8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
1/40
LAPORAN KASUS
Disusun oleh:
Stevanus Jonathan (07120100070)
Erwin Abadi Tanesia (07120100097)
Pembimbing:
dr. Liempy, Sp.An
dr. Eka Purwanto, Sp.An
Kepaniteraan Klinik Ilmu AnestesiRumah Sakit Marinir Cilandak
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Periode 18 Agustus 19 September 2014
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
2/40
2
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................... 3
BAB II Laporan Kasus........................................................................................................ 5II.1 Identitas.................................................................................................................................... 5
II.2 Anamnesis................................................................................................................................ 5
II.2.1 Keluhan Utama ............................................................................................................................. 5
II.2.2 Riwayat penyakit sekarang........................................................................................................ 5
II.2.3 Riwayat penyakit dahulu............................................................................................................ 5
II.2.4 Riwayat penyakit Keluarga....................................................................................................... 6
II.2.5 Riwayat kebiasaan........................................................................................................................ 6
II.3 Pemeriksaan Fisik.................................................................................................................. 6
II.4 Pemeriksaan penunjang....................................................................................................... 9
II.5 Diagnosis ................................................................................................................................13
II.6 Penatalaksanaan...................................................................................................................13
BAB III Tinjauan Pustaka.............................................................................................. 16III.1 Trauma pada kepala..........................................................................................................16
III.2 HEMATOMA SUBDURAL ............................................................................................17
III.2.1 Etiologi ........................................................................................................................................ 20
III.2.2 Patofisiologi ............................................................................................................................... 21
III.2.3 Indikasi untuk operasi...................................................................................................25
III.2.4Kontraindikasi untuk operasi.......................................................................................26
III.3 Epidural hematoma...........................................................................................................26
III.3.1 Insiden kejadian..............................................................................................................27
III.3.2 Anatomi.............................................................................................................................27
III.3.3. PATOFISIOLOGI.........................................................................................................28
III.3.4. GAMBARAN KLINIS..................................................................................................30
III.3.5 GAMBARAN RADIOLOGI........................................................................................31
III.3.6 PENATALAKSANAAN................................................................................................31
III.3.7 Terapi Operatif................................................................................................................32
III.4 Pemilihan obat anestesi pada kraniotomi ....................................................................33
III.5 Tatalaksana intubasi pada pasien..................................................................................33
III.6 Target yang di inginkan pada anestesi kraniotomi....................................................34
BAB IV PEMBAHASAN KASUS................................................................................. 36
BAB V Daftar Pustaka..................................................................................................... 40
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
3/40
3
BAB I PENDAHULUAN
Kraniotomi adalah suatu metode operasi membuka tengkorak ( tempurung
kepala) untuk memperbaiki fungsi otak. Kraniotomi dilakukan pada hampir seluruh
tindakan untuk menangkat tumor otak , pendarahan otak meliputi subdural hematoma
, epidural hematoma , subarachnoid hematoma , dan intracerebral hematoma .
Kraniotomi dilakukan atas indikasi penurunan kesadaran tiba-tiba yang disertai
riwayat sebelumnya , adanya tanda-tanda herniasi atau lateralisasi , fraktur basis
cranii , dll. Pada umumnya jika seseorang memiliki kelainan neurologis yang
disebabkan oleh hematoma atau tumor memiliki gejala seperti penurunan kesadaranyang bisa diukur menggunakan Galsgow Coma Scale (GCS) atau penurunan tonus
otot serta pergerakannya. Hal ini terjadi dikarenakan oleh kompresi otak oleh
hematoma , tumor , dll. Sehingga kraniotomi menjadi pilihan untuk dekompresi dari
otak dan mengurangi gejala pasien.
Pada umumnya pada Operasi seperti kraniotomi digunakan anestesi umum
atau General Anesthesia. Tatalaksana operasi kraniotomi adalah menggunakan
anestesi inhalasi , anestesi intravena , dan muscle relaxant. Pertimbangan utama
dalam memilih obat anestesi, atau kombinasi obat-obatan anestesi, adalah
pengaruhnya terhadap TIK. Karena semua obat yang menyebabkan vasodilatasi
serebral mungkin berakibat peninggian TIK,pemakaiannya sedapat mungkin harus
dicegah. Satu yang terburuk dalam hal ini adalah ketamin, yang merupakan
vasodilator kuat dan karenanya secara umum dicegah penggunaannya pada pasien
cedera kepala. Semua obat anestesi inhalasi dapat meninggikan aliran darah serebral
secara ringan hingga berat. Obat inhalasi volatil seperti halotan. enfluran dan
isofluran, semua meninggikan aliran darah serebral, namun mereka mungkin aman
pada konsentrasi rendah. Isofluran paling sedikit kemungkinannya menyebabkan
vasodilatasi serebral. Nitrous oksida berefek vasodilatasi ringan yang mungkin secara
klinik tidak bermakna, dan karenanya dipertimbangkan sebagai obat yang baik untuk
digunakan pada pasien cedera kepala. Kombinasi yang umum digunakan adalah
nitrous oksida (50-70 % dengan oksigen), relaksan otot intravena, dan tiopental.
Penggunaan hiperventilasi dan mannitol sebelum dan selama induksi dapat
mengaburkan efek vasodilatasi dan membatasi hipertensi intrakranial pada batas
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
4/40
4
tertentu saat kranium mulai dibuka. Bila selama operasi pembengkakan otak maligna
terjadi, yang refraktori terhadap hiperventilasi dan mannitol, tiopental (Pentothal)
pada dosis besar (5-10 mg/kg) harus digunakan. Obat ini dapat menyebabkan
hipotensi, terutama pada pasien hipovolemik, karenanya harus digunakan hati-hati.
Sebagai pilihan terakhir, penggunaan hipotensi terkontrol, dengan trimetafan
(Arfonad) atau nitroprussida (Nipride) dapat dipertimbangkan. Pada setiap keadaan,
penting untuk memastikan penyebab pembengkakan otak, seperti kongesti vena
akibat kompresi leher dan adanya hematoma tersembunyi baik ipsi atau kontralateral
dari sisi kraniotomi.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
5/40
5
BAB II Laporan Kasus
II.1 Identitas
Nama : Tuan As
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 80 Tahun
Status : Menikah
Agama : Muslim
No. RM : 31.26.27
Tanggal masuk Rumah sakit : 1 September 2014
II.2 Anamnesis
AutoAnamnesis
II.2.1 Keluhan Utama
Lemas dan Tidak bisa jalan 2 hari sebelum masuk rumah sakit
II.2.2 Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keadaan tidak bisa berjalan .Pasien memiliki riwayat
jatuh dari ranjang 1 bulan yang lalu dan pasien terjatuh lagi terkena aquarium 2
minggu yang lalu. Pasien merasa lemah tungkai sebelah kiri (Kaki kiri dan tangan kiri
) semenjak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan bertambah parah. Pada jatuh yang
pertama kali , pasien tidak mengeluh ada keluhan pusing ataupun rasa lemah pada
tungkai akan tetapi semenjak jatuh yang kedua pasien merasa sering nyeri kepala dan
pasien juga merasa makin lemah tungkai dan pasien pada akhirnya tidak bisa
menggerakkan tungkainya lagi 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku
terkadang wajah sebelah kanan terasa sakit dan menjalar ke kepala bagian temporal
II.2.3 Riwayat penyakit dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah memiliki riwayat terjatuh. Pasien juga tidak
memiliki riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi terkendali selama 1 tahun belakangan , rutin minum obat dan
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
6/40
6
berobat ke dokter akan tetapi keluarga lupa nama obatnya . Pasien tidak memiliki
riwayat stroke sebelumnya . Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan paru.
II.2.4 Riwayat penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit asthma , diabetes , hipertensi
, ataupun penyakit jantung dan bawaan .
II.2.5 Riwayat kebiasaan
Pasien merupakan perokok ringan , sekitar 2 batang per hari dan kalau tidak
ada uang tidak akan membeli rokok. Pasien tidak meminum minuman ber alkohol .
II.3 Pemeriksaan Fisik
Status generalis
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
-Tingkat kesadaran : compos mentis
- Tandatanda vital :
o Nadi : 80 kali / menit
o Tekanan darah : 150/90 mmHg
o Pernapasan : 22 kali / menit
o Suhu : 360C
- Data antropometri :
o Berat badan : 52 kg
Head to toe examination
-Kepala :
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
7/40
7
Normosefal, rambut berwarna putid, wajah berbentuk oval dan tidak
terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat luka / lesi
- Mata :
Mata simetris, tidak ada edema palpebra, konjutiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm / 3 mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+)
- Telinga :
Bentuk telinga normal dan simetris, tidak terdapat deformitas, liang
telinga tidak terdapat sekret, nyeri tekan tidak ada, pendengarannormal
- Hidung :
Bentuk hidung normal dan simetris, tidak terdapat deviasi, tidak
terdapat sekret atau darah yang keluar dari hidung
- Mulut dan tengggorok
Bentuk bibir simetris, bibir berwarna merah dan tidak ada tanda
tanda sianosis. Lidah berbentuk normal, lembab dan tidak ada tremor.
Uvula, faring dan tonsil tidak terlihat
- Leher
Trakea berada di tengah dan tidak terdapat deviasi. Tidak terdapat
pembesaran KGB.
- Thoraks
o Inspeksi
Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, iktus kordis tidak terlihat
o
Palpasi
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
8/40
8
Ichtus cordis teraba 2 jari dibawah dan lateral dari garis
midklavikula sinistra. Tactile fremituskanan = kiri
o Perkusi
Perkusi pada lapang paru terdengar sonor
o Auskultasi
Jantung: suara dasar SI dan SII normal, tunggal murni, irama
irreguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara napas vesikuler, ronchi (-/-),wheezing (-/-)
- Abdomen
o Inspeksi
Dinding perut terlihat simetris, bentuk dinding perut datar,
tidak terdapat kelainan pada kulit, pergerakan dinding perut
sesuai dengan irama pernapasan
o Auskultasi
Bising usus (+) normal, tidak menurun atau meningkat dengan
frekuensi : 8 kali / menit
o Palpasi
Dinding perut supel, tidak terdapat distensi abdomen, nyeri
tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), nyeri ketok CVA (-)
o Perkusi
Timpani pada seluruh regio abdomen
- Ekstremitas
Akral hangat
Motorik
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
9/40
9
5 1
5 1
- Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baik
II.4 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab Tgl 1 september 2014
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 Hemoglobin 13,4 1317 GR/DL
2 Hematokrit 40 3754%
3 Leukosit 6,4 510 Ribu/ul
4 Trombosit 249 150400 Ribu /ul
5 Glukosa sewaktu 134
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
10/40
10
CT scan
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
11/40
11
Kesan foto CT : Perdarahan subdural subakut-kronis regio fronto-temporo-parietal
kanan dan Perdarahan epidural subakut-kronis regio parietal kanan dan menyebabkan
hernia subfalcin 10,6 mm ke kiri , dilatasi ventrikel lateral kanan cornu anterior dan
ventrikel lateral kiri cornu posterior.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
12/40
12
EKG tgl 1 september 2014
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
13/40
13
II.5 Diagnosis
- ASA Grade 3 ( Hipertensi , riwayat penyakit jantung , usia 80 tahun)
- Subdural hematoma dan epidural hematoma
- Atrial fibrilation
II.6 Penatalaksanaan
Jam Tindakan
17.30 Terpasang IV line pada tangan kiri pasien dan telah terpasang RL
Pasien dipasang IV line pada kaki kiri dan diberi RL
Pasien dipasangkan tensimeter pada kaki bagian kanan dan pulse oxymeter pada
kaki kiri.
Pasien pada posisi supine , dimasukkan SA 0,25 mg , Miloz 3 mg , dan Fentanyl
50 microgram sebagai pre medikasi
Pasien diberikan Propofol 100 mg dan Noveron 40 mg
Pasien diintubasi dengan gas inhalasi isoflurane 2v %, N2O 2L/menit, dan O2
2L/ menit.
Tekanan darah 226/103 , nadi 125
17.35 Tekanan darah 210/103 , nadi 125
Pasien diberikan ondansentron 4 mg , dexamethason 5 mg , transamin 500 mg.
Operasi dimulai
17.40 Tekanan darah 160/102 , nadi 125
17.45 Tekanan darah 159/100 , nadi 124
17.50 Tekanan darah 104/65 , nadi 125
17.55 Tekanan darah 104/65 , nadi 125
18.00 Tekanan darah 105/ 55 , nadi 125
Pasien diberikan cairan RL ke 2 , noveron 10 mg
18.05 Tekanan darah 85/50 , nadi 88
18.10 Tekanan darah 82/50 , nadi 89
18.15 Tekanan darah 85/50 , nadi 85
Pasien diberikan cairan RL ke 3
18.20 Tekanan darah 95/55 , nadi 80
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
14/40
14
18.25 Tekanan darah 89/53 , nadi 90
18.30 Tekanan darah 90/55 , nadi 90
Pasien diberikan RL ke 4 , noveron 10 mg
18.35 Tekanan darah 90/48 , nadi 9318.40 Tekanan darah 78/50 , nadi 70
18.45 Tekanan darah 76/48 , nadi 65
18.50 Tekanan darah 75/44 , nadi 65
Pasien diberikan RL ke 5
18.55 Tekanan darah 80/53 , nadi 69
19.00 Tekanan darah 80/50 , nadi 70
Pasien diberikan noveron 10 mg
19.05 Tekanan darah 80/45 , nadi 70
19.10 Tekanan darah 80/43 , nadi 69
Pasien diberikan RL ke 6
19.15 Tekanan darah 80/48 , nadi 70
19.20 Tekanan darah 82/49 , nadi 68
19.25 Tekanan darah 80/45 , nadi 69
19.30 Tekanan darah 80/45 , nadi 69
Pasien diberikan noveron 10 mg , adona 50 mg , transamin 500 mg
19.35 Tekanan darah 79/49 , nadi 70
19.40 Tekanan darah 90/53 , nadi 89
Pasien diberikan PRC ke 1 , pasien diberikan atropin 0,50mg
19.45 Tekanan darah 90/54 , nadi 90
19.50 Tekanan darah 88/ 55 , nadi 90
19.55 Tekanan darah 87/55 , nadi 89
20.00 Tekanan darah 95/49 , nadi 90
20.05 Tekanan darah 99/59 , nadi 89
20.10 Tekanan darah 98/60 , nadi 90
Pasien diberikan FFP ke 1
20.15 Tekanan darah 99/55 , nadi 88
20.20 Tekanan darah 100/56 , nadi 90
20.25 Tekanan darah 100/60 , nadi 86
20.30 Tekanan darah 99/59 , nadi 89
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
15/40
15
20.35 Tekanan darah 99/59 , nadi 89
Pasien diberikan prostigmin 2 ampul
Operasi selesai
Ekstubasi pasien
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
16/40
16
BAB III Tinjauan Pustaka
III.1 Trauma pada kepalaPasien yang datang dengan trauma kepala, khususnya yang dalam
keadaan koma, memerlukan penatalaksanaan segera dengan prioritas yang sesuai.Pada cedera kepala sering terjadi gangguan terhentinya pernafasan yang
sementara. Apnea yang berlangsung lama sering merupakan penyebab kematian
langsung di tempat kecelakaan.
Aspek yang sangat penting pada penatalaksanaan segera penderita cedera
kepala berat ini adalah Intubasi endotrakeal. Penderita mendapat ventilasi dengan
oksigen 100% sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan dapat
dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.
Tindakan hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati pada penderita
cedera kepala berat. Walaupun hal ini dapat digunakan sementara untuk
mengkoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan
pupil yang telah berdilatasi, tindakan hiperventilasi ini tidak selalu
menguntungkan. Hiperventilasi dapat dilakukan secara hati-hati pada penderita
cedera kepala berat yang menunjukkan perburukan GCS atau timbulnya dilatasi
pupil. pCO2harus dipertahankan antara 25-35 mmHg (3,3-4,7 kPa).
Hipotensi dan hipoksia adalah penyebab utama terjadinya perburukan
pada penderita cedera kepala berat. Karenanya bila terjadi hipotensi maka harus
segra dilakukan tindakan untuk menormalkan tekanan darahnya. Hipotensi
biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri keduali pada stadium
terminal medulla oblongata sudah mengalami gangguan.
Yang lebih sering terjadi adalah bahwa hipotensi merupakan adanya
kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Penyebab lainnya
adalah Trauma Medula Spinalis (Tetraplegia atau Paraplegia), kontusio jantung
atau tamponade jantung dan tension pneumothorax.
Pada pasien dengan trauma kepala, seringkali anamnesis tidak didapat dari
pasien melainkan dari keluarga atau orang lain yang melihat kejadian trauma
tersebut. Hal-hal yang perlu ditanyakan antara lain adalah :
Berapa lama terjadinya penurunan kesadaran
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
17/40
17
Periode amnesia pasca trauma
Penyebab trauma
Keluhan nyeri kepala dan muntah
Pada pemeriksaan fisik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan ialah :
Kesadaran dan tanda vital
Refleks pupil dan pergerakan bola mata
Kelemahan pada ekstremitas
Tanda fraktur basis cranii
Laserasi dan hematoma
Pemeriksaan yang perlu dilakukan diantaranya adalah :
Pemeriksaan lab rutin
Pemeriksaan radiologis, berupa foto rontgen kepala dan bagian tubuh lain
yang diperlukan. Jika tersedia, dapat dilakukan pemeriksaan dengan CT
scan atau MRI.
III.2 HEMATOMA SUBDURAL
Hematoma subdural/ subdural hematoma (SDH) merupakan kelainan bedah
saraf umum yang sering memerlukan intervensi bedah. SDH adalah jenis perdarahan
intrakranial yang terjadi di bawah duramater dan mungkin terkait dengan cedera otak
lainnya. Pada dasarnya, masalah ini terjadi akibat terbendungnya darah di atas
permukaan otak. SDH biasanya disebabkan oleh trauma tetapi dapat spontan atau
disebabkan oleh suatu prosedur, seperti pungsi lumbal. Antikoagulasi, misalnya
heparin atau warfarin (Coumadin), mungkin menjadi faktor penyebabnya.
Hemoragi subdural mungkin sekali selalu disebabkan oleh trauma kapitis
walaupun traumanya mungkin tidak berarti (trauma pada orang tua) sehingga tidak
terungkap oleh anamnesis. Yang seringkali berdarah ialah bridging veins, karena
tarikan ketika terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di
daerah temporal, sesuai dengan distribusi bridging veins. Karena perdarahan subdural
sering disebabkan oleh perdarahan vena, maka darah yang terkumpul berjumlah
hanya 100-200cc saja. Perdarahan vena biasanya berhenti karena tamponade
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
18/40
18
hematom sendiri. Setelah 5 sampai 7 hari hematom mulai mengadakan reorganisasi
yang akan terselesaikan dalam 10 sampai 20 hari. Darah yang diserap meninggalkan
jaringan yang kaya dengan pembuluh darah. Di situ bisa timbul lagi perdarahan-
perdarahan kecil, yang menimbulkan hiperosmolaritas hematom subdural dan dengan
demikian bisa terulang lagi timbulnya perdarahan kecil-kecil dan pembentukan suatu
kantong subdural yang penuh dengan cairan dan sisa darah. Keluhan bisa timbul
langsung setelah hematom subdural terjadi atau jauh setelah mengidap trauma kapitis.
Masa tanpa keluhan itu dinamakan latent intervaldan bisa berlangsung berminggu-
minggu, berbulan-bulan bahkan ada kalanya juga bisa lebih dari dua tahun. Namun
demikian, latent interval itu bukannya berarti bahwa si penderita sama sekali bebas
dari keluhan. Sebenarnya dalam latent interval kebanyakan penderita hematom
subdural mengeluh tentang sakit kepala atau pening, seperti umumnya penderita
kontusio serebri juga mengeluh setelah mengidap trauma kapitis. Tetapi apabila di
samping itu timbul gejala-gejala yang mencerminkan adanya proses desak ruang
intrakranial, baru pada saat itulah terhitung mula tibanya manifestasi hematom
subdural. Gejala-gejala tersebut bisa berupa kesadaran yang makin menurun, organic
brain syndrome, hemiparesis ringan, hemiparestesia, ada kalanya epilepsi fokal
dengan adanya tanda-tanda papiledema.
Sebuah hematoma subdural sisi kiri akut (SDH). Perhatikan intensitas sinyal
tinggi darah akut dan ringan) pergeseran garis tengah (dari ventrikel). SDH biasanya
ditandai berdasarkan ukuran, lokasi, dan lama terjadinya (misalnya, apakah terjadinya
akut, subakut, atau kronis). Faktor-faktor ini, serta kondisi neurologis pasien,
menentukan pengobatan dan mungkin juga mempengaruhi hasilnya.
SDH sering diklasifikasikan berdasarkan jangka waktu yang telah berlalu dari
waktu terjadinya (jika diketahui) untuk diagnosis. Bila proses kejadian tidak diketahui,
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
19/40
19
gambaran hematoma pada CT scan atau MRI dapat membantu menentukan kapan
hematoma terjadi.
Umumnya, SDH akut kurang dari 72 jam dan hyperdense dibandingkan
dengan otak pada CT scan. Subakut SDH adalah 3-20 hari lamanya dan isodense atau
hypodense dibandingkan dengan otak. Kronis SDH adalah 21 hari (3 minggu) atau
lebih lama dan hypodense dibandingkan dengan otak. Namun, SDH dapat berbentuk
gabungan seperti ketika perdarahan akut telah terjadi menjadi SDH kronis.
Dalam sebuah penelitian, 82% pasien koma dengan SDH akut telah memar
parenkim. Tingkat keparahan cedera difus parenkim mempunyai korelasi kuat
(korelasi inverse) dengan hasil pasien. Dalam kenyataan ini, sebuah SDH yang tidakterkait dengan cedera otak yang mendasari kadang-kadang disebut sebuah SDH
sederhana atau murni, sedangkan istilah yang rumit telah diterapkan untuk SDH di
mana cedera yang signifikan dari otak yang mendasari juga telah diidentifikasi.
Adanya atrofi otak atau hilangnya jaringan otak karena sebab apapun, seperti usia tua,
alkoholisme, hidrosefalus, atau stroke, dapat memberikan ruang yang meningkat
antara dura dan permukaan otak mana hygroma subdural dapat terbentuk atau traksi
pada vena yang menjembatani span kesenjangan antara permukaan kortikal dan dura
atau sinus vena. Hygromas mungkin terbentuk setelah cairan di arakhnoid
memungkinkan cerebrospinal fluid (CSF) untuk terkumpul di ruang subdural. Sebuah
hygroma subdural mungkin karena itu juga terjadi setelah trauma kepala, mereka
seringkali tanpa gejala. Sebagian kecil kasus kronis SDH berasal dari kasus SDH akut
yang telah memburuk karena kurangnya perawatan.
Atrofi dari otak, menghasilkan ruang antara permukaan otak dan tengkorak,
meningkatkan risiko hematoma subdural (SDH).
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
20/40
20
Trauma cedera kepala terus menjadi masalah kesehatan yang signifikan di
Amerika Serikat dan di tempat lain. Subdural hematoma (SDH) adalah jenis yang
paling umum dari lesi massa intrakranial, terjadi tidak hanya pada pasien dengan
cedera kepala berat, tetapi juga pada pasien dengan cedera kepala kurang berat,
terutama mereka yang sudah berusia lanjut atau yang menerima antikoagulan. SDH
dapat dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi dan tingkat morbiditas, bahkan
dengan perawatan terbaik medis dan bedah saraf.
III.2.1 Etiologi
Hematoma subdural akut (SDH)
o
Head trauma Trauma kepalao Koagulopati atau antikoagulasi medis (misalnya, warfarin [Coumadin],
heparin, hemofilia, penyakit hati, trombositopenia)
o Perdarahan intrakranial non traumatic karena aneurisma serebral,
kelainan arteriovenosa, atau tumor (meningioma atau metastasis dural)
o Pascaoperasi (kraniotomi, CSF shunting)
o Hipotensi intrakranial (misalnya, setelah pungsi lumbal, lumbal CSF
bocor, tabrakan lumboperitoneal, anestesi epidural spinal5
o Spontan atau tidak diketahui penyebabnya (jarang)
SDH Kronis
o Trauma kepala (mungkin relatif ringan, misalnya, pada individu-
individu yang lebih tua dengan atrofi otak)
o SDH akut, dengan atau tanpa intervensi bedah
o Spontan atau idiopatik
Faktor risiko untuk SDH kronis termasuk kronis alkoholisme , epilepsi,
koagulopati, kista arakhnoid, terapi antikoagulan (termasuk aspirin), penyakit
kardiovaskuler (hipertensi, arteriosklerosis), trombositopenia, dan diabetes. Pada
pasien yang lebih muda, alkoholisme, trombositopenia, gangguan koagulasi, dan
terapi antikoagulan oral telah ditemukan untuk menjadi lebih lazim. Kista pada
Arachnoid lebih umumnya terkait dengan pasien yang lebih muda dari 40 tahun
dengan SDH kronis. Pada pasien yang lebih tua, penyakit jantung dan hipertensi arteri
yang ditemukan lebih umum. In one study, 16% of patients with chronic SDH wereon aspirin therapy. Dalam sebuah penelitian, 16% dari pasien dengan SDH kronis
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/285913-overview&prev=/search%3Fq%3Dhematoma%2Bsubdural%26hl%3Did%26biw%3D1280%26bih%3D840%26prmd%3Dbi&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgVPhxtcGwszKg4ZVjeCMarj0GL4Ahttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/336489-overview&prev=/search%3Fq%3Dhematoma%2Bsubdural%26hl%3Did%26biw%3D1280%26bih%3D840%26prmd%3Dbi&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgJdib-I-oInyT205B56um0YqmuCQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/336489-overview&prev=/search%3Fq%3Dhematoma%2Bsubdural%26hl%3Did%26biw%3D1280%26bih%3D840%26prmd%3Dbi&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgJdib-I-oInyT205B56um0YqmuCQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/285913-overview&prev=/search%3Fq%3Dhematoma%2Bsubdural%26hl%3Did%26biw%3D1280%26bih%3D840%26prmd%3Dbi&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgVPhxtcGwszKg4ZVjeCMarj0GL4A8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
21/40
21
pada terapi aspirin. Dehidrasi Mayor adalah suatu kondisi yang kurang umumnya
terkait dan ditemukan bersamaan hanya 2% pasien.
III.2.2 Patofisiologi
Hematoma subdural akut
Mekanisme biasa yang menghasilkan hematoma subdural akut (SDH) adalah
dampak berkecepatan tinggi untuk tengkorak. Hal ini menyebabkan jaringan otak
untuk mempercepat atau melambat relatif terhadap struktur dural tetap, merobek
pembuluh darah, terutama vena bridging. Cedera kepala primer juga dapat
menyebabkan hematoma otak berhubungan atau memar, perdarahan subarachnoid,
dan menyebar aksonal cedera. Cedera otak sekunder dapat meliputi edema, infark,
perdarahan sekunder, dan herniasi otak.
Sering kali, pembuluh darah robek adalah vena yang menghubungkan
permukaan kortikal otak ke sinus dural (disebut sebagai vena bridging). Atau,
pembuluh darah korteks, baik arteri vena atau kecil, dapat rusak oleh cedera langsung
atau robekan. Suatu SDH akut karena arteri cortical pecah dapat berhubungan dengan
hanya cedera kepala ringan, mungkin tanpa memar otak yang terkait. Dalam sebuah
penelitian, arteri cortical pecah ditemukan berada sekitar fisura sylvian. Pada orang
lanjut usia, pembuluh darah bridging mungkin sudah meregang karena atrofi otak
(penyusutan yang terjadi dengan usia).
Seperti massa lainnya yang memperluas di dalam tengkorak, SDHs bisa
menjadi mematikan dengan meningkatkan tekanan dalam otak, menyebabkan
perubahan patologis dari jaringan otak (herniations otak). Dua tipe umum dari
herniasi otak termasuk subfalcial (cingulate gyrus) herniasi dan transtentorial (uncal)
herniasi. herniasi Subfalcial dapat menyebabkan infark otak melalui kompresi dari
arteri serebral anterior, dan herniasi transtentorial dapat menyebabkan suatu infark
melalui kompresi dari arteri serebral posterior. Transtentorial herniasi juga
berhubungan dengan tekanan pada saraf kranial ketiga, menyebabkan reaktivitas
menurun dan kemudian dilatasi pupil ipsilateral.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
22/40
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
23/40
23
Acute subdural hematomaHematoma subdural akut
Hematoma subdural akut yang paling mungkin terjadi setelah cedera kepala
dari jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atau penyerangan. SDH lebih sering
terjadi pada pria dibandingkan pada wanita, dengan rasio laki-untuk-wanita sekitar
3:1. Pasien dengan SDH harus diperiksa untuk cidera (menggunakan pedoman yang
ditetapkan oleh American College of Surgeons Komite Trauma), seperti fraktur tulang
belakang leher, cedera tulang belakang, atau patah tulang panjang.
Pasien ditemukan memiliki SDH akut biasanya lebih tua dari pasien lain
dengan trauma. Dalam sebuah penelitian, usia rata-rata pasien dengan trauma tetapi
tanpa SDH akut adalah 26 tahun, sedangkan usia rata-rata pasien dengan SDH akutadalah 41 tahun. Oleh karena itu, pasien yang lebih tua tampaknya berisiko lebih
besar untuk mengembangkan SDH akut setelah cedera kepala. Hal ini diyakini karena
pasien yang lebih tua memiliki lebih atrofi, yang memungkinkan kekuatan lebih tipis
terhadap vena bridging segera setelah dampak.
Presentasi klinis pasien dengan SDH akut tergantung pada ukuran hematoma
dan tingkat cedera otak yang terkait parenkim. Beberapa gejala yang terkait dengan
SDH akut termasuk sakit kepala, mual, kebingungan, perubahan kepribadian,
penurunan tingkat kesadaran, kesulitan bicara, perubahan lain dalam status mental,
gangguan penglihatan atau penglihatan ganda, dan kelemahan. Tentu saja, gejala
seperti itu juga bisa disebabkan oleh kondisi lainnya.
Neurologis temuan terkait dengan SDH akut mungkin termasuk yang berikut:
Perubahan tingkat kesadaran
A dilated or nonreactive pupil ipsilateral to the hematoma (or earlier: a pupil
with a more limited range of reaction) Dilatasi pupil atau nonreactive
ipsilateral untuk hematoma (atau sebelumnya: seorang murid dengan rentang
yang lebih terbatas reaksi)
Hematoma kontralateral mengakibatkan hemiparesis.
Sejumlah temuan dapat dikaitkan dengan ini, seperti refleks cepat atau abnormal,
aphasia (biasanya dengan hematoma kiri-sisi), drift ekstremitas atas, atau gangguan
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
24/40
24
fungsi sensorik kortikal. Temuan Kurang umum termasuk papilledema dan unilateral
atau bilateral palsi saraf kranial VI. Beberapa hal di atas dapat terjadi kemudian dalam
perjalanan klinis, misalnya, koma dengan seorang murid tetap dilatasi biasanya
menunjukkan herniasi transtentorial sepihak. Kurangnya penemuan (misalnya,
papilledema) tidak dapat mengesampingkan SDH.
Kurang umum, hemiparesis mungkin ipsilateral ke hematoma, mungkin karena
langsung cedera parenkim atau kompresi dari batang otak kontralateral ke hematoma
terhadap tepi cerebelli tentorium (fenomena takik Kernohan). Oleh karena itu, jika
temuan bertentangan, indikator yang paling dapat diandalkan (dengan pemeriksaan)
dari sisi hematoma adalah murid melebar atau nonreactive, yang muncul pada sisi
yang sama dengan hematoma.
Pasien mungkin memiliki interval jelas setelah trauma yang menyebabkan sebuah
SDH. Selain itu, CT scan temuan awal mungkin negatif (misalnya, perdarahan
intrakranial tertunda).
Meskipun SDHs akut paling sering terjadi di belahan otak (konveksitas), mereka
juga dapat ditemukan antara belahan sepanjang falx (SDH interhemispheric),
sepanjang tentorium, atau di fosa posterior. Interhemispheric SDHs mungkin tanpa
gejala atau bermanifestasi sebagai sakit kepala, kesadaran terganggu, atau hemiparesis
atau monoparesis (lebih cenderung mempengaruhi kaki kontralateral dari tangan).
Subdurals Interhemispheric biasanya dikelola konservatif kecuali kerusakan
neurologis ditemukan.
Hematoma subdural kronis
Pria juga memiliki insiden yang lebih tinggi SDH kronis. Rasio laki-untuk-
perempuan telah dilaporkan 2:1. Kebanyakan orang dewasa dengan SDH kronis lebih
tua dari 50 tahun, dengan 2 studi pelaporan usia rata-rata 68 dan 70,5 tahun.
Satu setengah dari pasien dengan SDH kronis tidak memiliki sejarah
diidentifikasi dari trauma kepala. Jika seorang pasien tidak memiliki riwayat trauma
kepala, biasanya ringan. Waktu rata-rata antara terjadinya trauma kepala dan
diagnosis SDH kronis adalah 4-5 minggu.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
25/40
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
26/40
26
Diagnostik imaging yang menunjukkan hematoma meluas juga mungkin
menunjukkan perlunya operasi, bahkan pada beberapa pasien yang status neurologis
mendekati normal.
III.2.4Kontraindikasi untuk operasi
Kontraindikasi untuk operasi ditentukan berdasarkan kasus per kasus,
tergantung pada faktor-faktor yang berhubungan dengan kondisi pasien neurologis
dan medis. Sebagai contoh, seorang pasien dengan hematoma subdural besar tidak
dapat menjadi calon bedah jika ia telah mati otak secara bersamaan, kerusakan
neurologis diantisipasi parah, hidup berdampingan lesi otak (misalnya, infark), atau
kondisi medis yang kontraindikasi terhadap anestesi umum atau operasi (misalnya,
koagulopati sebelum koreksi). Apa yang diketahui dari pasien dan kepercayaan
keluarga dan petunjuk mungkin memainkan peran dalam keputusan ini.
Di ujung lain spektrum, SDH akut kecil tipis dari 5 mm pada gambar CT axial
tanpa efek massa cukup untuk menyebabkan pergeseran garis tengah atau tanda-tanda
neurologis mungkin dapat diamati secara klinis. MRI mungkin lebih sensitif
dibandingkan CT scan dalam mendeteksi SDH kecil. Sebuah SDH kronis dengan efek
massa minimal atau tidak ada pada studi imaging dan tidak ada gejala neurologis atau
tanda-tanda kecuali sakit kepala ringan sering diamati dengan scan serial dan dapat
diselesaikan tanpa intervensi bedah.
III.3 Epidural hematoma
Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling
sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak
yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai
pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-
sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat
benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan
dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah
yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka
darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah
yang di kenal dengan sebutan epidural hematom.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
27/40
27
Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan
biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar,
sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan
robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi
pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan
masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan
cepat terjadi.
III.3.1 Insiden kejadian
Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja,
beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya
benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat
trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan
laserasi pembuluh darah.(2,9)
III.3.2 Anatomi
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang
membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita
seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain
itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat
mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat
langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan secepatnya
dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan
mental dan fisik dan bahkan kematian.
Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa,
padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma
eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane
dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar
mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti
pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang
subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh
ini dapat emmbawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang
jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepalayang seksama bila galea terkoyak.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
28/40
28
Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak
memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding
atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula
eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian
memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih
ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea
anterior, media, dan p0osterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan
tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya,
yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali
bila di temukan dan diobati dengan segera.
Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges
adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater .
1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:
- Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang
membungkus dalam calvaria
- Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang
berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang
membungkus medulla spinalis
2.
Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba
3.
Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak
pembuluh darah.
III.3.3. PATOFISIOLOGI
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan
dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu
cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang
tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau
oksipital. Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen
spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.
Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma
akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom
bertambah besar.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
29/40
29
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada
lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian
medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini
menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.
Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation
retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini
terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini
mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan
kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons
motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.
Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah
yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda
lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan
gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus
keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur
mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa
jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian
kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama
penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid
interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada
subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma
dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak
sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.
Sumber perdarahan :
Artery meningea ( lucid interval : 23 jam )
Sinus duramatis
Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan
vena diploica
Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena
progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga
langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra
tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
30/40
30
kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan
diperiksa dengan teliti.
III.3.4. GAMBARAN KLINIS
Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif.
Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di
belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau
telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.
Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari
cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.
Gejala yang sering tampak :
Penurunan kesadaran, bisa sampai koma
Bingung
Penglihatan kabur
Susah bicara
Nyeri kepala yang hebat
Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.
Mual
Pusing
Berkeringat
Pucat
Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.
Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese
atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai
maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah
tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan
bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil
kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak
menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala
respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal
batang otak. Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak,
interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
31/40
31
III.3.5 GAMBARAN RADIOLOGI
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih
mudah dikenali.
Foto Polos Kepala
Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural
hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang
mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong
sulcus arteria meningea media.
Computed Tomography (CT-Scan)
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi
cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single)
tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering
di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas,
midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural
hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan
adanya peregangan dari pembuluh darah.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser
posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat
menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis
pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.
III.3.6 PENATALAKSANAANPenanganan darurat :
Dekompresi dengan trepanasi sederhana
Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom
Terapi medikamentosa
Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau
gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan
meningkakan drainase vena.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
32/40
32
Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan
dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam),
mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema
cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang
terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini
mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk
penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-
hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke
susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam
hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk
mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap
otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10
mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam
serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.
III.3.7 Terapi OperatifOperasi di lakukan bila terdapat :
Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)
Keadaan pasien memburuk
Pendorongan garis tengah > 3 mm
Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk
fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi
operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.
Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
> 25 cc = desak ruang supra tentorial
> 10 cc = desak ruang infratentorial
> 5 cc = desak ruang thalamus
Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :
Penurunan klinis
Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan
penurunan klinis yang progresif.
Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan
penurunan klinis yang progresif.
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
33/40
33
III.4 Pemilihan obat anestesi pada kraniotomi
Pertimbangan utama dalam memilih obat anestesi, atau kombinasi obat-
obatan anestesi, adalah pengaruhnya terhadap TIK. Karena semua obat yang
menyebabkan vasodilatasi serebral mungkin berakibat peninggian TIK,pemakaiannya
sedapat mungkin harus dicegah. Satu yang terburuk dalam hal ini adalah ketamin,
yang merupakan vasodilator kuat dan karenanya secara umum dicegah
penggunaannya pada pasien cedera kepala. Semua obat anestesi inhalasi dapat
meninggikan aliran darah serebral secara ringan hingga berat. Obat inhalasi volatil
seperti halotan. enfluran dan isofluran, semua meninggikan aliran darah serebral,
namun mereka mungkin aman pada konsentrasi rendah. Isofluran paling sedikit
kemungkinannya menyebabkan vasodilatasi serebral. Nitrous oksida berefekvasodilatasi ringan yang mungkin secara klinik tidak bermakna, dan karenanya
dipertimbangkan sebagai obat yang baik untuk digunakan pada pasien cedera kepala.
Kombinasi yang umum digunakan adalah nitrous oksida (50-70 % dengan
oksigen), relaksan otot intravena, dan tiopental. Penggunaan hiperventilasi dan
mannitol sebelum dan selama induksi dapat mengaburkan efek vasodilatasi dan
membatasi hipertensi intrakranial pada batas tertentu saat kranium mulai dibuka. Bila
selama operasi pembengkakan otak maligna terjadi, yang refraktori terhadap
hiperventilasi dan mannitol, tiopental (Pentothal) pada dosis besar (5-10 mg/kg)
harus digunakan. Obat ini dapat menyebabkan hipotensi, terutama pada pasien
hipovolemik, karenanya harus digunakan hati-hati. Sebagai pilihan terakhir,
penggunaan hipotensi terkontrol, dengan trimetafan (Arfonad) atau nitroprussida
(Nipride) dapat dipertimbangkan. Pada setiap keadaan, penting untuk memastikan
penyebab pembengkakan otak, seperti kongesti vena akibat kompresi leher dan
adanya hematoma tersembunyi baik ipsi atau kontralateral dari sisi kraniotomi.
III.5 Tatalaksana intubasi pada pasien
Tindakan utama untuk peningkatan ICP adalah untuk mengamankan ABCDE
(primary survey) pada pasien. Banyak pasien dengan peningkatan ICP memerlukan
intubasi. Pasien dengan skor GCS kurang dari 8 harus diintubasi untuk melindungi
airway. Yang menjadi perhatian utama pada pemasangan intubasi ini adalah intubasi
ini mampu memberikan ventilasi tekanan positif yang kemudian dapat meningkatkan
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
34/40
34
tekanan vena sentral yang kemudian akan menghasilkan inhibisi aliran balik vena
sehingga akan meningkatkan ICP.
Hati-hati dalam memperhatikan gizi, elektrolit, fungsi kandung kemih dan
usus. Pengobatan yang tepat untuk infeksi berupa pemberian antibiotik harus
dilaksanakan dengan segera. Pemberian analgesia yang memadai harus diberikan
walaupun pasien dalam kondisi di bawah sadar.
Posisi kepala pasien juga harus diperhatikan. Elevasi pada kepala dapat
menurunkan ICP pada komdisi normal dan pada pasien dengan cedera kepala melalui
mekanisme penurunan tekanan hidrostatis CSF yang akan menghasilkan aliran balik
vena. Sudut yang dianjurkan dan umumnya digunakan untuk elevasi pada kepala
adalah 30o. Pasien harus diposisikan dengan kepala menghadap lurus ke depan karena
apabila kepala pasien menghadap ke salah satu sisinya dan disertai dengan fleksi pada
leher akan menyebabkan penekanan pada vena jugularis interna dan memperlambat
aliran balik vena.
III.6 Target yang di inginkan pada anestesi kraniotomi
Tujuan
a. Menurunkan tekanan intracranial
b. Memperbaiki aliran darah otak
c. Mencegah dan menghilangkan herniasi
Tatalaksana
a. Mengurangi volume komponen-komponen otak
1.
Volume darah
o Hiperventilasi
o Pemberian obat-obatan anestesi menyebabkan vasokonstriksi .
o Analgesik,sedative
o Mencegah hipertemi ( menurunkan metabolisme otak )
2. Jaringan otak
o Manitol
o
Deksametason3. Cairan serebrospinal
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
35/40
35
o Furosemide
o Asetazolamid
b. Mempertahankan fungsi metabolik otak
o Tekanan O2 90-120 mmHg
o Atasi kejang
o Jaga keseimbangan elektrolit dan metabolic
o Kadar Hemoglobin dipertahankan 10 mg/dl.
o Mempertahankan MAP dalam batas normal
c. Menghindari keadaan yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
1. Pengelolaan pemberian cairan
o Keseimbangan cairan
Diuresis > 1ml/kgbb/jam
2. Posisi kepala
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
36/40
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
37/40
37
untuk mengurangi nyerinya. Dosis pemberian propofol untuk induksi adalah
23mg/kgBB sehingga pada pasien ini diberikan dosis 100mg. Pada wanita
hamil tidak dianjurkan karena dapat menembus plasenta. Noveron dipakai
untuk relaksasi otot-otot pernapasan dan supaya pasien tidak bergerak dan
relax selama operasi, Noveron yang dipakai 40 mg. Untuk menahan gejala
mual pada pasien diberikan ondansntron 4 mg agar tidak ada aspirasi ke paru
pada saat ekstubasi nanti.
Untuk pemeliharaan anestesi diberikan dengan cara inhalasi. Zat anestesi
yang digunakan adalah N2O, O2, dan Isofluran.N2O merupakan zat anestesi
yang lemah tapi mempunyai efek analgetik yang kuat. Pemberian N 2O
biasanya bersamaan dengan O2 dengan tujuan untuk mencegah terjadinya
hipoksia. Selain itu N2O bersifat mendesak oksigen dalam tubuh karena
sebagian besar N2O maasuk ke dalam alveoli yang akan menyebabkan
terjadinya hipoksia dan tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya
hipoksia difusi adalah dengan cara pemberian O2tinggi beberapa menit setelah
selesai anestesi. Selain digunakan juga halothan untuk menjaga tingkat sedasi
dari pasien. Baunya tidak mengganggu dan tidak merangsang jalan nafas,
maka oleh sebab itu sering digunakan untuk maintenance anastesi umum dan
induksi inhalasi pada pasien anak yg umumnya kurang kooperatif. Pada
rumatan nafas spontan biasanya diberikan 12 vol% sedangkan pada rumatan
pasien dengan nafas terkendali sekitar 0,51 vol%. Isofluran tidak
menyebabkan vasodilatasi serebral yang meninggikan aliran darah ke otak
yang sulit dikendalikan sehingga dianjurkan untuk operasi pada bedah otak
dibandingkan penggunaan halotan.
Pada pasien kraniotomi biasanya disertai perdarahan yang cukup banyak
sehingga diperlukan obat yang bersifat hemostatik. Untuk mengatasinya maka
pada pasien diberikan Transamin yang berisi Asam traneksamat dengan dosis
500mg iv dikombinasi dengan vitamin K yang berperan dalam faktor
pembekuan darah dan vitamin C yang bertujuan untuk meningkatkan kerja
dari obat Transamin sehingga volume perdarahan bisa ditekan. Akan tetapi
pada operasi kraniotomi ini hanya digunakan asam traneksamat
Untuk mengatasi atau mengurangi nyeri operasi dan pasca operasi
diberikanketorolac dengan dosis 30 mg/ml. Ketorolac merupakan senyawa anti
inflamasi non steroid bekerja pada jalur siklo oksigenase, menghambat
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
38/40
38
biosintesis prostaglandin dengan aktifitas analgetik yang kuat secara perifer
maupun sentral, disamping itu memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik.
Ketorolac tromethamine memiliki efek analgetik yang setara dengan morfin
atau pethidin namun efeknya lebih lambat. Sehingga digunakan untuk nyeri
pasca operasi.
Efedrin merupakan agonis reseptor , 1, dan 2 sehingga merangsang
pelepasan norepinefrin dari neuron simpatis. Dengan lepasnya norepinefrin
akan menyebabkan bronkodilatasi dan meningkatkan aktivitas kardiovaskular
dengan cara menstimulasi detak jantung sehingga mempengaruhi cardiac
output disertai dengan vasokonstriksi sehingga berefek pada meningkatnya
tekanan darah. Efedrin dapat meningkatkan gula darah sehingga
penggunaannya pada pasien diabetes perlu diperhatikan.
Neostigmin merupakan salah satu antikolinesterase yang paling sering
digunakan sebagai penawar pelumpuh otot. Dosis neostigmin adalah
0,040,08 mg/kgBB. Neostigmin bersifat muskarinik sehingga menyebabkan
hipersalivasi, hipersekresi, bradikardi, bronkospasme, hipermotilitas usus,
sehingga penggunannya harus diperhatikan dan disertai obat vagolitik seperti
Atropin dosis 0,010,02mg/kgBB. Penggunaan deksametason dimaksudkan
untuk mengurangi peradangan pasca pembedahan.
Untuk mengganti kehilangan cairan tubuh diberikan cairan kristaloid dan
koloid pada pasien selama operasi dan cairan kristaloid selama puasa
perioperatif.Setelah selesai operasi, pasien dibawa ke ruang pemulihan dan
diberikan O2 secara inhalasi 2 l/mnt untuk mencegah hipoksia akibat
N2O.Pasien diberikan 6 kantong RL , 1 FFP , dan 1 PC.
Terapi Cairan
Kebutuhan cairan Operasi : berlangsung 180 menit
BB : 52 KG
1. Maintenance : 52 x 2 = 104 cc/jam x 3 = 312 cc
2. Stress operasi : 52 x 8 = 416 cc/jam x 3 =1248cc
3. Pengganti puasa : 104 x 8 = 832 cc
Total cairan = 832 cc + 312 cc + 1248 cc = 2392 cc
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
39/40
39
Pemberian cairan :
1 jam pertama : 50 % dari total = 1196 cc
1 jam kedua : 25 % dari total = 598 cc
1 jam terakhir : 25 % dari total = 598 cc
Cairan yang diberikan 6 kantong x 500cc = 3000 cc
Pada operasi juga diberikan 1 kantong FFP dan 1 kantong PC
3) Post Op
Laporan di Ruangan ICU
A : ClearB : Rr : 24 x / mnt, SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/- , ventilator ()
C : TD : 130/80 mmHg, N: 90 x /mnt, S: 36,7 0C
D : GCS : 8 (E2M4V2)
Instruksi post op
-Tirah baring
-IVFD RL 20 tpm
-Injeksi neulin 2x 500 mg iv
-Injeksi neurobion 5000 1x1 amp
-Injeksi tramadol 2x1 amp
-Pasien dipasang kateter dan drainage
-Pantau urine output dan cairan drainage
8/10/2019 lapkas anestesi kraniotomi.docx
40/40
BAB V Daftar Pustaka
Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah
P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016
Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subdural-hematoma.html.
Pramudianti, Arlina, dkk. 2011. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 10.
Jakarta : BIP
Said,A Latief. 2010.Petunjuk Praktis Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi
dan Terapi Intensif FK UI.
Buergener F.A, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Baert A.L. Thieme
Medical Publisher, New York,1996, 22
Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, second edition,
Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117178
Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta, 2006, 359-366
Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC,
Jakarta, 2004, 818-819