LAMPIRAN SURAT LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH UANG.docx
CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH
Lambang
(Nama lembaga/organisasi pelaksana)
LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH UANG
DARI PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS KEPADA nama sekolah.
TAHUN ANGGARAN 2014
UNTUK
PENDAMPINGAN BOS 2014
(alamat lembaga/organisasi pelaksana)
(BULAN dan TAHUN Laporan)
.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Data Profil Penerima Hibah
I. Laporan Kegiatan
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup Kegiatan
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
5. Daftar Personalia Pelaksana
6. Penutup
II. Laporan Keuangan
1. Realisasi Penerimaan Hibah
2. Realisasi Penggunaan
III. Lampiran
1. Salinan/fotocopy KTP
2. Salinan rekening Koran/tabungan
3. Dokumentasi Kegiatan
4. Salinan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
5. Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas
6. Salinan Ijin Operasional
7. Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas
KATA PENGANTAR
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
No. Identitas KTP
:
Alamat
:
Jabatan
:
Bertindak untuk dan atas nama
:
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan hibah yang telah diterima dari Pemerintah Kabupaten Banyumas.
2. Hibah yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Banyumas telah digunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
, ...........................
Penerima hibah
meterai/tanda tangan
(Nama lengkap/cap)
DATA PROFIL PENERIMA HIBAH
Jenis hibah _________________________ (diisi jenis Hibah)
Naskah Perjanjian Hibah Daerah: _______________________ (No., tgl, bln, thn)
Judul Kegiatan ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Lokasi Kegiatan ____________________________________________________________
(Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi)
Karakteristik Kegiatan:
Pembangunan fisik, pemeliharaan/renovasi, pengembangan bangunan fisik, pembelian barang, pengadaan sarana dan prasarana, kegiatan non fisik, peruntukan lainnya: .(sebutkan),
Nama Organisasi ___________________________________________________________________
Alamat Jalan _____________________________________________________________ Desa/Kelurahan _______ ___________________________________________ Kecamatan _______ _________________________________________________
Kabupaten/Kota _______ ___________________________________________
Provinsi ___________________________________________________________
Alamat Surat Jalan/PO Box____________________________Kode Pos _________________
Telepon _________________________Fax __________________________
E-mail_____________________________________________________________
Pengurus Ketua _____________________No. HP/Telp. ____________________
Sekretaris _________________No. HP/Telp. ____________________
I. LAPORAN KEGIATAN
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup Kegiatan
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
5. Daftar Personalia Pelaksana
6. Penutup
PENERIMA HIBAH
tanda tangan
(nama lengkap/cap)
II. LAPORAN KEUANGAN
1. Realisasi Penerimaan Hibah
Realisasi penerimaan hibah tahun 2014 .adalah sebesar Rp Dana hibah
Tersebut diterima melalui rekening.Nomorpada bank
pada tanggal..
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana
Realisasi penerimaan dana hibah uang tahun 2014 sebesar Rp..dan penggunaan
dananya sebesar Rpsehingga terdapat saldo dana sebesar Rp
Rincian penerimaan dan penggunaan dana hibah tahun 20.dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:
No
Uraian Penggunaan
Anggaran sesuai Proposal (Rp)
Realisasi (Rp)
% Realisasi
1
2
3
4
5
1)
..(sesuai rincian jenis biaya)
2)
..(sesuai rincian jenis biaya)
3)
..(sesuai rincian jenis biaya)
Jumlah
PENERIMA HIBAH
tanda tangan
(nama lengkap/cap)
III. Lampiran
1. Salinan/fotocopy KTP
2. Salinan rekening Koran/tabungan
3. Dokumentasi Kegiatan
4. Salinan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
5. Salinan Akta Pendirian Lembaga/Ormas
6. Salinan Ijin Operasional
7. Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas
Top Related