh, selan)utn'a hati mengu#ah gluksa melalui
hekssa mn"hs"hat shunt &an ter#entuklah "entsa. Pem#entukan "entsa
mem"un'ai #e#era"a tu)uan: Menghasilkan energi, #isintesis &ari nukleti&a,
nulei ai& &an ATP, &an mem#entuk #isintesis sen'a+a % kar#n 1%83'aitu
"iru=i ai& 1asam "iru=at &i"erlukan &alam siklus kre#s3.
)4 "ungsi hati se0agai meta0olisme lemak
ati ti&ak han'a mem#entuk mensintesis lemak ta"i sekaligus menga&akan
kata#lisis asam lemak Asam lemak &i"eah men)a&i #e#era"a km"nen :
$. Sen'a+a ! kar#n H *etn B&ies
. Sen'a+a kar#n H Ati=e Aetate 1&i"eah men)a&i asam lemak &an gliserl3
%. Pem#entukan hlesterl
!. Pem#entukan &an "emeahan /s/li"i&
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
12/32
ati meru"akan "em#entukan utama, sintesis, esteri/ikasi &an ekskresi
khlesterl .(imana serum 8hlesterl men)a&i stan&ar "emeriksaan meta#lisme
li"i&
/4 "ungsi hati se0agai meta0olisme 6rotein
ati mensintesis #an'ak maam "rtein &ari asam amin. &engan "rses &eaminasi,
hati )uga mensintesis gula &ari asam lemak &an asam amin. (engan "rses
transaminasi, hati mem"r&uksi asam amin &ari #ahan-#ahan nn nitrgen. ati
meru"akan satu-satun'a rgan 'g mem#entuk "lasma al#umin &an - gl#ulin &an
rgan utama #agi "r&uksi urea. Urea meru"akan en& "r&ut meta#lisme "rtein.
- gl#ulin selain &i#entuk &i &alam hati, )uga &i#entuk &i lim"a &an sumsum tulang K
H gl#ulin han'a &i#entuk &i &alam hati. Al#umin mengan&ung 9! asam amin
&engan BM sekitar 66.000.
74 "ungsi hati sehu0ungan dengan 6em0ekuan darah
ati meru"akan rgan "enting #agi sintesis "rtein-"rtein 'ang #erkaitan &engan
kagulasi &arah, misaln'a: mem#entuk /i#ringen, "rtrm#in, /aktr
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
13/32
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
14/32
II4 /4 /4 ETI&'&1I
.4 Alkohol
a&alah suatu "en'e#a# 'ang "aling umum &ari irrhsis, terutama &i&unia
#arat. Perkem#angan sirsis tergantung "a&a )umlah &an keteraturan &ari
knsumsi alkhl. *nsumsi alkhl "a&a tingkat-tingkat 'ang tinggi &an krnis
melukai sel-sel hati. Tiga "uluh "ersen &ari in&i=i&u-in&i=i&u 'ang meminum
setia" harin'a "aling se&ikit 9 sam"ai $6 unes minuman keras 1hard liquor3
atau atau 'ang sama &engann'a untuk $ tahun atau le#ih akan mengem#angkan
sirsis. Alkhl men'e#a#kan suatu )a)aran &ari "en'akit-"en'akit hatiG &ari hati
#erlemak'ang se&erhana &an ti&ak rumit 1steatosis3, ke hati #erlemak 'ang le#ih
serius &engan "era&angan 1steatohepatitis atau alcoholic hepatitis3, ke sirsis.
Nonal5oholi5 ;atty li8er disease NA"'D! meru)uk "a&a suatu s"ektrum 'ang
le#ar &ari "en'akit hati 'ang, se"erti "en'akit hati alkhlik 1alhli li=er
&isease3, menaku" &ari steatsis se&erhana 1sim"le steatsis3, ke nonal5oholi5
Steatohe6atitis NAS3!, ke sirsis. Semua tingkatan-tingkatan &ari NAL(
mem"un'ai #ersama-sama akumulasi lemak &alam sel-sel hati. Istilah
nnalkhlik &igunakan karena NAL( ter)a&i "a&a in&i=i&u-in&i=i&u 'ang ti&ak
mengknsumsi )umlah-)umlah alkhl 'ang #erle#ihan, namun, &alam #an'ak
as"ek-as"ek, gam#aran mikrsk"ik &ari NAL( a&alah seru"a &engan a"a 'ang
&a"at terlihat "a&a "en'akit hati 'ang &ise#a#kan leh alkhl 'ang #erle#ihan.
NAL( &ikaitkan &engan suatu kn&isi 'ang &ise#ut resistensi insulin, 'ang "a&a
gilirann'a &ihu#ungkan &engan sin&rm meta#lisme &an &ia#etes mellitus ti"e .
*egemukan a&alah "en'e#a# 'ang "aling "enting &ari resistensi insulin, sin&rm
meta#lisme, &an &ia#etes ti"e . NAL( a&alah "en'akit hati 'ang "aling umum
&i Amerika &an a&alah #ertanggung )a+a# untuk !F &ari semua "en'akit hati.
)4 Sirosis Kri6togenik,
8r'"tgeni irrhsis 1sirsis 'ang &ise#a#kan leh "en'e#a#-"en'e#a# 'ang
ti&ak teri&enti/ikasi3 a&alah suatu se#a# 'ang umum untuk "enangkkan hati.
(i-istilahkan sirsis kri"tgenik 1r'"tgeni irrhsis3 karena #ertahun-tahun
"ara &kter telah ti&ak mam"u untuk menerangkan menga"a se#agian &ari "asien-
http://www.totalkesehatananda.com/fattyliver1.htmlhttp://www.totalkesehatananda.com/fattyliver1.htmlhttp://www.totalkesehatananda.com/fattyliver1.htmlhttp://www.totalkesehatananda.com/fattyliver1.htmlhttp://www.totalkesehatananda.com/fattyliver1.htmlhttp://www.totalkesehatananda.com/fattyliver1.htmlhttp://www.totalkesehatananda.com/fattyliver1.html8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
15/32
"asien mengem#angkan sirsis. (i"era'a #ah+a sirsis kri"tgenik &ise#a#kan
leh NAS 1nnalhli steathe"atitis3 'ang &ise#a#kan leh kegemukan,
&ia#etes ti"e , &an resistensi insulin 'ang teta" #ertahan lama. Lemak &alam hati
&ari "asien-"asien &engan NAS &i"erkirakan menghilang &engan tim#uln'a
sirsis, &an ini telah mem#uatn'a sulit untuk "ara &kter mem#uat hu#ungan
antara NAS &an sirsis kri"tgenik untuk suatu +aktu 'ang lama. Satu "etun)uk
'ang "enting #ah+a NAS men)urus "a&a sirsis kri"tgenik a&alah "enemuan
&ari suatu ke)a&ian 'ang tinggi &ari NAS "a&a hati-hati 'ang #aru &ari "asien-
"asien 'ang men)alankan "enangkkan hati untuk sirsis kri"tgenik. Akhirn'a,
suatu stu&i &ari Peranis men'arankan #ah+a "asien-"asien &engan NAS
mem"un'ai suatu risik mengem#angkan sirsis 'ang seru"a se"erti "asien-
"asien &engan in/eksi =irus he"atitis 8 'ang teta" #ertahan lama. Bagaimana"un,
kema)uan ke sirsis &ari NAS &i"erkirakan lam#at &an &iagnsis &ari sirsis
seara khas &i#uat "a&a "asien-"asien "a&a umur kurang le#ih 60 tahun.
/4 3e6atitis #irus =ang Kronis
a&alah suatu kn&isi &imana he"atitis B atau he"atitis 8 =irus mengin/eksi
hati #ertahun-tahun. *e#an'akan "asien-"asien &engan he"atitis =irus ti&ak akan
mengem#angkan he"atitis krnis &an sirsis. 8nthn'a, ma'ritas &ari "asien-
"asien 'ang terin/eksi &engan he"atitis A sem#uh seara "enuh &alam +aktu
#erminggu-minggu, tan"a mengem#angkan in/eksi 'ang krnis. Berla+anan
&engann'a, #e#era"a "asien-"asien 'ang terin/eksi &engan =irus he"atitis B &an
ke#an'akan "asien-"asien terin/eksi &engan =irus he"atitis 8 mengem#angkan
he"atitis 'ang krnis, 'ang "a&a gilirann'a men'e#a#kan kerusakan hati 'ang
"rgresi/ &an men)urus "a&a sirsis, &an a&akalan'a kanker-kanker hati.
74 Kelainan>Kelainan 1enetik =ang Diturunkan+Diwariskan
#eraki#at "a&a akumulasi unsur-unsur #eraun &alam hati 'ang men)urus "a&a
kerusakkan )aringan &an sirsis. 8nth-nth termasuk akumulasi #esi 'ang
a#nrmal 1hemhrmatsis3 atau tem#aga 1"en'akit >ilsn3. Pa&a
hemhrmatsis, "asien-"asien me+arisi suatu keen&erungan untuk men'era"
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
16/32
suatu )umlah #esi 'ang #erle#ihan &ari makanan. Melalui +aktu, akumulasi #esi
"a&a rgan-rgan 'ang #er#e&a &iseluruh tu#uh men'e#a#kan sirsis, arthritis,
kerusakkan tt )antung 'ang men)urus "a&a gagal )antung, &an &is/ungsi
1kelainan /ungsi3 #uah "elir 'ang men'e#a#kan kehilangan rangsangan seksual.
Pera+atan &itu)ukan "a&a "enegahan kerusakkan "a&a rgan-rgan &engan
mengeluarkan #esi &ari tu#uh melaui "engeluaran &arah. Pa&a "en'akit >ilsn,
a&a suatu kelainan 'ang &i+ariskan "a&a satu &ari "rtein-"rtein 'ang
mengntrl tem#aga &alam tu#uh. Melalui +aktu 'ang lama, tem#aga
#erakumulasi &alam hati, mata, &an tak. Sirsis, gemetaran, gangguan-gangguan
"sikiatris 1ke)i+aan3 &an kesulitan-kesulitan s'ara/ lainn'a ter)a&i )ika kn&isi ini
ti&ak &ira+at seara &ini. Pera+atan a&alah &engan #at-#at ral 'ang
meningkatkan )umlah tem#aga 'ang &ieliminasi &ari tu#uh &i&alam urin.
*4 Primary 0iliary 5irrhosis PB?!
a&alah suatu "en'akit hati 'ang &ise#a#kan leh suatu kelainan &ari sistim
imun 'ang &itemukan se#agian #esar "a&a +anita-+anita. *elainan imunitas "a&a
PB8 men'e#a#kan "era&angan &an "erusakkan 'ang krnis &ari "em#uluh-
"em#uluh keil em"e&u &alam hati. Pem#uluh-"em#uluh em"e&u a&alah )alan-
)alan &alam hati 'ang &ilalui em"e&u menu)u ke usus. ?m"e&u a&alah suatu
airan 'ang &ihasilkan leh hati 'ang mengan&ung unsur-unsur 'ang &i"erlukan
untuk "enernaan &an "en'era"an lemak &alam usus, &an )uga am"uran-
am"uran lain 'ang a&alah "r&uk-"r&uk sisa, se"erti "igmen #iliru#in.
1Biliru#in &ihasilkan &engan menguraimemeah hemgl#in &ari sel-sel &arah
merah 'ang tua3. Bersama &engan kantng em"e&u, "em#uluh-"em#uluh em"e&u
mem#uat saluran em"e&u. Pa&a PB8, kerusakkan &ari "em#uluh-"em#uluh keil
em"e&u menghalangi aliran 'ang nrmal &ari em"e&u ke&alam usus. *etika
"era&angan terus menerus menghanurkan le#ih #an'ak "em#uluh-"em#uluh
em"e&u, ia )uga men'e#ar untuk menghanurkan sel-sel hati 'ang #er&ekatan.
*etika "enghanuran &ari he"at'tes menerus, )aringan "arut 1/i#rsis3 ter#entuk
&an men'e#ar keseluruh area kerusakkan. ?/ek-e/ek 'ang &iga#ungkan &ari
"era&angan 'ang "rgresi/, luka "arut, &an e/ek-e/ek keraunan &ari akumulasi
"r&uk-"r&uk sisa memunak "a&a sirsis.
http://www.totalkesehatananda.com/kardiomiopati1.htmlhttp://www.totalkesehatananda.com/kardiomiopati1.html8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
17/32
94 Primary S5lerosing ?holangitis PS?!
a&alah suatu "en'akit 'ang ti&ak umum 'ang seringkali &itemukan "a&a
"asien-"asien &engan ra&ang #rk usus #esar. Pa&a PS8, "em#uluh-"em#uluh
em"e&u 'ang #esar &iluar hati men)a&i mera&ang, men'em"it, &an terhalangi.
Rintangan "a&a aliran em"e&u men)urus "a&a in/eksi-in/eksi "em#uluh-"em#uluh
em"e&u &an )aun&ie 1kulit 'ang menguning3 &an akhirn'a men'e#a#kan sirsis.
Pa&a #e#era"a "asien-"asien, luka "a&a "em#uluh-"em#uluh em"e&u 1#iasan'a
se#agai suatu aki#at &ari "erasi3 )uga &a"at men'e#a#kan rintangan &an sirsis
"a&a hati.
4 3e6atitis Autoimun
A&alah suatu "en'akit hati 'ang &ise#a#kan leh suatu kelainan sistim imun
'ang &itemukan le#ih umum "a&a +anita-+anita. Akti=itas imun 'ang a#nrmal
"a&a he"atitis autimun men'e#a#kan "era&angan &an "enghanuran sel-sel hati
1he"at'tes3 'ang "rgresi/, men)urus akhirn'a "a&a sirsis.
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
18/32
&engan &arah, &an ini mengganggu kemam"uan sel-sel hati untuk menam#ah atau
mengeluarkan unsur-unsur &ari &arah. Se#agai tam#ahan, luka "arut &alam hati 'ang
#ersirsis menghalangi aliran &arah melalui hati &an ke sel-sel hati. Se#agai suatu aki#at
&ari rintangan "a&a aliran &arah melalui hati, &arah tersen&at "a&a =ena "rtal, &an
tekanan &alam =ena "rtal meningkat, suatu kn&isi 'ang &ise#ut hi6ertensi 6ortal.
*arena rintangan "a&a aliran &an tekanan-tekanan tinggi &alam =ena "rtal, &arah &alam
=ena "rtal menari =ena-=ena lain untuk mengalir kem#ali ke )antung, =ena-=ena
&engan tekanan-tekanan 'ang le#ih ren&ah 'ang mem#'"ass hati. ati ti&ak mam"u
untuk menam#ah atau mengeluarkan unsur-unsur &ari &arah 'ang mem#'"assn'a.
Meru"akan km#inasi &ari )umlah-)umlah sel-sel hati 'ang &ikurangi, kehilangan kntak
nrmal antara &arah 'ang mele+ati hati &an sel-sel hati, &an &arah 'ang mem#'"ass hati
'ang men)urus "a&a #an'akn'a mani/estasi-mani/estasi &ari sirsis.
i"ertensi "rtal meru"akan ga#ungan antara "enurunan aliran &arah "rta &an
"eningkatan resistensi =ena "rtal. i"ertensi "rtal &a"at ter)a&i )ika tekanan &alam
sistem =ena "rta meningkat &i atas $0-$ mmg. Nilai nrmal tergantung &ari ara
"engukuran, tera"i umumn'a sekitar 7 mmg. Peningkatan tekanan =ena "rta #iasan'a
&ise#a#kan leh a&an'a ham#atan aliran =ena "rta atau "eningkatan aliran &arah ke
&alam =ena s"lanikus. C#struksi aliran &arah &alam sistem "rtal &a"at ter)a&i leh
karena #struksi =ena "rta atau a#ang-a#ang selan)utn'a 1ekstra he"atik3, "eningkatan
tahanan =askuler &alam hati 'ang ter)a&i &engan atau tan"a "engkerutan 1intra he"atik3
'ang &a"at ter)a&i "resinusi&, "arasinusi& atau "stsinusi& &an #struksi aliran keluar
=ena he"atik 1su"ra he"atik3.
i"ertensi "rtal a&alah sin&rma klinik umum 'ang #erhu#ungan &engan
"en'akit hati krnik &an &i)um"ai "eningkatan tekanan "rtal 'ang "atlgis. Tekanan
"rtal nrmal #erkisar antara -$0 mmg. i"ertensi "rtal tim#ul #ila ter&a"at kenaikan
tekanan &alam sistem "rtal 'ang si/atn'a meneta" &i atas harga nrmal.
i"ertensi "rtal &a"at ter)a&i ekstra he"atik, intra he"atik, &an su"ra he"atik. C#struksi
=ena "rta ekstra he"atik meru"akan "en'e#a# 0-70F hi"ertensi "rtal "a&a anak, teta"i
&ua "er tiga kasus ti&ak s"esi/ik "en'e#a#n'a ti&ak &iketahui, se&angkan #struksi =ena
"rta intra he"atik &an su"ra he"atik le#ih #an'ak men'erang anak-anak 'ang #erumur
kurang &ari tahun 'ang ti&ak mem"un'ai ri+a'at "en'akit hati se#elumn'a.
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
19/32
Pen'e#a# lain sirsis a&alah hu#ungan 'ang terganggu antara sel-sel hati &an
saluran-saluran melalui mana em"e&u mengalir. Pa&a sirsis, analiuli a&alah a#nrmal
&an hu#ungan antara sel-sel hati analiuli hanurrusak, te"at se"erti hu#ungan antara
sel-sel hati &an &arah &alam sinusi&-sinusi&. Se#agai aki#atn'a, hati ti&ak mam"u
menghilangkan unsur-unsur #eraun seara nrmal, &an mereka &a"at #erakumulasi
&alam tu#uh. (alam suatu tingkat 'ang keil, "enernaan &alam usus )uga #erkurang.
II4 /4 *4 K'ASI"IKASI
A. Ber&asarkan mr/lgi Sherlk mem#agi Sirsis hati atas % )enis, 'aitu :
$. Mikrn&ular
(itan&ai &engan ter#entukn'a se"ta te#al teratur, &i &alam se"ta "arenkim hati
mengan&ung n&ul halus &an keil 'ang merata. Sirsis mikrn&ular #esar
n&uln'a sam"ai % mm, se&angkan sirsis makrn&ular a&a 'ang #eru#ah
men)a&i makrn&ular sehingga &i)um"ai am"uran mikr &an makrn&ular.
. Makrn&ular
sirsis makrn&ular &itan&ai &engan ter#entukn'a se"ta &engan kete#alan
#er=ariasi, mengan&ung n&ul 'ang #esarn'a )uga #er=ariasi a&a n&ul #esar
&i&alamn'a a&a &aerah luas &engan "arenkim 'ang masih #aik atau ter)a&i
regenerasi "arenkim.
%. 8am"uran 1'ang mem"erlihatkan gam#aran mikr-&an makrn&ular3
B. Seara ungsinal Sirsis ter#agi atas :
$. Sirsis hati km"ensata. Sering &ise#ut &engan Laten Sirsis hati. Pa&a sta&ium
km"ensata ini #elum terlihat ge)ala-ge)ala 'ang n'ata. Biasan'a sta&ium ini
&itemukan "a&a saat "emeriksaan sreening.
. Sirsis hati (ekm"ensata (ikenal &engan Ati=e Sirsis hati, &an sta&ium ini
Biasan'a ge)ala-ge)ala su&ah )elas, misaln'a : asites, e&ema &an ikterus.
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
20/32
8. *lasi/ikasi sirsis hati menurut 8hil& H Pugh :
Skor+6arameter . ) /
Biliru#in1mg F3 @ ,0 - @ % %,0
Al#umin1mg F3 %, ,9 - @ %, @ ,9
Prtrm#in time
1Quik F3
70 !0 - @ 70 @ !0
Asites 0 Min. H se&ang
123 H 1223
Ban'ak 12223
e"ati
?ne"hal"ath'
Ti&ak a&a Sta&ium $ Sta&ium % !
II4 /4 94 2ANI"ESTASI K'INIS
;e)ala 'ang tim#ul tergantung "a&a tingkat #erat sirsis hati 'ang ter)a&i. Sirsis
ati &i#agi &alam tiga tingkatan 'akni Sirsis ati 'ang "aling ren&ah 8hil& A, 8hil& B,
hingga "a&a sirsis hati 'ang "aling #erat 'akni 8hil& 8. ;e)ala 'ang #iasa &ialami
"en&erita sirsis &ari 'ang "aling ringan 'akni lemah ti&ak na/su makan, hingga 'ang
"aling #erat 'akni #engkak "a&a "erut, tungkai, &an "enurunan kesa&aran. Pa&a
"emeriksaan /isik "a&a tu#uh "en&erita ter&a"at "almar eritem, s"i&er ne=i.
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
21/32
Palmar ?ritem S"i&er Nae=i
Be#era"a &ari ge)ala-ge)ala &an tan&a-tan&a sirsis 'ang le#ih umum termasuk:
$. *ulit 'ang menguning 1)aun&ie3 &ise#a#kan leh akumulasi #iliru#in &alam
&arah
. Asites, e&ema "a&a tungkai
%. i"ertensi "rtal
!. *elelahan
. *elemahan
6. *ehilangan na/su makan
7. ;atal
9. Mu&ah memar &ari "engurangan "r&uksi /aktr-/aktr "em#eku &arah leh hati
'ang sakit.
Pa&a kea&aan sirsis hati lan)ut, ter)a&i "emeahan "rtein tt. Asam amin
rantai a#ang 1AAR83 'ang ter&iri &ari =alin, leusin, &an isleusin &igunakan se#agai
sum#er energi 1km"ensasi gangguan gluksa se#agai sum#er energi3 &an untuk
meta#lisme amnia. (alam hal ini, tt rangka #er"eran se#agai rgan hati ke&ua
sehingga &isarankan "en&erita sirsis hati mem"un'ai massa tt 'ang #aik &an #ertu#uh
agak gemuk. (engan &emikian, &ihara"kan a&angan energi le#ih #an'ak, sta&ium
km"ensata &a"at &i"ertahankan, &an "en&erita ti&ak mu&ah )atuh "a&a kea&aan kma.
Pen&erita sirsis hati harus meringankan #e#an ker)a hati. Akti=itas sehari-hari
&isesuaikan &engan kn&isi tu#uh. Pem#erian #at-#atan 1he"attksik3 harus &ilakukan
&engan sangat hati-hati. Pen&erita harus melakukan &iet seim#ang, uku" kalri, &an
menegah knsti"asi. Pa&a kea&aan tertentu, misaln'a, asites "erlu &iet ren&ah "rtein
&an ren&ah garam.
II4 /4 4 K&2P'IKASI
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
22/32
.4 Edema dan as5ites
*etika sirsis hati men)a&i "arah, tan&a-tan&a &ikirim ke gin)al-gin)al untuk
menahan garam &an air &i&alam tu#uh. *ele#ihan garam &an air "ertama-tama
#erakumulasi &alam )aringan &i#a+ah kulit "ergelangan-"ergelangan kaki &an kaki-
kaki karena e/ek ga'a #erat ketika #er&iri atau &u&uk. Akumulasi airan ini &ise#ut
e&ema atau "itting e&ema. 1Pitting e&ema meru)uk "a&a /akta #ah+a menekan se#uah
u)ung )ari &engan kuat "a&a suatu "ergelangan atau kaki &engan e&ema men'e#a#kan
suatu lekukan "a&a kulit 'ang #erlangsung untuk #e#era"a +aktu setelah "ele"asan
&ari tekanan. *etika sirsis mem#uruk &an le#ih #an'ak garam &an air 'ang tertahan,
airan )uga mungkin #erakumulasi &alam rngga "erut antara &in&ing "erut &an
rgan-rgan "erut. Akumulasi airan ini 1&ise#ut asites3 men'e#a#kan
"em#engkakkan "erut, keti&akn'amanan "erut, &an #erat #a&an 'ang meningkat.
)4 S6ontaneous Ba5terial Peritonitis SBP!
8airan &alam rngga "erut 1asites3 a&alah tem"at 'ang sem"urna untuk #akteri-
#akteri #erkem#ang. Seara nrmal, rngga "erut mengan&ung suatu )umlah 'ang
sangat keil airan 'ang mam"u mela+an in/eksi &engan #aik, &an #akteri-#akteri
'ang masuk ke "erut 1#iasan'a &ari usus3 &i#unuh atau menemukan )alan mereka
ke&alam =ena "rtal &an ke hati &imana mereka &i#unuh. Pa&a sirsis, airan 'ang
mengum"ul &i&alam "erut ti&ak mam"u untuk mela+an in/eksi seara nrmal.
Se#agai tam#ahan, le#ih #an'ak #akteri-#akteri menemukan )alan mereka &ari usus
ke&alam asites. Cleh karenan'a, in/eksi &i&alam "erut &an asites, &iru)uk se#agai
s"ntaneus #aterial "eritnitis atau SBP, kemungkinan ter)a&i. SBP a&alah suatu
km"likasi 'ang menganam n'a+a. Be#era"a "asien-"asien &engan SBP t&ak
mem"un'ai ge)ala-ge)ala, &imana 'ang lainn'a mem"un'ai &emam, ke&inginan, sakit
"erut &an kelem#utan "erut, &iare, &an mem#urukn'a asites.
/4 Perdarahan dari #arises>#arises Kerongkongan &eso6hageal #ari5es!
Pa&a sirsis hati, )aringan "arut menghalangi aliran &arah 'ang kem#ali ke
)antung &ari usus-usus &an meningkatkan tekanan &alam =ena "rtal 1hi"ertensi
"rtal3. *etika tekanan &alam =ena "rtal men)a&i uku" tinggi, ia men'e#a#kan
&arah mengalir &i sekitar hati melalui =ena-=ena &engan tekanan 'ang le#ih ren&ah
untuk mena"ai )antung.
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
23/32
mem#'"ass hati a&alah =ena-=ena 'ang mela"isi #agian #a+ah &ari kerngkngan
1es"hagus3 &an #agian atas &ari lam#ung.
Se#agai suatu aki#at &ari aliran &arah 'ang meningkat &an "eningkatan tekanan
'ang &iaki#atkann'a, =ena-=ena "a&a kerngkngan 'ang le#ih #a+ah &an lam#ung
#agian atas mengem#ang &an mereka &iru)uk se#agai es"hageal &an gastri =ariesG
le#ih tinggi tekanan "rtal, le#ih #esar =aries-=aries &an le#ih mungkin serang
"asien men&a"at "er&arahan &ari =aries-=aries ke&alam kerngkngan 1es"hagus3
atau lam#ung.
Per&arahan )uga mungkin ter)a&i &ari =aries-=aries 'ang ter#entuk &imana sa)a
&i&alam usus-usus, nthn'a, usus #esar 1kln3, namun ini a&alah )arang. Untuk
se#a#-se#a# 'ang #elum &iketahui, "asien-"asien 'ang &i"name karena "er&arahan
'ang seara akti/ &ari =aries-=aries kerngkngan mem"un'ai suatu risik 'ang
tinggi mengem#angkan s"ntaneus #aterial "eritnitis.
74 3e6ati5 en5e6halo6athy
Be#era"a "rtein-"rtein &alam makanan 'ang terle"as &ari "enernaan &an
"en'era"an &igunakan leh #akteri-#akteri 'ang seara nrmal ha&ir &alam usus.
*etika menggunakan "rtein untuk tu)uan-tu)uan mereka sen&iri, #akteri-#akteri
mem#uat unsur-unsur 'ang mereka le"askan ke&alam usus. Unsur-unsur ini
kemu&ian &a"at &isera" ke&alam tu#uh. Be#era"a &ari unsur-unsur ini, nthn'a,
ammnia, &a"at mem"un'ai e/ek-e/ek #eraun "a&a tak. Biasan'a, unsur-unsur
#eraun ini &iangkut &ari usus &i&alam =ena "rtal ke hati &imana mereka
&ikeluarkan &ari &arah &an &i-&etksi/ikasi 1&ihilangkan raunn'a3.
*etika unsur-unsur #eraun #erakumulasi seara uku" &alam &arah, /ungsi &ari
tak terganggu, suatu kn&isi 'ang &ise#ut he"ati ene"hal"ath'. Ti&ur +aktu siang
hari &ari"a&a "a&a malam hari 1ke#alikkan &ari "la ti&ur 'ang nrmal3 a&alah
&iantara ge)ala-ge)ala "aling &ini &ari he"ati ene"hal"ath'. ;e)ala-ge)ala lain
termasuk si/at lekas marah, keti&akmam"uan untuk knsentrasi atau melakukan
"erhitungan-"erhitungan, kehilangan memri, ke#ingungan, atau tingkat-tingkat
kesa&aran 'ang tertekan. Akhirn'a, he"ati ene"hal"ath' 'ang "arah#erat
men'e#a#kan kma &an kematian.
*4 3e6atorenal syndrome
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
24/32
Pasien-"asien &engan sirsis 'ang mem#uruk &a"at mengem#angkan he"atrenal
s'n&rme. Sin&rm ini a&alah suatu km"likasi 'ang serius &imana /ungsi &ari gin)al-
gin)al #erkurang. Itu a&alah suatu "ersalan /ungsi &alam gin)al-gin)al, 'aitu, ti&ak
a&a kerusakn /isik "a&a gin)al-gin)al. Se#agai gantin'a, /ungsi 'ang #erkurang
&ise#a#kan leh "eru#ahan-"eru#ahan &alam ara &arah mengalir melalui gin)al-
gin)aln'a. e"atrenal s'n&rme &i&e/inisikan se#agai kegagalan 'ang "rgresi/ &ari
gin)al-gin)al untuk mem#ersihkan unsur-unsur &ari &arah &an menghasilkan )umlah-
)umlah urin 'ang mema&ai +alau"un #e#era"a /ungsi-/ungsi "enting lain &ari gin)al-
gin)al, se"erti "enahanan garam, &i"elihara&i"ertahankan.
94 3e6ato6ulmonary syndrome
Jarang, #e#era"a "asien-"asien &engan sirsis 'ang #erlan)ut &a"at
mengem#angkan he"at"ulmnar' s'n&rme. Pasien-"asien ini &a"at mengalami
kesulitan #erna"as karena hrmn-hrmn tertentu 'ang &ile"as "a&a sirsis 'ang
telah #erlan)ut men'e#a#kan "aru-"aru #er/ungsi seara a#nrmal. Persalan &asar
&alam "aru a&alah #ah+a ti&ak uku" &arah mengalir melalui "em#uluh-"em#uluh
&arah keil &alam "aru-"aru 'ang #erhu#ungan &engan al=eli 1kantung-kantung
u&ara3 &ari "aru-"aru. (arah 'ang mengalir melalui "aru-"aru &ilangsir sekitar al=eli
&an ti&ak &a"at mengam#il uku" ksigen &ari u&ara &i&alam al=eli. Se#agai
aki#atn'a "asien mengalami sesak na"as, terutama &engan "engerahan tenaga.
4 3y6ers6leenism
Lim"a 1s"leen3 seara nrmal #ertin&ak se#agai suatu saringan 1/ilter3 untuk
mengeluarkanmenghilangkan sel-sel &arah merah, sel-sel &arah "utih, &an "latelet-
"latelet 1"artikel-"artikel keil 'ang "enting uktuk "em#ekuan &arah3 'ang le#ih tua.
(arah 'ang mengalir &ari lim"a #erga#ung &engan &arah &alam =ena "rtal &ari usus-
usus. *etika tekanan &alam =ena "rtal naik "a&a sirsis, ia #ertam#ah menghalangi
aliran &arah &ari lim"a. (arah tersen&at &an #erakumulasi &alam lim"a, &an lim"a
mem#engkak &alam ukurann'a, suatu kn&isi 'ang &iru)uk se#agai s"lenmegal'.
A&akalan'a, lim"a #egitu #engkakn'a sehingga ia men'e#a#kan sakit "erut.
*etika lim"a mem#esar, ia men'aring keluar le#ih #an'ak &an le#ih #an'ak sel-sel
&arah &an "latelet-"latelet hingga )umlah-)umlah mereka &alam &arah #erkurang.
'"ers"lenism a&alah istilah 'ang &igunakan untuk menggam#arkan kn&isi ini, &an
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
25/32
itu #ehu#ungan &engan suatu )umlah sel &arah merah 'ang ren&ah 1anemia3, )umlah
sel &arah "utih 'ang ren&ah 1leu"enia3, &anatau suatu )umlah "latelet 'ang ren&ah
1thrm#'t"enia3. Anemia &a"at men'e#a#kan kelemahan, leu"enia &a"at
men)urus "a&a in/eksi-in/eksi, &an thrm#'t"enia &a"at mengganggu "em#ekuan
&arah &an #eraki#at "a&a "er&arahan 'ang &i"er"an)ang 1lama3.
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
26/32
. Su""rti/, 'aitu :
a. Istirahat 'ang uku"
#. Pengaturan makanan 'ang uku" &an seim#angG
misaln'a : uku" kalri, "rtein $grkgBBhari &an =itamin
. Peng#atan #er&asarkan etilgi
Misaln'a "a&a sirsis hati aki#at in/eksi =irus 8 &a"at &i#a
&engan inter/ern. Sekarang telah &ikem#angkan "eru#ahan strategi tera"i
#agian "asien &engan he"atitis 8 krnik 'ang #elum "ernah men&a"atkan
"eng#atan IN se"erti a3 km#inasi IN &engan ri#a=irin, #3 tera"i
in&uksi IN, 3 tera"i &sis IN tia" hari.
A3 Tera"i km#inasi IN &an Ri#a=irin ter&iri &ari IN % )uta unit % 4
seminggu &an RIB $000-000 mg "erhari tergantung #erat #a&an 1$000mg
untuk #erat #a&an kurang &ari 7kg3 'ang &i#erikan untuk)angka +aktu
!-!9 minggu.
B3 Tera"i in&uksi Inter/ern 'aitu inter/ern &i#erikan &engan &sis 'ang
le#ih tinggi &ari % )uta unit setia" hari untuk -! minggu 'ang &ilan)utkan
&engan % )uta unit % 4 seminggu selama !9 minggu &engan atau tan"a
km#inasi &engan RIB.
83 Tera"i &sis inter/ern setia" hari.
(asar "em#erian IN &engan &sis % )uta atau )uta unit tia" hari sam"ai
8
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
27/32
%. e"atrenal s'n&rme
!. ?nse/al"hat' he"ati
.4 Asites
(iken&alikan &engan tera"i knser=ati/ 'ang ter&iri atas :
- Istirahat
- (iet ren&ah garam : untuk asites ringan &i#a &ulu &engan istirahat &an &iet ren&ah
garam &an "en&erita &a"at #er#at )alan &an a"a#ila gagal maka "en&erita harus &ira+at.
- (iuretik
Pem#erian &iureti han'a #agi "en&erita 'ang telah men)alani &iet ren&ah garam &an
"em#atasan airan namun "enurunan #erat #a&ann'a kurang &ari $ kg setelah ! hari.
Mengingat salah satu km"likasi aki#at "em#erian &iureti a&alah hi"kalemia &an hal
ini &a"at menetuskan ene"hal"at' he"ati, maka "ilihan utama &iureti a&alah
s"irnlatn, &an &imulai &engan &sis ren&ah, serta &a"at &inaikkan &sisn'a #ertaha"
tia" %-! hari, a"a#ila &engan &sis maksimal &iuresin'a #elum tera"ai maka &a"at kita
km#inasikan &engan /ursemi&.
)4 S6ontaneous 0a5terial 6eritonitis
Peng#atan SBP &engan mem#erikan 8e"hals"rins ;enerasi III 18e/ta4ime3,
seara "arental selama lima hari, atau Qinln seara ral. Mengingat akan rekurenn'a
tinggi maka untuk Pr/ila4is &a"at &i#erikan Nr/l4ain 1!00mghari3 selama -%
minggu.
/4 3e6atorenal Sindrome
Sin&rma ini &iegah &engan menghin&ari "em#erian (iuretik 'ang #erle#ihan,
"engenalan seara &ini setia" "en'akit se"erti gangguan elekterlit, "er&arahan &an
in/eksi. Penanganan seara knser=ati/ &a"at &ilakukan #eru"a : Restriksi airan,garam,
"tassium &an "rtein. Serta menghentikan #at-#atan 'ang Ne/rt4i.
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
28/32
Manitl ti&ak #erman/aat #ahkan &a"at men'e#a#kan Asi/sis intra seluler.
(iuretik &engan &sis 'ang tinggi )uga ti&ak #erman/aat, &a"at menetuskan "er&arahan
&an shk. TIPS hasil )elek "a&a 8hil&s 8, &an &a"at &i"ertim#angkan "a&a "asien 'ang
akan &ilakukan trans"lantasi.
Pilihan ter#aik a&alah trans"lantasi hati 'ang &iikuti &engan "er#aikan &an /ungsi
gin)al.
74 Perdarahan karena 6e5ahnya #arises Eso;agus
*asus ini meru"akan kasus emergensi sehingga "enentuan etilgi sering
&inmr&uakan, namun 'ang "aling "enting a&alah "enanganann'a le#ih &ulu. Prrinsi"
"enanganan 'ang utama a&alah tin&akan Resusitasi sam"ai kea&aan "asien sta#il,
&alam kea&aan ini maka &ilakukan :
- Pasien &iistirahatkan &an &i"uasakan
- Pemasangan I
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
29/32
. Inter=ensi untuk menurunkan "r&uksi &an a#sr"si amniak serta t4in-t4in
'ang #erasal &ari usus &engan )alan :
- (iet ren&ah "rtein
- Pem#erian anti#itik 1nemisin3
- Pem#erian latulse latikl
%. C#at-#at 'ang mem&i/ikasi Balane Neutrnsmiter
- Seara langsung 1Brmri"tin,lumaemil3
- Tak langsung 1Pem#erian AARS3
III4 ,4 PR&1N&SIS
Prgnsis sirsis he"atis men)a&i #uruk a"a#ila:
Ikterus 'ang meneta" atau #iliru#in &arah $, mgF
Asites re/rakter atau memerlukan &iuretik &sis #esar
*a&ar al#umin ren&ah 1@ , grF3
*esa&aran menurun tan"a /aktr "enetus
ati mengeil
Per&arahan aki#at =arises es/agus
*m"likasi neurlgis
*a&ar "rtrm#in ren&ah
*a&ar natriumn &arah ren&ah 1@ $0 mei3, tekanan s'stle @ $00 mmg
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
30/32
BAB III
KESI2PU'AN
Mengingat "eng#atan sirsis hati han'a meru"akan sim"tmatik &an meng#ati
"en'ulit, maka "rgnsa Sirsis e"atis #isa #uruk. Umumn'a menegakkan &iagnsis
&i"erlukan "emeriksaan klinis &an "emeriksaan la#ratrium terha&a" sirsis he"atis
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
31/32
terse#ut. Namun "enemuan sirsis hati 'ang masih terkm"ensasi mem"un'ai "rgnsa
'ang #aik. Cleh karena itu kete"atan &iagnsa &an "enanganan 'ang te"at sangat
&i#utuhkan &alam "enatalaksanaan sirsis hati.
DA"TAR PUSTAKA
$. Rsenak,J, (iagnsis an& Thera"' / 8hrni Li=er an& Biliarr' (iseases
. a&i.Su)n, ;astrenterlg',Pener#it Alumni $55 Ban&ung
%. Sherlk.S, Pen'akit ati &an Sistim Saluran ?m"e&u, C4/r&,?nglan& Blak+ell
8/11/2019 Laporan Kasus Dokter Internship(Ingke)
32/32
$557
!. akim Dain.L, Penatalaksanaan Pen&erita Sirsis e"atis
. Se"arman, Ilmu Pen'akit (alam )ili& I, ?&isi II, Pener#it Balai * UI, Jakarta
$597
6. Ann'mus htt":alhlism.a#ut.mli#rar'#lirrsis.htm
7. Lesmana.L.A, Pem#aharuan Strategi Tera"ai e"atitis *rnik 8, Bagian Ilmu
Pen'akit (alam * UI. RSUPN 8i"t Mangunkusum
9. Mar'ani, Suta&i. 00%. Sirsis he"ati. Me&an : Bagian ilmu "en'akit &alam USU.
5. ;u'tn all. 000. isilgi *e&kteran. Jakarta : ?;8
Top Related