KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
0
ImPrim projektas
ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ
AUDITO REZULTATAI
Ilona Bumblienė, Klaipėdos Universitas, VšĮ
Jūrininkų ligoninė
Ruta Radzevičiene-Jurgutė, Klaipėdos
Universitetas, UAB „Mano Šeimos Gydytojas”
Arnoldas Jurgutis, Klaipėdos Universitetas
Indrė Būtienė, Klaipėdos Universitetas
Kristina Lekutienė, Klaipėdos Universitetas
Vaida Juknevičiūtė, Klaipėdos Universitetas
Eva-Lena Strandberg, Lundo Universitetas,
Blekingės Gydytojų kompetencijos centras,
Švedija
Ingvar Ovhed, Blekingės Gydytojų
kompetencijos centras, Švedija
Klaipėda, 2012
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
1
Turinys
PADĖKA ............................................................................................................................. 2
ĮVADAS .............................................................................................................................. 4
APO AUDITAS ................................................................................................................... 5
ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITAS ........................................................................ 6
ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO PIRMO ETAPO REZULTATAI .................... 8
Šlapimo takų infekcijų pirmojo etapo audito bendri rezultatai – PSPC IR
LIGONINĖSE .................................................................................................................. 8
LIGONINIŲ Šlapimo takų infekcijų audito rezultatai .................................................. 18
ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO PIRMOJO IR ANTROJO ETAPO
REZULTATŲ PALYGINIMAS ....................................................................................... 25
“ŠLAPIMO ORGANŲ INFEKCIJŲ GYDYMO ANTIMIKROBINIAIS VAISTAIS”
REKOMENDACIJOS ....................................................................................................... 27
ImPrim Šlapimo Takų Infekcijų Audito vykę renginiai .................................................... 30
SANTRAUKA “Apo Audito metodo taikymas šlapimo takų infekcijų valdymui pirminėje
ir antrinėje sveikatos priežiūroje” ...................................................................................... 31
LITERATŪRA .................................................................................................................. 33
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
2
PADĖKA
ImPrim projektas yra vienas iš svarbiausių projektų, įtrauktų į ES Baltijos jūros
regiono veiksmų plano strategiją. Pradėtas Pirminės sveikatos priežiūros ekspertų grupės,
dirbančios Šiaurės Dimensijos Partnerystės Visuomenės Sveikatos ir Socialinės Gerovės
srityje, jis daugiausia remiamas ES Baltijos jūros regiono programos. Projektas - tai trijų
metų bendradarbiavimas, kuriame dalyvauja 13 partnerių (pirmaujančios sveikatos
priežiūros įstaigos) iš Baltarusijos, Estijos, Suomijos, Lietuvos ir Švedijos.
Bendras projekto tikslas yra gerinti visuomenės sveikatą (ypač rytiniame Baltijos
jūros regione). Šio plataus spektro srityje daugiausia dėmesio skiriama pirminei sveikatos
priežiūrai ir jos naudai visuomenės sveikatai, taip pat regionų konkurencingumui gerinti.
Vienas iš ImPrim projekto tikslų - kovoti su užkrečiamosiomis ligomis, daugiausia
dėmesio skiriant pirminės sveikatos priežiūros (PSP) vaidmeniui šioje srityje. Bakterijų
atsparumo antibiotikams didėjimas yra pripažintas kaip viena pagrindinių grėsmių
tolimesnei sveikatos priežiūros pažangai. Būtent pirminės sveikatos priežiūros gydytojai
vaidina dominuojantį vaidmenį skiriant antibiotikus kvėpavimo takų infekcijoms ir
šlapimo takų infekcijoms gydyti.
ImPrim projekto partnerių vaidmuo dirbant racionalaus antibiotikų skyrimo
srityje eilę metų yra labai svarbus. Viename iš naujausių tarptautinių ES projektų „Happy
Auditas – Medicinos Auditas racionaliam antimikrobinių preparatų vartojimui Pirminėje
Sveikatos Priežiūroje Europoje“ dalyvavo trys ImPrim projekto partneriai. Projektas
BAAT (Baltijos Antibiotikų Atsparumo Tinklų bendradarbiavimas) koordinavo minėto
projekto eigą. Pirmasis BAAT projekto seminaras įvyko Rygoje, 2011 metų pavasarį.
Viena iš projekto sričių buvo skirta Pirminei Sveikatos Priežiūrai ir Lietuvai. Projekto
grupėje buvo Vilniaus Higienos instituto, Klaipėdos Universiteto Visuomenės sveikatos
katedros ir Blekinge kompetencijos centro atstovai ( ImPrim PP4, PP14 ir LP). Ši grupė
pristatė projektą, pavadinimu „STRAMA Lietuvoje“, kurio tikslas buvo įgyvendinti
STRAMA idėją Klaipėdos regione. STRAMA – Švedijos Strateginė programa, skirta
Racionaliam Antimikrobinių preparatų vartojimui ir atsparumo priežiūrai. Projekto idėja
buvo patvirtinta ir projektas, kaip ImPrim sudėtinė dalis, buvo pradėtas.
Ši ataskaita paruošta vadovaujant ImPrim projekto partneriui Klaipėdos
Universitetui, atlikus gautų projekto “Šlapimo takų infekcijų auditas” metu duomenų
analizę. Vertingą indėlį į šios ataskaitos ruošimą įdėjo visi dalyvavusieji projekte.
Nuoširdžiai dėkojame Rolandai Valintelienei ir jos komandai Higienos institute (ImPrim
projekto partneris) už bendradarbiavimą projekte. Taip pat dėkojame Jelenai
Kopeikynienei iš Klaipėdos Universitetinės ligoninės, kuri atliko, komentavo
mikrobiologinius šlapimo tyrimus ir atsakė į šeimos gydytojų klausimus.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
3
Nuoširdi padėka skiriama Klaipėdos Pirminės Sveikatos Priežiūros centrų bei
VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninės, VšĮ Respublikinės Klaipėdos ligoninės gydytojams,
aktyviai dalyvavusiems projekte ir rinkusiems duomenis. Taip pat dėkojame ir projekto
partneriams - Higienos institutui už bendradarbiavimą vykdomo projekto metu.
Autorių indėlis
Ilona Bumblienė ir Rūta Radzevičienė – Jurgutė - pagrindinės ŠTI audito
Klaipėdos regione iniciatorės ir koordinatorės. Ilona Bumblienė organizavo ir koordinavo
ŠTI audito veiklas ligoninėse; Rūta Radzevičienė-Jurgutė organizavo ir koordinavo I ir II
ŠTI audito etapų veiklas PSP įstaigose. Arnoldas Jurgutis teikė konsultacijas dėl audito
vykdymo eigos ir prisidėjo prie gydytojų įtraukimo į audito veiklas. Eva-Lena Strandberg
ir Ingvar Ovhed konsultavo audito rengėjus APO audito metodikos klausimais. Indrė
Būtienė surinko informaciją ir parengė ataskaitą. Kristina Lekutienė ir Vaida Juknevičiūtė
padėjo organizuoti ir koordinuoti audito veiklas ir apdoroti audito duomenis.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
4
ĮVADAS
Netinkamas ir neracionalus antibiotikų vartojimas yra laikoma svarbiausia
bakterijų atsparumo antibiotikams atsiradimo priežastimi. Tokia bakterijų atsparumo
plėtra šiuo metu yra pripažinta kaip viena pagrindinių grėsmių tolimesnei sveikatos
priežiūros pažangai. Nurodoma, kad atsparių padermių paplitimas koreliuoja su
antibiotikų vartojimu. Bakterijų atsparumo lyginamieji tyrimai įvairiose Europos šalyse
parodė ryškius antibiotikų vartojimo netolygumus. Atsparumas antibiotikams gali išplisti
į kitas valstybes, todėl šalys, kuriose yra didelis atsparių padermių paplitimas gali tapti
atsparių bakterijų šaltiniu šalims, kuriose jos mažai išplitusios.
Šlapimo Takų Infekcija (toliau- ŠTI) yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių
infekcinių susirgimų tiek pirminėje sveikatos priežiūroje, tiek stacionare. Sėkmingi
šlapimo takų infekcijų gydymo rezultatai priklauso nuo mikroorganizmo, sukėlusio
šlapimo takų infekcijas, identifikavimo, veiksmingo antibiotiko gydymui parinkimo, jo
dozės, vartojimo trukmės. Tokiu būdu šios infekcijos yra labai svarbios sprendžiant
bakterijų atsparumo klausimus. Vis dažniau pacientai yra vyresnio amžiaus ir jiems ŠTI
gali komplikuotis sepsiu ar bakteremija, o šios infekcinės komplikacijos yra pavojingos
gyvybei, ypač jei jas sukelia atsparios antibiotikams bakterijos.
Vienas iš svarbiausių vaidmenų, skiriant antibiotikus ŠTI gydymui, tenka
pirminės sveikatos priežiūros gydytojams. Gydytojai, nustatę šlapimo takų infekcijos
diagnozę, dažniausiai pradeda empirinį antibakterinį gydymą tik numanydami galimą
patogeną. Gydymo taktika dažniausiai parenkama priklausomai nuo to, į kokią gydymo
įstaigą kreipėsi pacientas. Kaip rodo patirtis, pirminės sveikatos priežiūros gydytojai
įprastų ŠTI gydymui dažniau skiria plataus veikimo spektro antibiotikus. Pacientui
gydantis stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje galimybės identifikuoti
šlapimo takų infekcijų sukėlėjus, jų atsparumą antimikrobiniams vaistams yra kur kas
platesnės: atlikus mikrobiologinius šlapimo tyrimus ir identifikavus dažniausiai
pasitaikančius ŠTI sukėlėjus, nustačius jų atsparumą antimikrobiniams vaistams, pacientų
gydymas antibiotikais tampa racionalesnis.
Antibiotikų vartojimo kontrolė yra daugiau būtina, nei rekomenduojama,
priemonė. Būtina suprasti, kad antibiotikų skyrimas turi būti pagrįstas ir apdairus,
siekiant išvengti kritiškai didėjančio bakterijų atsparumo paplitimo. Asmens sveikatos
priežiūros įstaigose pagrindinė priemonė, sprendžiant šią problemą, yra terapijos
protokolų (gairių, rekomendacijų) parengimas pagal vietos bakterijų atsparumo
antibiotikams paplitimo duomenis. Patobulintas rekomenduojamas gydymas gali
sumažinti atsparumą antibiotikams, taip pat ir pagerinti infekcijos gydymą.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
5
APO AUDITAS
APO audito metodas
Siekiant įvertinti ir pakeisti antibiotikų skyrimo įpročius, ypač efektyvus yra
naujas vidinės kokybės kontrolės metodas (APO audito metodas):
patys gydytojai registruoja ir kontroliuoja savo
paskyrimus;
patys gydytojai planuoja tobulinimo procesą, siekiant
racionalesnio antibiotikų vartojimo.
Kokybės kontrolė turi apimti visus sveikatos priežiūros lygius (pirminę ir
antrinę sveikatos priežiūrą) bei turi būti nukreipta į dažniausiai visuomenėje paplitusias
infekcijas:
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
6
ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITAS
2011 metų pabaigoje Klaipėdos Universiteto Sveikatos mokslų fakulteto
Visuomenės sveikatos katedros iniciatyva buvo pradėtas šlapimo takų infekcijų
diagnostikos ir gydymo tyrimas.
Tyrimo tikslas – taikant vidinės kokybės kontrolės, APO audito, metodą,
sužinoti, kaip Pirminės sveikatos priežiūros gydytojai ir stacionarų gydytojai diagnozuoja
ir gydo pacientus, sergančius ŠTI.
Pradiniai audito tikslai buvo: nustatyti, ar gydytojai skiria tinkamą empirinį
antibakterinį gydymą pacientams, kuriems diagnozuota šlapimo organų infekcija, ir
palyginti klinikinę praktiką su geriausios klinikinės praktikos principais, kuriais
vadovaujamasi skiriant ŠTI gydymui reikalingus antibiotikus.
Šlapimo takų infekcijų auditas vyko 2-juose lygmenyse: 2-se Klaipėdos
ligoninėse (Klaipėdos Jūrininkų ligoninėje ir Respublikinėje Klaipėdos ligoninėje) ir 4-se
PSP centruose. Dalyvavo 23 šeimos gydytojai, 17 konsultacinių skyrių bei stacionaro
gydytojų. Gydytojai pildė iš anksto parengtas anketas. Anketose, kurios buvo pildomos
ligoninėse ir centruose, kintamieji buvo skirtingi, todėl jie negalėjo būti lyginami
(išskyrus keletą aspektų, pavyzdžiui, lytis, amžius). Tokiu būdu buvo suplanuoti dvi
audito dalys. Ilona Bumblienė ir Daiva Sriebalienė buvo atsakingos už ligoninės gydytojų
vykdomą tyrimą, Rūta Radzevičienė - Jurgutė buvo atsakinga už konsultacijas ir
duomenų rinkimą bei koordinavo gydytojų darbą pirminės sveikatos priežiūros centruose.
Kristina Lekutienė ir Vaida Juknevičiūtė buvo atsakingos už duomenų tvarkymą ir
analizę naudojant Filemaker programinę įrangą.
Audito metu buvo renkami duomenys apie pacientus, kuriems pasireiškė
simptomai, leidžiantys įtarti ŠTI, kuriems buvo diagnozuota arba įtarta cistito,
pielonefrito, besimptomės bakteriurijos diagnozė. Pirmąją pacientų grupę sudarė
pacientai, atvykę konsultacijoms į pirminės sveikatos priežiūros centrus. Antrojoje
grupėje buvo pacientai (suaugusieji), kurie gydėsi ligoninių diagnostikos, nefrologijos,
urologijos ir reabilitacijos skyriuose. Abiejų grupių pacientų duomenys buvo pildomi
skirtinguose audito anketinės apklausos klausimynuose.
Pagal numatytą ŠTI audito Klaipėdoje įgyvendinimo planą, pirmoji registracija
vyko nuo 2012 metų balandžio 2d. iki balandžio 30d., vėliau buvo pratęsta iki gegužės
15 d.. Visi pacientai, atvykę į ligoninių diagnostikos, nefrologijos, urologijos ir
reabilitacijos skyrius, arba pirminės sveikatos priežiūros centrų pacientai su pirmine ŠTI
diagnoze, buvo registruojami ir sekami Audito grupės gydytojų. Klinikiniai ir
mikrobiologiniai duomenys buvo atžymimi patvirtintuose protokoluose (Audito
formose). Buvo registruojami tokie duomenys, kaip: paciento kodas; amžius; lytis,
galutinė ar preliminari cistito, pielonefrito, besimptomės bakteriurijos arba kita diagnozė;
infekcija ir jos klasifikacija; skirti antibiotikai; antibiotikų vartojimas prieš šlapimo
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
7
mikrobiologinį tyrimą; nustatytas mikroorganizmų jautrumas antibiotikams ir antibiotikų
skyrimo korekcija atlikus šlapimo mikrobiologinį tyrimą.
Pagal Grupės veiklos planą antrosios registracijos metu buvo atliekamas šlapimo
takų infekcijų mikrobiologinis tyrimas pirminės sveikatos priežiūros centruose. Buvo
tiriami visi pacientai, kuriems diagnozuota ar įtariama šlapimo takų infekcija. Į nustatytą
mikrobiologijos laboratoriją buvo siunčiami paimti šlapimo tyrimai ir atliekami
mikrobiologiniai pasėliai. Teigiamo pasėlio atveju – enterobakterijos, enterokokai,
stafilokokai bei kt. mikroorganizmai buvo identifikuoti iki rūšies ir nustatytas jų
jautrumas antibakteriniams vaistams, naudojant diskų difuzijos metodą, antibakterinio
vaisto MSK (μg/ml)(minimalią slopinimo koncentraciją). Tyrimų atlikimo laikotarpis – 1
mėnuo.
Antrojo Audito etapo metu buvo įvertinti labiausiai tikėtini patogenų jautrumo
modeliai ir parinkti, naudojantis tarptautinėmis rekomendacijomis ir gautais tyrimų
duomenimis, tinkamiausi antimikrobiniai preparatai, galimi empiriniam ŠTI gydymui.
Projekto metu gauti tyrimų rezultatai buvo įvertinti. Gydytojai, dalyvavę
projekte, buvo pakviesti į tobulinimosi seminarus, kuriuose specialistai - ekspertai nurodė
galimas diagnostikos ir gydymo klaidas bei pateikė pasiūlymus dėl racionalaus
antibiotikų skyrimo pagal atlikto audito metu gautus duomenis. Atsižvelgiant į specialistų
– ekspertų nuomonę buvo parengtos „Šlapimo organų infekcijų gydymo antimikrobiniais
vaistais“ vietinės rekomendacijos, kurios padės gydytojams pasiekti konkrečius ir
kliniškai reikšmingus rezultatus gydant ŠTI.
Vykdomas ŠTI audito projektas parodė, kad gydytojų laisvanoriškas
dalyvavimas vidinio audito procese formuoja tinkamą požiūrį į antibiotikų vartojimą ir
plėtoja racionalesnio antibiotikų vartojimo praktiką.
Visas Šlapimo takų infekcijų bei antibiotikų vartojimo jų gydymui audito
procesas vyko sąlyginai trumpą laikotarpį ImPrim projekte - prasidėjo 2011 metais ir
baigėsi 2012 metais, tačiau tikimasi, kad ši veikla bus vykdoma ir toliau – ši problema
yra aktuali tiek patiems gydytojams, tiek ir visuomenės sveikatai.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
8
ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO PIRMO ETAPO REZULTATAI
Šlapimo takų infekcijų pirmojo etapo audito bendri rezultatai – PSPC IR
LIGONINĖSE
Bendri audito rezultatai
Sveikatos priežiūros įstaiga
Dalyvavusių
įstaigų
skaičius
Dalyvavusių
gydytojų
skaičius
Užregistruotų
atvejų
skaičius
Ligoninės 2 17 56
Ambulatoriniai konsultaciniai
skyriai 2 2 12
Pirminės sveikatos priežiūros
centrai 3 21 136
Iš viso: 7 40 204
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
9
Šlapimo takų infekcijų audito pirmo etapo rezultatai
2012 rugsėjis 14-15 d.
Palanga, Lietuva
Komentaruose pateikiamos ištraukos iš „Šlapimo takų infekcijų audito pirmojo etapo rezultatų“
konferencijos protokolo aptarimas
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
10
**Registruojant vieną atvejį paciento lytis buvo nepažymėta
ŠTI audito projekto pirmajame etape dalyvavo daugiau moterų nei
vyrų: PSPC tirta 118 (79.73%) moterų ir 28 (18.92%) vyrai, ligoninėse - 34
(61.82%) ir 21(38.18%) atitinkamai.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
11
Visi dalyviai buvo suskirstyti į 4 amžiaus grupes: ≤6 metų amžiaus
dalyviai sudarė pirmąją grupę, 7-18 metų amžiaus – antrąją grupę, 19-65
metų –3-ąją grupę ir vyresni nei 66 metų – 4 – ąją grupę.
Dažniausiai Pirminės Sveikatos Centruose ŠTI buvo diagnozuota
19-65 metų amžiaus grupėje (67.6%), o ligoninėse – pacientams,
vyresniems nei 66 metai (63.6%).
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
12
Cistitas ( 64 atvejai (43%)) ir „kitos šlapimo takų infekcijos“ (48
atvejai (32%)) diagnozuotos PSC, ir pielonefritas (30/55%), diagnozuotas
ligoninėse buvo dažniausiai nustatytos diagnozės.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
13
PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS CENTRŲ Šlapimo takų
infekcijų audito rezultatai
*Iš visų registruotų atvejų (148)
Dažniausiai pasireiškiantys ŠTI simptomai buvo: padažnėjęs
šlapinimasis (75%), sutrikęs šlapinimasis (dizurija) (61%), karščiavimas
pasireiškė tik 19% PSPC pacientų.
- Kaip atskirti diagnozę pagal simptomus: ką
diagnozuoti - cistitą ar pielonefritą?
– Reikia stebėti simptomus, jei yra karščiavimas ir skausmas – tikrai
pielonefritas. Nustatinėjant asimptominę bakteriuriją būtina daryti pasėlį:
moterims 2, vyrams 1. Diagnozuojant ŠTI dažnos paklaidos dėl paciento
higienos bei kitų indikatorių. Diagnozuojant ŠTI naudinga turėti šlapimo
surinkimo priemones.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
14
*Iš visų registruotų atvejų (148)
Iš visų atvejų diagnozės patvirtinimui tik 16 (11 proc.) pacientų
buvo atliktas šlapimo pasėlis, tuo tarpu mikroskopija – 63 (43 proc.),
šlapimo tyrimas juostele – 23 (16 proc.) ir šlapimo tyrimas automatiniu
analizatoriumi atliktas 121 (82 proc.) pacientui.
PSPC ir ligoninių tyrimų galimybės skirtingos. Ligoninėse mikroskopija
atliekama lengviau: mikroskopija gaunama, kai siunčiamas pasėlis. PSPC
sunkiau, nes reikia siųsti mikroskopijai.
- Padarius tyrimą automatiniu analizatoriumi, kiek turi būti leukocitų, kad jau
reiktų siųsti mikroskopijai?
– Vienodo kriterijaus nėra, kadangi kiekvienas analizatorius turi
skirtingą leukocitų ribą, todėl sunku pasakyti tikslią ribą.
Ūmių susirgimų atveju ŠG turi daryti nusėdimą arba CRB.
Urea – mažiausiai veiksmingas tyrimas, jo profilaktiškai
daryti neapsimoka.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
15
* Bendras pasėlių skaičius, kuriems nustatytas jautrumas – 13
Tiriant mikroorganizmų, sukėlusių ŠTI, jautrumą antibiotikams,
nustatyta, kad dažniausiai ligos sukėlėjai buvo jautrūs nitrofuraintoinui
(10/76,9%), amoksicilinui su klavulanine rūgštimi (6/46%) ir norfloksacinui
(5/38,4%). Mažiausiai jautrūs mikroorganizmai buvo cirofloksacinui.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
16
Audito metu PSPC gydytojai iš viso diagnozavo 148 ŠTI atvejus:
64 (43%) pacientams nustatė cistitą, 26 (18%) – pielonefritą, 6 (4%) –
asimptominę bakteriuriją, 3 (2%) nėščiųjų moterų šlapimo takų infekcijas ir
45 (30%) pacientų diagnozuota kita ŠTI.
*Iš visų registruotų atvejų (148)
- Prie ŠTI diagnozės labai daug pažymėta „kita ŠTI infekcija“ –
labai keista, kadangi dažniausiai būna cistitas ir pielonefritas.
- Tam, kad nėščiosioms būtų tiksliai diagnozuota šlapimo takų
infekcija, būtina atlikti šlapimo pasėlį du kartus. Deja, Valstybinė
ligonių kasa kompensuoja tik vieno šlapimo pasėlio atlikimą...
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
17
Dažniausiai ŠTI sergantys pacientai PSP gydytojų buvo gydomi
nitrofurantoinu (61/41%), amoksicilinu (20/14%) ir augaliniais antiseptikais
(22/15%), tuo tarpu 15 pacientų antibiotikai neskirti, o dviem paskirti
sulaukus pasėlio rezultatų.
Rekomendacijos, skirtos bet kokios infekcijos gydymui, įvairiose šalyse yra
skirtingos ir labai priklauso nuo antibiotikų rinkos. Lietuva - per maža šalis,
kad turėtų savo gaires, todėl gydymo metodus turi adaptuoti prie kitų šalių
gairių. Mažiausiai patariama vadovautis Amerikos patirtimi ir gairėmis, nes
šioje šalyje stebimi blogiausi antibiotikų atsparumo rezultatai.
Augalinių antiseptikų naudojimas – tai profilaktika, o ne gydymas. Nereikėtų jų vienų skirti
ūmios infekcijos atveju.
Ilgalaikis nitrofurantoino skyrimas galimas tuo atveju, jei ŠTI pasitaiko dažniau, kaip 2 epizodai
per pusę metų, arba 3 per metus.
Pielonefritų PSP gerokai mažiau, nei apatinių ŠTI.
Pielonefritui furantoinas gydyti netinka.
BPG gentamicinu gydyti nerekomenduojama.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
18
LIGONINIŲ Šlapimo takų infekcijų audito rezultatai
Skirtingai nei PSPC, stacionare dažniau ŠTI sergantiems
pacientams diagnozuotas pielonefritas (55%), asimptominė bakteriurija
(18%), rečiau – cistitas (13%). Vyraujantys ŠTI simptomai stacionare buvo:
bendras negalavimas ir skausmas, rečiau ligonius vargino šaltkrėtis.
Visiems 56 pacientams diagnozės patvirtinimui buvo paimtas ir
atliktas šlapimo pasėlis.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
19
Atliktuose šlapimo pasėliuose, paimtuose ligoninėse gydytiems dėl
ŠTI pacientams, nustatyti šie dažniausi sukėlėjai: 16-oje pasėlių išaugo
Esherichia coli (29%), 9 - Klebsiella pneumoniae ESBL (16%), 4 -
Klebsiella pneumoniae (7%), Enterokokai nustatyti aštuoniuose pasėliuose
(15%).
- Kai pacientas su kateteriu ir šlapime randama daug eritrocitų
ir leukocitų?
– Jei ilgalaikis kateteris, reikia gydyti tik tada, kai pastebimi sisteminiai
simptomai arba pielonefritas. Jei simptomų nėra – antibiotikų geriau
neskirti.
Išaugus enterokokams, skirti amoksiciliną, amoksiklavą. Būtina
visada įdėmiai skaityti gydytojų anotacijas.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
20
2
4
13
2
4
229
20
4
4
15
4
9
5
0 10 20 30
Antibiotikai, paskirti iki antibiotikogramos (proc.)
Kita
Nitrofurantoinum (furadoninum)
Norbactin
Ciprofloxacinum (ciprinol, cifran)
Norfloxacin
Sulfametoxazolum,Trimetoprinum (berlocid,cotrimoxazole, biseptol)Gentamycinum
Ceftriaxonum(oframax,lendacin,rocephin)
Cefuroxim (axetin, zinacef))
Cefazolinum (cefamezin, reflin,kefzol)
Ampicillinum/ Sulbactam (unazyn)
Ampicillinum (pentarcin,standacillin)
Amoxicillinum + Ac. Clavulanicum(amoxiclav, augmentin)
Amoxicillinum (hiconcil, clamoxil,moxaline, ospamox)
4
4
5
20
13
7
7
4
9
4
5
0 10 20
Antibiotikai, paskirti po antibiotikogramos (proc.)
Kita
Meronem
Nitrofurantoinum(furadoninum)
Norbactin
Ciprofloxacinum (ciprinol,cifran)
Sulfametoxazolum,Trimetoprinum (berlocid,cotrimoxazole, biseptol)
Gentamycinum
Ceftriaxonum(oframax,lendacin, rocephin)
Cefuroxim (axetin, zinacef))
Ampicillinum (pentarcin,standacillin)
Amoxicillinum + Ac.Clavulanicum (amoxiclav,augmentin)
Dažniausiai stacionare ŠTI sergantys pacientai tiek prieš, tiek ir po
antibiotikogramos buvo gydomi ceftriaksonu (atitinkamai 29 ir 20 proc.),
gentamicinu taip pat buvo gydoma gana dažnai (atitinkamai 20 ir 13 proc.).
Chinolonai – labai stiprūs antibiotikai, kurie sunaikina visą
organimo mikroflorą, kurią po to labai sunku atstatyti, todėl jų
reikėtų vengti kiek įmanoma labiau.
- Kodėl ligoninėse pacientai, kuriems diagnozuota ŠTI, dažniausiai
gydomi ceftriaksonu, nors tai yra rezervinis antibiotikas, kuris
vartojamas CNS infekcijų gydymui?
- Vartojant ceftriaksoną atsižvelgiama ne tik į indikacijas, bet ir
į tai, kad šis antibiotikas yra pigus, naudojamas IV 2 kartus
paroje. Taip sumažinama ŠTI gydymo savikaina
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
21
Tiriant mikroorganizmų, sukėlusių ŠTI, jautrumą antibiotikams,
stacionare nustatyta, kad dažniausiai ligos sukėlėjai buvo jautrūs
gentamicinui (24/44%), nitrofurantoinui (19/35%) ir amoksicilinui su
klavulanine rūgštimi (22/40%). Mažiausiai jautrūs mikroorganizmai buvo
cefaleksinui.
Sukėlėjų atsparumas įvairiose šalyse yra skirtingas, todėl sunku adaptuoti
rekomendacijas, tai dažnai priklauso nuo šalyje vykdomos antibiotikų
vartojimo politikos.
Kiekviename skyriuje turi būti gairės, kuriose
nurodoma , kokie antibiotikai ir kokiais atvejais yra
skiriami.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
22
ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO ANTROJO ETAPO REZULTATAI
Antrajame Šlaimo Takų Infekcijų Audito etape dalyvavo dalyvavo 16 PSPC
gydytojų, užregistruoti 121 ŠTI atvejai: 13 (11%) vyrų ir 106 (88%) moterims nustatyta
ŠTI (1 paciento lytis anketoje nebuvo nurodyta).
Antrojo ŠTI audito etapo metu dažniausiai liga buvo nustatoma 3-
ajai amžiaus grupei (19 – 65 metų amžiaus pacientams), kiek daugiau, nei
lyginant su pirmuoju etapu, ŠTI buvo nustatyta vaikams iki 6 metų amžiaus
ir mažiau – vyresniems, nei 66 metų amžiaus pacientams.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
23
*Iš viso 118 nurodytų diagnozių
Daugiausiai šio etapo metu buvo diagnozuota cistitų (54,5%), diagnozė
“kita šlapimo takų infekcija” taip pat buvo gana dažna (19,8%).
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
24
Antrojo audito etapo metu dažniausiai ŠTI buvo gydoma Nitrofurantoinu
(44 pacientai/36%), Amoksicilinu (17/14%), augaliniais antiseptikais (24/15%).
27% pacientų antibakterinis gydymas nebuvo skirtas.
Antrojo etapo metu 25 pacientams buvo atlikti šlapimo pasėliai. 16
tyrimų metu – bakterijos neišaugo, 9 pasėliai buvo teigiami.
Teigiamų pasėlių analizė atskleidė, kad E.coli pirmauja tarp
šlapimo takų infekcijos sukėlėjų: 7 pasėliuose išaugo E. coli, 1 pasėlyje –
S.saprophyticus, S. agalactiae taip pat išaugo viename šlapimo pasėlyje.
Atliekant jautrumo antibakteriniams vaistams testus, nustatyta, kad 5
pasėliuose E.coli buvo atspari ampicilinui, dviejuose – trimetoprimui. Visais
kitais atvejais mikroorganizmai buvo jautrūs antibakteriniams vaistams.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
25
ŠLAPIMO TAKŲ INFEKCIJŲ AUDITO PIRMOJO IR
ANTROJO ETAPO REZULTATŲ PALYGINIMAS
Cistitas PielonefritasAsimptomin
ė bakteriurija
Nėščiųjų ŠTI Kita ŠTI
I registracijos etapas* 43 18 4 2 30
II registracijos etapas** 54,5 15,7 3,3 4,1 19,8
0
10
20
30
40
50
60
Gydytojo diagnozė I ir II registracijos etapo metu (proc.)
* Iš viso 144 nurodytų diagnozių
** Iš viso 118 nurodytų diagnozių
Lyginant abiejų ŠTI Audito etapų metu nustatytas diagnozes
matoma, kad antrajame etape buvo mažiau diagnozių „kita šlapimo takų
infekcija“, dažniau buvo diagnozuotas cistitas. Kitų diagnozių dažnis
reikšmingai nesiskyrė.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
26
15
10
1
1
41
3
9
9
2
14
1
15
27
5
36
4
6
4
2
14
4
0 10 20 30 40 50
Augaliniai antiseptikai
Antibiotikų neskirta
II kartos cefalosporinasi: …
Furadininas
Nitrofurantoinas
Trimetoprimas/sulfametaksazolis
Norfloksacinas
Ciprofloksacinas
Amoksacilinas + klavulano rūgštis
Amoksicilinas
Laukiama pasėlio rezultatų
Gydymas I ir II registracijos metu (proc.)
II registracijos etapas I registracijos etapas
Vertinant ŠTI gydymo pokyčius nustatyta, kad antrojo etapo metu
PSPC gydytojai žymai dažniau antibiotikų ŠTI gydymui neskyrė (10% ir
27%), mažiau skyrė ciprofloksaciną, norfloksaciną, o dažniau II kartos
cefalosporinus. Dažniausiai ŠTI gydymui tiek pirmojo, tiek antrojo etapo
metu, buvo skiriamas nitrofurantoinas.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
27
“ŠLAPIMO ORGANŲ INFEKCIJŲ GYDYMO ANTIMIKROBINIAIS VAISTAIS”
REKOMENDACIJOS
Klinikinė diagnozė
Gydymas antibiotikais
Pastabos
Ūminis nekomplikuotas cistitas
vyrams ir moterims (nėra
karščiavimo ir strėnų/nugaros
skausmo)
Trimetoprimas PO 200 mg 2k/d;
arba
Nitrofurantoinas PO (makrokristalai) 100 mg 2 k/d arba
*Ciprofloksacinas PO 250 mg 2 k/d (antros eilės
pasirinkimo antibiotikas)
• Moterims gydymo trukmė 3d.;
• Vyrams gydymo trukmė 7d.;
• Vyrams šlapimo pasėlį rekomenduojama atlikti visais atvejais, moterims - tik
nesant klinikinio atsako į skiriamą gydymą;
• TMP/SMX – rezervinis antibiotikas, naudojamas Stenotrophomonas
maltophilia ir kt. infekcijų gydymui;
• Nitrofurantoinas kontraindikuotinas esant inkstų funkcijos nepakankamumui
(glomerulų filtracijos greitis<60).
Komplikuota šlapimo organų
infekcija (kai yra anatomijos ar
funkcijos pokyčių, dažniausiai
sukeliančių šlapimo sąstovį –
įgimtų anomalijų, akmenligė,
navikai ir kt.)
Ciprofloksacinas PO 500 mg 2 k/d;
arba
Amoksicilinas su klavulano r. PO 625 mg 3 k/d
• Šlapimo pasėlis atliekamas visais atvejais;
• Empirinis antibakterinis gydymas specifikuojamas pagal sukėlėjo jautrumo
rezultatus;
• Gydymo kursas 7-14d.
Ūminis pielonefritas
Amoksicilinas su klavulano r. IV 1,2g 3 k/d ±
*Gentamicinas 240 mg 1k/d.
arba
Ciprofloksacinas IV 400 mg 2 k/d;
•Visais atvejais atliekami kraujo ir šlapimo pasėlio tyrimai. Empirinis
antibakterinis gydymas specifikuojamas pagal sukėlėjo jautrumo rezultatus;
• Ligoniui nekarščiuojant >24 val., intraveniniai antibiotikai keičiami į
peroralinius (amoksicilinas arba trimetoprimas arba amoksicilinas su klavulano
r. arba ciprofloksacinas );
• Gydymo kursas ciprofloksacinu 7-10d;
• Gydymo kursas beta laktaminiais antibakteriniais vaistais ar trimetoprimu 14d.
• *Gentamicinas vartojamas gydant stacionare, jį tikslinga pridėti įtariant urosepsį.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
28
Nėščiųjų šlapimo infekcijos:
Asimptominė bakteriurija
Amoksicilinas PO 500mg 3k/d
arba
Nitrofurantoinas PO (makrokristalai) 100 mg 2 k/d
arba
Trimetoprimas PO 200 mg 2 k/d;
• Gydymo kursas 7d.;
• Asimptominė bakteriurija nustatoma šlapimo pasėlyje išauginus >105 KFV/ml
bakterijų. Asimptominės bakteriurijos diagnozės patvirtinimui turi būti atliktas
antras šlapimo pasėlis. Antimikrobinis vaistas parenkamas pagal jautrumo
rezultatus;
• Kontraindikuotini chinolonų ir tetraciklinų grupės antibiotikai;
• Nitrofurantoino neskirti I trimestrą ir paskutinę nėštumo sav. (hemolizės
rizika);
• Vengti trimetoprimo, jei nėščiajai yra nustatytas folinės r. trūkumas arba ji yra
gydoma folinės r. antagonistais;
•Trimetoprimo neskirti I-ą trimestrą (folinės r. antagonistas);
• Sulfonamidų ir ceftriaksono neskirti prieš gimdymą (galima hemolizinė gelta
ir methemoglobinemija).
Nėščiųjų šlapimo infekcijos
Ūminis pielonefritas
Amoksicilinas su klavulano r. IV 1,2g 3 k/d ±
*Gentamicinas 240 mg 1k/d.
arba
Cefuroksimas IV 1,5g 3 k/d ± Gentamicinas 240 mg
1k/d.
•*Gentamicinas vartojamas gydant stacionare, jį tikslinga pridėti įtariant
urosepsį. •Visais atvejais atliekami kraujo ir šlapimo pasėlio tyrimai.
Ūminis bakterinis prostatitas
Ciprofloksacinas IV 400 mg 2 k/d;
• 90 proc. febriliai karščiuojančių vyrų, kuriems diagnozuojama ŠOI, infekcija
būna išplitusi taip pat ir prostatoje;
• Ligoniui nekarščiuojant >24 val., intraveniniai antibiotikai keičiami į
peroralinius (ciprofloksacinas arba trimetoprimas). Gydymo trukmė iki 4
savaičių.
Hospitalinė ŠOI, (po urologinių
procedūrų, esant kateteriui ir
kt.)
Piperacillinas/tazobaktamas
± *Gentamicinas;
•Visais atvejais atliekami kraujo ir šlapimo pasėlio tyrimai;
•*Gentamicinas vartojamas gydant stacionare, jį tikslinga pridėti įtariant
urosepsį.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
29
Pastabos:
1. Cefalosporinai, aminoglikozidai, trimetoprimas ir TMP/SMX neveikia Enterokokų.
2. Į prostatos audinį labai gerai penetruoja fluorchinolonai, trimetoprimas, TMP/SMX,
blogiau - β laktaminiai antibiotikai.
3. Chlamydia trachomatis yra intraląstelinis mikroorganizmas, kurį veikia fluorchinolonai,
doksiciklinas ir makrolidai.
4. Esant Pseudomonas aeruginosa tikimybei, skiriamas ceftazidimas, cefoperazonas,
cefepimas, piperacilinas su tazobaktamu kartu su amikacinu arba ciprofloksacinu arba
karbapenemai.
5. III kartos cefalosporinai, ciprofloksacinas ir jų derinys indukuoja Enterobacteriaceae
atsparumo vystymąsi visiems β laktaminiams antibiotikams (išskyrus karbapenemus).
Atsparumas gali išsivystyti vieno gydymo ciklo metu.
6. ESBL (angl. Extendum spectrum beta-lactamase) Enterobacteriaceae - tai plataus
spektro β laktamazes gaminančios Enterobacteriaceae šeimos bakterijos (E. coli,
Klebsiella ir kt.), kurias dažniausiai veikia tik karbapenemai. Kai kurios padermės gali
būti jautrios penicilinų grupės antibakteriniams vaistams su beta laktamazių inhibitoriais,
III-IV kartos cefalosporinams (jei minimali slopinamoji koncentracija MSK ≤ 1 mg/L).
7. Empirinė antibiotikoterapija skiriama 3-5 d., koreguojama pagal mikrobiologinio tyrimo
rezultatus.
ŠOI etiologija: Visuomenėje įgyti mikroorganizmai- E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp.,
Enterococcus spp. ,Staphylococcus saprophyticus spp
Protokolas parengtas atsižvelgiant į IMPRIM programos Šlapimo organų infekcijų audite
dalyvavusių gydytojų pastabas bei specialistų konsultantų rekomendacijas.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
30
ImPrim Šlapimo Takų Infekcijų Audito vykę renginiai
Nr.
Renginys
Data
Vieta
Atsakinga
institucija
Tikslai
1. WP5 seminaras –
Šlapimo takų
infekcijų auditas
2012, Kovo
28d.
Klaipėda (Lietuva) Klaipėdos
universitetas
Pristatyti ir aptarti šlapimo takų infekcijų
audito pildymo ir registracijos tvarką.
2. WP3 ir WP5
seminaras
2012,
Gegužės 9–10
d.
Vilnius (Lietuva) Klaipėdos
universitetas
Aptarti WP3 ir WP5 tikslai (taip pat
aptartas ir ŠTI)
3. Konferencija –
Šlapimo takų
infekcijų audito
pirmojo etapo
rezultatai
2012, Rugsėjo
14–15d.
Klaipėda (Lietuva) Klaipėdos
universitetas
1. Aptarti šlapimo takų infekcijų (ŠTI)
audito pirmo etapo rezultatus;
2. Atsižvelgiant į audito rezultatus, aptarti
bendrosios praktikos gydytojams ir
gydytojams specialistams iškylančius
klausimus bei neaiškumus dėl šlapimo
takų infekcijų gydymo ir antibiotikų
skyrimo pacientams.
4. 2-oji Europos
konferencija
„Mikroorganizmų
atsparumas ir
infekcijų
profilaktika“
2012 Spalio
4–5d.
Vilnius (Lietuva) Klaipėdos
universitetas
Pristatyti ImPrim projekto rezultatai,
skaitytas pranešimas „APO Audito
metodo taikymas šlapimo takų infekcijų
valdymui pirminėje ir antrinėje sveikatos
priežiūroje“ (gyd. Ilona Bumblienė,
Lietuva)
5. e.Sveikata ir
ImPrim – uždarymo
konferencija
2012,
Lapkričio 26–
29d.
Ryga
(Latvija)
Blekingės
Gydytojų
kompetencijos
centras,
Švedija
(Karlskrona,
Švedija)
1. Tarptautinė e.Sveikatos konferencija:
Pirminė Sveikatos Priežiūra kaip arena
e.Sveikatos vystymuisi Baltijos Jūros
Regione.
2. ImPrim uždarymo konferencija:
ImPrim rezultatų pristatymas ir
diskusijos.
6. Kokybiškos
pirminės sveikatos
priežiūros
galimybės – ImPrim
projekto patirties
gairės
2012
Gruodžio 14d.
Klaipėda (Lietuva) Klaipėdos
universitetas
Pristatyti ImPrim projekto rezultatus ir
kartu su seminaro dalyviais aptarti, kaip
įgyvendinti priemones pirminės sveikatos
priežiūros kokybei gerinti.
7. Seminaras:
„Mokslinių tyrimų
tinklai kovai su
atsparumu
antibiotikams“
2012. Spalio
30-31d.
Vilnius (Lietuva) Blekingės
Gydytojų
kompetencijos
centras,
Švedija
(Karlskrona,
Švedija)
Diskusija dėl priemonių, skirtų sumažinti
antimikrobinį atsparumą
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
31
SANTRAUKA “Apo Audito metodo taikymas
šlapimo takų infekcijų valdymui pirminėje
ir antrinėje sveikatos priežiūroje”
Bumblienė I.1,3
, Strandberg E.L2,4
, Radzevičienė R.1,5
, Ovhed I.4, Jurgutis
A.1, Salyga J.
3, Juknevičiūtė V.
1.
1 Klaipėdos universitetas,
2 Lundo universitetas,
3 VšĮ Jūrininkų ligoninė,
4 Blekingės
Kompetencijos centras, 5
UAB „Mano šeimos gydytojas“
Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad netinkamas, neracionalus antibiotikų
vartojimas susijęs su bakterijų atsparumu. Šlapimo takų infekcija yra vienas iš
dažniausiai pasitaikančių susirgimų tiek pirminėje priežiūroje, tiek stacionare. Sėkmingi
šlapimo takų infekcijų gydymo rezultatai priklauso nuo mikroorganizmo, sukėlusio
šlapimo takų infekcijas, identifikavimo, veiksmingo antibiotiko parinkimo gydymui, jo
dozės, vartojimo trukmės pasirinkimo.
Gydytojai, nustatę šlapimo takų infekcijos diagnozę, dažniausiai pradeda
empirinį antibakterinį gydymą tik numanydami galimą patogeną. Gydymo taktikos
parinkimas priklauso nuo to, į kokią gydymo įstaigą kreipėsi pacientas. Pacientui
gydantis stacionarinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje galimybės identifikuoti
šlapimo takų infekcijų sukėlėjus, jų atsparumą antimikrobiniams vaistams yra kur kas
platesnės: identifikavus dažniausiai pasitaikančius ŠTI sukėlėjus, nustačius jų atsparumą
antimikrobiniams vaistams, pacientų gydymas antibiotikais tampa racionalesnis.
2011 metų pabaigoje Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakulteto
Visuomenės sveikatos katedros iniciatyva buvo inicijuotas šlapimo takų infekcijų
diagnostikos ir gydymo tyrimas. Tyrimo tikslas – taikant vidinės kokybės kontrolės, APO
audito, metodą, sužinoti, kaip šeimos gydytojai ir stacionaro gydytojai diagnozuoja ir
gydo pacientus, sergančius ŠTI. Auditas vyko 3-juose lygmenyse: šeimos gydytojų
grandyje, ambulatorinėje konsultacijoje ir stacionarinėse gydymo įstaigose. Dalyvavo 23
šeimos gydytojai, 17 konsultacinių skyrių ir stacionaro gydytojų. Pagal gautus tyrimų
rezultatus ir gydytojų išsikeltus mokymosi tikslus buvo organizuoti mokymo seminarai,
sudaromos geresnės sąlygos kokybiškai diagnostikai bei parengti šlapimo takų infekcijų
gydymo protokolai. Gydytojų laisvanoriškas dalyvavimas vidinio audito procese
formuoja tinkamą požiūrį į antibiotikų vartojimą ir plėtoja racionalesnio antibiotikų
vartojimo praktiką.
KLAIPĖDOS UNIVERSITETAS
33
LITERATŪRA
1.Håkansson A, Ovhed I, Jurgutis A, Kalda R, Ticmane G.Family medicine in the Baltic
countries. Scand J Prim Health Care. 2008;26(2):67-9.
2.Bjerrum L, Munck A, Gahrn-Hansen B, Hansen MP, Jarbol DE, Cordoba G, Llor C,
Cots JM, Hernández S, López-Valcárcel BG, Pérez A, Caballero L, von der Heyde W,
Radzeviciene R, Jurgutis A, Reutskiy A, Egorova E, Strandberg EL, Ovhed I, Mölstad S,
Stichele RV, Benko R, Vlahovic-Palcevski V, Lionis C, Rønning M.
Health Alliance for prudent antibiotic prescribing in patients with respiratory tract
infections (HAPPY AUDIT) -impact of a non-randomised multifaceted intervention
programme. BMC Fam Pract. 2011;12:52.
3.Strandberg EL. Developing General Practice: The Role of the APO-method. Thesis
Lunds university 2008.
4.Strandberg EL, Ovhed I, Troein M, Håkansson A. Influence of self-registration on audit
participants and their non-participating colleagues. A retrospective study of medical
records concerning prescription patterns. Scand J Prim Health Care. 2005;23:42-6.
Top Related