LAPORAN JAGA 20 DESEMBER 2015
Dokter muda Tuti seli sugiarti
Konsulen Jaga Ddr.H.Wilson Sp.A M.Biomed
Tanggal pemeriksaan 20/12/2015
IDENTITAS
• I. Identitas Pasien• No. MR : 119668• Tanggal masuk : 20/12/2015• Nama : An. AK• Umur : 9 bulan• Jenis kelamin : Perempuan• Anak Ke : 1• Agama : Islam• Alamat : balai kayang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• + 5 hari SMRS pasien demam terutama sore hingga malam hari. Menggigil (-), gusi berdarah (-), mimisan (-).
• + 1 hari SMRS pasien muntah + 3x, isinya apa yang dimakan, darah (-). BAB encer dg ampas, lendir (-), darah (-), frekuansi + 4x. Batuk (-), pilek (+) encer bening. Anak ingin menyusu terus, tampak gelisah dan rewel.
RIWAYAT LINGKUNGAN•Os tinggal di lingkungan padat penduduk.•Pasien mendapat PASI berupa bubur tim yang dibuat sendiri oleh ibu pasien.
RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal
Ditolong oleh bidan Panjang badan 46 cm
cara lahir normal Lingkar kepala lupa
Berat lahir 2600 gram Lingkar dada lupa
Langsung menangis
saat lahir
ya Indikasi cukup bulan
Kelainan bawaan : • (-)
Riwayat imunisasi :• Menurut ibu pasien, pasien mendapat
imunisasi dasar lengkap di puskesmas. Kecuali imunisasi campak yang rencananya akan diberikan minggu depan.
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan
dengan ASI dan PASI sampai saat ini
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari lupa
Miring lupa Gigi pertama tumbuh lupa
Tengkurap lupa Bicara lupa
Duduk 7 bulan Membaca -
Merangkak 8 bulan Sekolah -
Berdiri lupa
Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis kooperatif• Frekwensi Nadi : 120x/menit• Frekwensi Pernafasan : 30x/menit• Suhu tubuh : 39,4 OC• Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 7,5 kg√ Tinggi Badan : 76cm
• Status gizi : 95% (gizi baik)
Pemeriksaan Fisik
Kepala• Mata : konjung tiva anemis -/- , sklera ikhterik
-/- , edema palpebra -/- , mata cekung -/-.
• Hidung : deviasi septum (-), sekret (+/+) bening encer,darah (-)
Pemeriksaan Fisik
• Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-).
• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-).
Pemeriksaan Fisik
Toraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-Toraks (pulmo)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : distesi (-)• Auskultasi : BU (+) Normal• Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut• Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali(-).
Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT 2’’ ,
sianosis (-)
Pemeriksaan penunjang
(20/12/2015)• HB : 10,1 g/dl• Ht : 34,2 %• RBC : 3,67 m/uL• WBC : 20.500 uL• PLT : 489.000 uL
RESUME
• An. AK, 9 bulan datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :
• PF : tampak sakit sedang, suhu 39,4 OC, CRT 2’’• Pem.penunjang : leukositosis
demam
5 hari SMRS
mencret
IGD
Muntah
1 hari SMRS
Sangan hausrewel
DIAGNOSIS KERJA• Obs. Febris H5• Diare dengan dehidrasi ringan sedang
DIAGNOSIS BANDING• Demam tifoid• GEA
TATALAKSANA
• TERAPI CAIRAN : IVFD KAEN IBRL : BB 7,5 kgkebutuhan : 105 cc/ kgbb/ hari7,5 x 105 = 787,5 cc/hari (10 tpm/makro)
• Kenaikan 2 OC suhu : 24 % x 787,5 = 189 189 + 787,5 = 976,5 cc/hari (13 tpm/makro)
TATALAKSANA
• Oralit :75 cc x 7,5 = 562 cc habis dalam 3 jamselanjutnya 50 cc/ kali BAB
• PCT : 3 x 1 cth• Lacto B : 3 x 1 cth• Ondansentron : 3x 0,9 mg• Cefriaxone : 1x500mg