PAGE 0
Laboratorní diagnostika
celiakie.
MUDr. Andrea Poloučková
Werfen Czech s.r.o. Ústav imunologie UK 2.LF a FN Motol
PAGE 1
CONFIDENTIAL
PAGE 1
Definice celiakie
autoimunitní hereditární onemocnění způsobené trvalou
nesnášenlivostí lepku (glutenu) a příbuzných prolaminů, tj.
hlavní bílkovinné složky v povrchní části pšenice, žita a
ječmene,
geneticky podmíněná ztráta orální tolerance na jeho
některé štěpné produkty (peptidy), které vyvolávají u
disponovaných jedinců trvalou tvorbu protilátek k těmto
peptidům a i k některým vlastním bílkovinám lidského
organizmu (autoprotilátek),
po požití glutenu dochází u citlivých osob k imunitní
odpovědi, která vede k destrukci střevní sliznice (vilozní
atrofie)
to vede k malabsorbci a malnutrici
PAGE 2
CONFIDENTIAL
PAGE 2
Historie celiakie
první popis antické Řecko (Galén) – děti s
nafouklým bříškem
moderní dějiny: 1886 Samuel Gee (dietní faktor)
1889 van de Berg – ovocná dieta
1924 S.Haas – banánová dieta
koncepce léčby v 50. – 60. letech – zkušenosti z
2.světové války (Holandsko, K.W.Dicke – mouka
z cibulek tulipánů, zhoršení po skončení války)
1957 Crosby kapsle na sací biopsii
Anti-EMA:1983 Chorzelski, kryořezy opičího
distálního ezofagu, anti-IgA konjugát
Anti-tTG: 1997 Schuppan, ELISA, antigen z jater
morčete, následně lidský (nativní vs rekomb)
PAGE 3
CONFIDENTIAL
PAGE 3
Prevalence celiakie
geografické rozdíly, poddiagnostikována!
USA 1/100 (3 mil.)
1/70 – 1/550 Evropa, 1/300 Irsko, Dánsko málo, Švédsko (nejvyšší, DM
I.typu)
ČR 1/200 – 1/250, 40-50 tis, nemocných, dispenzarizace ale jenom 10%
(cca 4 tis.)
pozdní diagnostika (USA 11 let od příznaků u dospělých s
mimostřevními příznaky)
ČR – anketa u 2000 pacientů
dg za více než 3 roky od příznaků – 25%
střevní příznaky 31%, mimostřevní 18%, kombinované 49%
PAGE 4
CONFIDENTIAL
PAGE 4
Léčba
jediná – celoživotní dieta (?)
u většiny pacientů po nasazení diety vymizí
klinické projevy, zhojí se poškozená sliznice
střeva a zabrání se jejímu dalšímu poškození.
zlepšení začíná v průběhu dnů po nasazení
diety.
zaléčené střevo znamená, že vily jsou schopny
vstřebání živin do krevního oběhu
Source: NIDDK/NIH
PAGE 5
CONFIDENTIAL
PAGE 5
Diagnostika celiakie – doporučení ČR
Základním vyšetřením při podezření na celiakii je v současné době
stanovení sérových autoprotilátek k tkáňové transglutamináze ve třídě
IgA (AtTGA) certifikovanou metodou. Jednotný antigen (lidská
rekombinantní transglutamináza), možnost automatizace, jednodušší
laboratorní protokol a kvantitativní charakter této metody jsou výhodami
ve srovnání se stanovením autoprotilátek k endomyziu.
Protilátky ke gliadinu mají zřetelně nižší citlivost a specificitu a patří v
současnosti již spíše k historii celiakie.
Při selektivním IgA deficitu (asi 3% nemocných celiakií) je třeba vyšetřit
AtTGA ve třídě IgG.
Pozitivní AtTGA indikuje biopsii střevní sliznice. Tato metoda zůstává
zlatým standardem diagnostiky CS. U dětských i dospělých jedinců je v
naprosté většině případů dostatečná biopsie z dolní části sestupného
raménka duodena.
CAVE: odběry až s odstupem po zavedení lepku do stravy u dětí, u
starších pozor na dietu!!!
PAGE 6
Evropská doporučení
ESPHAGAN, leden 2012
Biopsie je „zlatý standard“, ale…
1.skupina dětí
nevysvětlitelní symptomy, symptomy typické pro celiakii (anémie,
anorexie, nadýmání, bolesti břicha, průjem, zácpa, malý vzrůst,
iritabilita, špatná odpověď na léčbu,…)
2. skupina dětí
vysoké riziko (příbuzní 1.stupně, JCA, Downův sy, Turnerův sy,
Williamsův sy, IgA nefropatie, IgA deficiencie, autoimunitní
onemocnění štítné žlázy, autoimunitní hepatitída), bez symptomů
začít s vyšetřením tTG IgA a hladinou celkového IgA nebo
tTG IgA a DGP IgG
při symptomech, pozitivitě serologické a genetických testů
není nutná biopsie, také při pozitivní odpovědi na
nasazenou dietu (pokles hodnot nati-tTG)
PAGE 7
Děti/dospívající se symptomy
PAGE 8
Děti s vysokým rizikem, bez symtomů
PAGE 9
CONFIDENTIAL
PAGE 9
Biopsie
Biopsie
považována za referenční metodu/zlatý standard
kapsulová biopsie z tenkého střeva, 6-8 vzorků,
mírná sedace
diagnostická správnost může být ovlivněna
kvalitou vzorku a subjektivním hodnocením
pataloga
potíže s interpretací zejména velmi mírných
forem vilózní atrofie
stupně postižení sliznice podle Marshe (0 - 4 st.)
Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul 7
2010;16(25):3144-3152
PAGE 10
CONFIDENTIAL
PAGE 10
Biopsie
mukóza jejuna je úplně
vyhlazená, bez výběžků, její
celková výška je nezměněna
PAGE 11
CONFIDENTIAL
PAGE 11
Genetické testování
téměř všichni lidé s celiakií mají páry genů kódující HLA-
DQ2 or HLA-DQ8.
tyto alely jsou ale celkem běžné – např. přibližně 40
procent populace USA je nosičem těchto HLA genů,
většina z nich ale nemá celiakii
negativní nález HLA-DQ2 and HLA-DQ8 může v podstatě
vyloučit přítomnost nebo budoucí rozvoj celiakie u
pacientů, u kterých jiné testy, včetně biopsie, nedávají
jednoznačné diagnostické výsledky
genetický screening je senzitivní, ale nespecifický, a je
finančně nákladný
Source: NIDDK Provider Points, April 2009
PAGE 12
CONFIDENTIAL
PAGE 12
Serologické testy
Serologické testy
cíl: najít a vyselektovat pacienty pro biopsii nebo
zavedení bezlepkové diety
žádný serologický test není ideální – použití
panelů
The American Gastroenterological Association i
ESPHAGAN doporučení začít s tTG - IgA
vyšetřením
2-3 % pacientů s celiakií má selektivní IgA
deficit, falešně negativní IgA testy
pacienti musí být v době provádění testů na dietě
s obsahem glutenu (lepku)
Source: NIDDK Provider Points, April 2009
PAGE 13
CONFIDENTIAL
PAGE 13
Protilátky proti lidské tkáňové
transglutamináze (anti-tTG)
Anti-tissue transglutaminase (anti-tTG)
ELISA/ CLIA/ multiplex testy (antigen nativní z
lidských ery nebo rekombinantní)
tTG IgA test má sensitivitu vyšší než 90%, občas
dává falešně negativní výsledek
tTG IgA test má specificitu vyšší než 95%, velmi
málo falešně pozitivních výsledků
senzitivita a specificita izotypu IgG je významně
nižší
hemolýza způsobuje falešně negativní tTG
výsledky 2 (u antigenu z lidských ery)
1. American Gastroenterological Association. AGA Institute medical position statement on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology.
2006;131:1977–1980.
2. Carolina Arguelles-Grande et al. Clinical Chemistry. 2010;56;1034-1036. DOI: 10.1373/clinchem2010
PAGE 14
CONFIDENTIAL
PAGE 14
Anti - EMA
Anti-endomysiální protilátky test nepřímou IF, částečně subjektivní (opičí ezofágus)
test (ale pouze IgA izotyp!) je méně senzitivní než anti-tTG, ale
vysoce specifický (dosahuje téměř 100%) 1
test anti-tTG IgG není v doporučeních (jenom zvláštní situace)
PAGE 15
CONFIDENTIAL
PAGE 15
Anti-GA
Anti-Gliadin (“nativní gliadin”)
test není dostatečně senzitivní ani specifický pro
rutinní použití, není v doporučeních
je užitečný při testování a průkazu non-celiakální
glutenové senzitivity
Green PHR, Cellier C. Medical progress: celiac disease. The New England Journal of Medicine. 2007;357:1731–1743
PAGE 16
CONFIDENTIAL
PAGE 16
Anti-DGP
Deaminované gliadinové peptidy
nová generace testů má vyšší senzitivitu a
specificitu než staré gliadinové testy
DGP testy jsou přesnější než tTG and AGA a
jsou nejspolehlivějšími testy u lidí s IgA
deficiencií
vysoká senzitivita i specificita u obou izotypů –
IgG i IgA (IgG dokonce u dětí lepší než tTG)
Dahl et al. Antibodies against deamidated gliadin peptides identify adult coeliac disease patients negative for antibodies against endomysium and tissue
transglutaminase; Alimentary Pharmacology and Therapeutics. April 2010;32: 254-260
PAGE 17
CONFIDENTIAL
PAGE 17
Serologické testy a jejich senzitivita a
specificita
Test % Sensitivity % Specificity Age
Gliadin IgG 57-100 69-87 Adults
88-100 47-94 Children
Gliadin IgA 54-100 79-100 Adults
52-100 71-100 Children
EMA IgA 87-95 95-100 Adults
88-100 90-100 Children
91-98 99-100 Combined
tTG-IgA 90-100 94-100 Adults
84-100 91-100 Children Meta-analysis from 63 studies1
DGP IgA2 82-98 93-96 Combined
DGP IgG2 71-95 99-100 Combined
1. IVOR D. HILL. GASTROENTEROLOGY 2005;128:S25–S32
2. Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul
7 2010;16(25):3144-3152
PAGE 18
CONFIDENTIAL
PAGE 18
Kombinace testů s cílem neprovádět
biopsii: Stoupající senzitivita při použití kombinace testů
Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ, et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterology. Jul 7
2010;16(25):3144-3152
Test Biopsy Avoided Missed CD Cases (n)
DGP IgG 62.7% 3
tTG IgA 61.5% 3
DGP Dual 61.5% 2
DGP IgA 57.1% 1
DGP/tTG Screen 56.5% 0
Testy prováděné na vysoce rizikové populaci
Test Biopsy Avoided Missed CD Cases (n)
DGP IgG+DGP Dual 98.7 2
DGP IgA+DGP/tTG Screen 95.0% 2
DGP IgG+DGP IgA 94.4 1
tTG IgA+DGP IgG 95.6% 0
tTG IgA+DGP Dual 95.0% 0
tTG IgA+DGP IgA 93.2% 0
tTG IgA+DGP/tTG Screen 92.0% 0
PAGE 19
CONFIDENTIAL
PAGE 19
Kazuistika 1.
Tereza, 1999
atopický ekzém od kojeneckého věku, následně ve
školním věku polinóza, prokázaná senzibilizace na pyly v
kožních testech i laboratorně
v předškolním veku provedeno vyšetření EMA IgA, anti-
tTG IgA (IgA v normě): negativní
před rokem únava, bolesti hlavy, váhový úbytek (2kg)
v laboratoři protilátky proti štítné žláze (autoimuntiní
thyreoiditis), EMA IgA pozitivní, anti-tTG IgA >300
biopsie: pozitivní
na bezlepkové dietě zlepšení, není unavená, bolesti hlavy
méně časté, váhově stabilní
kontrolní EMA, anti-tTG na dietě negativní
PAGE 20
CONFIDENTIAL
PAGE 20
Kazuistika 2.
Jana, 1995
od předškolního věku opakované infekty HCD, astenická,
trombocytopenie (pokles trombo pod 10 tis)
v 7 letech stanovena dg celiakie (pozitivní EMA IgA i anti-tTG
IgA), nasazena dieta, i přes dietu přetrvává trombocytopenie bez
krvácivých projevů
od 10 let alopecie areata, postupně totální, výpadek vlasů i řas
v laboratoři nálezy odpovídající autoimunitní thyreoiditis, na
substituci Euthyroxem
po celou dobu přetrvává významná pozitivita EMA IgA a anti-tTG
IgA, dietu drží
re-biopsie sliznice duodena: normální nález při trvající pozitivitě
autoprotilátek
nyní vlasy a řasy dorůstají, trombo kolísají 20 – 50 tis, bez
krvácivých projevů
? (vit.D, probiotika, vitamíny, stopové prvky, věk, přechodný
stav)?
PAGE 21
CONFIDENTIAL
PAGE 21
Produkty INOVA v diagnostice celiakie
– široký panel
QUANTA LiteTM (ELISA)
h-tTG
IgG•IgA•Screen (IgG+IgA)
• From human red blood cells
• Provides high sensitivity and specificity
• Single point curve
h-tTG (recombinant)
IgG•IgA
• Human recombinant tTG
• Provides high sensitivity and specificity
• 5 point curve
DGP (Gliadin II)
IgG•IgA•Screen (IgG+IgA)
• Useful for younger children and celiac patients with less villous
atrophy
• Sensitivity and specificity substantially better than native gliadin
h-tTG/DGP Screen
Screen (IgG+IgA)
• tTG and DGP in combination results in improved diagnostic
accuracy
Gliadin (Native)
IgG•IgA
• Useful in the detection of non-celiac sensitivity
F-Actin IgA • May assist in estimating the likelihood of significant intestinal
villous atrophy
• Useful in monitoring gluten-free diet (GFD) adherence
NOVA LiteTM (IFA)
Endomysial • EMA IgA is highly specific for celiac
• IgA and IgG is useful in the detection of dermatitis herpetiformis
PAGE 22
CONFIDENTIAL
PAGE 22
Nové produkty INOVA
CLIA – přístroj BioFlash
701108 QUANTA Flash® tTG IgG
701103 QUANTA Flash® tTG IgA
701113 QUANTA Flash® DGP Screen
701173 QUANTA Flash® DGP IgG
701168 QUANTA Flash® DGP IgA
PAGE 23
Děkuji za
pozornost.
Top Related