LA RÉHABILITATION PSYCHIATRIQUE
Patrick Gauthier, service Pr. Verdoux CHCPerrens, cours IDE 2ème année
1. DéfinitionLa Réhabilitation Psychiatrique est
une tentative d’intégration de deux approches:
l’approche médicale de la Psychiatrie
l’approche sociale de la Réhabilitation Psychosociale
Elle met l’accent sur l’intégrité et les forces de l’individu plutôt que sur sa maladie et propose une approche globale incluant la réadaptation au travail, le logement, les loisirs sociaux, l’éducation et l’adaptation personnelle
La Réhabilitation Psychosociale est définie comme un " processus qui facilite le retour d’un individu à un niveau optimal de fonctionnement autonome dans la communauté ".
La Psychiatrie, a évolué de son côté en adoptant des modèles biopsychosociaux de compréhension des troubles et en mettant au point des traitements et des stratégies d’intervention individualisées qui prennent en compte l’environnement du patient, cela grâce notamment au courant cognitivo-comportemental.
2. ObjectifsAider à retrouver le meilleur niveau possible
d’autonomie.Favoriser la réinsertion sociale.
Soutenir les améliorations symptomatiques au long cours.
Établir ou rétablir des habiletés interpersonnelles.
Aider à atteindre la meilleure qualité de vie possible.
Comment s’intègre un programme de réhabilitation
dans le modèleVunérabilité-stress?
Symptômes positifs
Schizophrénie
Symptômes positifs
Délire
Hallucinations
Symptômes positifsDésorganisation de
la pensée
Schizophrénie
Symptômes négatifs
Symptômes négatifs
Affect abrasé
Alogie
Apathie
Manque de sociabilité
Symptômes positifs
Désorganisation de la pensée
Schizophrénie
Symptômes négatifs
Troubles cognitifs
Troubles cognitifs
Troubles de la mémoire
Troubles de l’attention et de la concentration
Troubles du raisonnement et de la logique
Symptômes positifs
Désorganisation de la pensée
Schizophrénie
Symptômes négatifs
Troubles cognitifs
Dètérioration du fonctionnementHandicap, invalidité
StigmatisationDécouragement
VULNÉRABILITÉ NEURO-
PSYCHOLOGIQUESTRESSEURS
SOCIO-ENVIRONNEMENTAUX
Facteurs de protectionTraitement médicamenteux
Programme de réhabilitation
3. Moyens
Ensemble de stratégies et de méthodes d’apprentissage qui vont permettre à l’individu de s’adapter à son environnement
Ensemble de stratégies et de méthodes prothétiques qui vont tendre à modifier l’environnement afin qu’il s’adapte à l’individu
Exemples d’actions sur l’environnement de vie
Créer des associations d’usagers, des Groupes d’Entraide Mutuel…
Interventions auprès des associations de loisirs, culturelles, sportives,...
Informer et favoriser l’intervention des travailleurs sociaux, assistantes sociales, curateurs, auxiliaires de vie, aide ménagères, etc.…
Créer et utiliser des appartements thérapeutiques ou associatifs.
Thérapies familiales
Journées « portes ouvertes »
Informations des familles et des proches en groupe ou en individuel
Exemples d’actions d’apprentissage
En rapport avec l’adhésion aux soins et la compliance au ttt
la psychoéducation en groupe et en individuel.
En rapport avec les symptômes négatifs :
groupes parole, théâtre, vidéo, photo, informatique, sport, …
En rapport avec les symptômes positifs Mickael’s game, thérapies cognitives
En rapport avec les problèmes quotidiens:
techniques de résolutions de problèmes
En rapport avec les interactions sociales:
entraînement aux habiletés sociales
En rapport avec une amélioration de l’autonomie:
atelier budget, transport, cuisine, hygiène,etc.
En rapport avec les troubles cognitifs :
programmes de remédiation cognitive, jeux de société
4. PratiqueLa mise en place d’un programme de réhabilitation demande au préalable une évaluation globale qui va porter sur:
évaluation des symptômes résiduels évaluation du fonctionnement comportemental évaluation des éventuels stresseurs socio
environnementaux évaluation des ressources évaluation des attentes
Actions sur l’environnement
Actions d’apprentissage
SYMPTÔMES POSITIFS
SYMPTÔMES NEGATIFS
TROUBLES COGNITIFS
STRESSURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX
AUTRES
Actions sur l’environnement
Actions d’apprentissage
SYMPTÔMES POSITIFS
Idées de persécution
SYMPTÔMES NEGATIFS
Alogie
Manque de sociabilité
TROUBLES COGNITIFS
Troubles de l’attention
STRESSEURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX
Isolement
Alcool
AUTRES
Dépendance transport
Actions sur l’environnement
Actions d’apprentissage
SYMPTÔMES POSITIFS
Idées de persécution Groupe éducationnel familles Mickael’s game
SYMPTÔMES NEGATIFS
Alogie
Manque de sociabilité
Informations personnes ressources
Appartements thérapeutiques, associatifs
Atelier mime, théâtre, musique, expression corporelle
Groupes paroles, sports collectifs, EHS,…
TROUBLES COGNITIFS
Troubles de l’attention
Information : centre de formation, employeur, assos, travailleurs sociaux, …
Programme remédiation cognitive
STRESSURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX
Isolement
Alcool
Interventions assos, implication famille, amis
AA, interventions entourage..
EHS: initier et poursuivre conversation, faire connaissance
Stratégies compensatoires: développer les loisirs, sport…Atelier hygiène de vie
AUTRES
Dépendance transport
Implication famille Atelier transportInformation, accompagnement
Actions sur l’environnement
Actions d’apprentissage
SYMPTÔMES POSITIFS
Hallucinations auditives
SYMPTÔMES NEGATIFS
Apathie
Affect abrasé
TROUBLES COGNITIFS
Troubles de la mémoire
STRESSURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX
Tensions familiales
Problèmes financiers
AUTRES
Insomnie
Actions sur l’environnement
Actions d’apprentissage
SYMPTÔMES POSITIFS
Hallucinations auditives Groupe éducationnel familles
PsychoéducationThérapie cognitive des hallucinations
SYMPTÔMES NEGATIFS
Apathie
Affect abrasé
Journées « portes ouvertes »
Informations personnes ressources
Ateliers : sport, informatique, art, loisirs,…
Atelier mime, théâtre, musique, expression corporelle
TROUBLES COGNITIFS
Troubles de la mémoire
Information, implication des proches
Remédiation cognitiveProgramme entraînement mémoireJeux de société
STRESSURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX
Tensions familiales
Problèmes financiers
Thérapie familiale
Assistante sociale, associations, organisme de tutelle, etc.
EHS: travail sur critique, demandes, refus, gestion des conflits
Atelier budget, résolution de problèmesEHS: demandes, utilisation organismes publics
AUTRES
Insomnie Chercher soutien famille, proches,
Relaxation, atelier hygiène de vie, sport, etc..
Psychoéducation du patient
Objectifs :
améliorer l’adhésion aux soins
augmenter la compliance au ttt
Favoriser une relation collaborative
Principes :
diagnostic annoncé par un médecin pendant l’hospitalisation
l’information sur la maladie et le ttt peut être donnée au décours de l’hospitalisation puis poursuivie ou complétée au CMP
L’information porte sur les symptômes, modes évolutifs, les facteurs de risque, complications, retentissement socio professionnel, gestion de la vie quotidienne, traitements (objectifs, mode d’action, durée, effets indésirables, surveillance…)
Comment :
en groupe de 4 à 8 patients et 2 soignants ou en individuel.
programmes standardisés ( PACT, Soléduc, livrets labos, modules type Liberman,…) ou alors faits par équipes soignantes, familles, associations de patients
Fournir des informations sur la maladie et les traitementsTravailler en collaboration avec la famille (alliance thérapeutique)Reconnaître la souffrance familialeAméliorer les relations entre le patient et sa famille
Psychoéducation de la famille
Objectifs :
Le « groupe famille », Service du Pr Verdoux, C. Perrens
A qui s’adressent ces groupes? Familles de patients souffrant de schizophrénie ou trouble schizoaffectif préalablement informés du diagnostic
Recrutement et organisation: - accord du patient après proposition d’un médecin du service - proposition adressée aux familles par courrier - 4 à 5 familles par session- Réunions de présentation des patients, de préparation et de suivi entre animateurs
Le « groupe famille », Service du Pr Verdoux, C. Perrens
Rythme, durée, lieu:- 6 séances - toutes les 2 semaines,- séances à distance, une à deux par an- durée 2h30- le soir au CMP
Animateurs: - 5 infirmièr(e)s, 1 psychologue, 2 médecins - 3 animateurs par séance- un animateur fait le lien entre deux séances
Le « groupe famille », service du Pr Verdoux, C. Perrens
Contenu des séances:
- Séance 1 « Présentation générale »:- familles, histoire de leur proche- animateurs- présentation du programme proposé
- Séance 2, 3 et 4: Thèmes abordés : symptômes, traitements, évolution, risque de rechute, modalités de prise en charge, organisation des soins
Support vidéo du PACT: Sert à lancer la discussion, propose un sujet faisant référence à des situations vécues par les familles
- Séance 5: Discussion libre, pas de vidéo, les familles
rapportent une situation problème, utilisation de la technique de résolution de problème de manière informelle
- Séance 6: « Bilan du groupe »:questions en suspens, commentaires + et -,
remise d’un questionnaire de satisfaction
Séances à distance : Evolution, difficultés rencontrées…
Le « groupe famille », service du Pr Verdoux, C. Perrens
Conclusion 5 ans d’expérience
Demande +++
Investissement des familles et des soignants+++
Pour les patients:
hospitalisations, amélioration relations familiales
Pour les familles:- Compréhension de la maladie- Reconnaissance et valorisation de leur rôle- Diminution du risque d’épuisement, de l’isolement, des sentiments de culpabilité, honte et révolte- Amélioration de la qualité des relations familiales- Soutien et solidarité entre participants- Écoute de soignants hors situation de crise- Amélioration de la collaboration avec les soignants
Pour les soignants: - motivation, satisfaction, regard hors situation
de crise
MICHAEL’S GAME
Objectifs :
travailler sur le raisonnement hypothétique
préparer les patients à une approche cognitive individuelle de leurs symptômes psychotiques
favoriser une relation collaborative
Concept :
Jeu utilisé en groupe ou en individuel
le jeu comprend 79 cartes qui décrivent des situations auxquelles Michael est confronté
Le but du jeu va être de l’aider en répondant aux questions posées par l’animateur
Le jeu est animé par un à deux soignants
les joueurs lisent tour à tour les situations présentées, dans l’ordre des cartes, et répondent aidés du groupe aux questions posées par l’animateur.
Cartes 1 à 11 : situations neutres sans caractèristiques psychotiques, permettant un travail sur les hypothèses et les probabilités.
Exemple: carte 6 Michael essaie d’allumer sa TV avec la
télécommande, il n’y arrive pas. Il est très déçu car la TV est neuve et toujours sous garantie. Il se demande si le commerçant n’a pas voulu l’arnaquer…
Quelle est la situation Hypothèse de Michael Comment en est il arrivé à cette hypothèse Autres hypothèses Conséquences émotionnelles et
comportementales de ces différentes hypothèses
Exemple: carte 11 Michael entre dans sa chambre et y voit
la lumière allumée. Il est surpris car habituellement il éteint en sortant.
Il se demande si quelqu’un ne s’est pas introduit chez lui.
Quelle est la situation Hypothèse de Michael Autres hypothèses Conséquences émotionnelles et
comportementales de ces différentes hypothèses Arguments pour et contre de chaque hypothèse Mode de vérification des hypothèses
Cartes 12 à 32 : situations émotionnellement chargées sans spécificités psychotiques, permettant un travail sur les hypothèses et les probabilités, la différence entre un personnage et sa représentation, les erreurs de logique ( abstraction sélective, pensée dichotomique,..)
Exemple: carte 20 Michael arrive à un bureau de poste. L’employé qui travaille sur son PC ne lève
pas la tête et ne répond pas au bonjour de Michael.
Michael se dit « personne ne me respecte »
Quelle est la situation? Hypothèse de Michael Autres hypothèses Conséquences émotionnelles et
comportementales de ces différentes hypothèses? Effets des conséquences comportementales sur
l’employé
Exemple: carte 30 Michael se rend chez son boulanger
habituel. Il y voit une nouvelle vendeuse qu’il trouve très jolie et qui lui dit bonjour en souriant. Michael répond d’un sourire prend son pain, paie et dit « au revoir et merci »
La vendeuse lui répond la même chose en souriant.
Michael se dit « je lui plais, elle est amoureuse de moi »
Quelle est la situation? Hypothèse de Michael/Autres hypothèses Quelles informations supplémentaires sont
nécessaires pour vérifier l’hypothèse de Michael?
Cartes 33 à 79: situations d’interprétation psychotique, permettant un travail sur les hypothèses, la pensée prédicative, le devinement de la pensée, la télépathie, le jugement, le discernement, la personnalisation et la réattribution, le contrôle des voix,….
Exemple: carte 48 Michael s’est disputé avec son frère il y a 3
jours. Il a beaucoup pensé négativement à lui durant ces 3 derniers jours. Il vient d’apprendre qu’il s’est cassé la jambe en tombant d’un escalier.
Il est gêné car il pense que ce sont ses pensées négatives qui l’ont fait tomber.
Quelle est la situation? Hypothèse de Michael Comment Michael en est arrivé à cette
hypothèse? Autres hypothèses Arguments pour ou contre l’hypothèse de Michael
Exemple: carte 53 Michael croise Léonie dans la rue avec
Betty, une de ses amies. Betty est une très jolie fille qu’il voit pour
la première fois. Il rougit en lui disant bonjour, Léonie lui
souffle à l’oreille « tu as craqué pour Betty »
Michael se dit « elle lit dans mes pensées »
Quelle est la situation? Hypothèse de Michael Comment Michael en est arrivé à cette hypothèse? Autres hypothèses
Définition:Les habiletés sociales sont l’ensemble des
comportements qui permettent à une personne d’agir au mieux de son intérêt, de défendre son point de vue sans anxiété exagérée, d’exprimer avec sincérité et aisance ses sentiments et d’exercer ses droits sans dénier ceux des autres
C’est ce qui caractérise un comportement affirmé
L’entraînement aux habiletés sociales
Conséquences psychopathologiques:
baisse de l’estime de soi et de la confiance en soi
Évitements des situations sociales
Rejet, stigmatisation
symptomatologie dépressive
conduites addictives à visée désinhibitrice ouapaisante sur les émotions (alcool, BZD).
Habiletés sociales à maîtriser
Comportement non verbal- Regard- Mimique- Attitude- Distance- Voix ( intensité, débit, ton)
Comportement verbal
Entamer et poursuivre une conversation avec un inconnu
Faire une demande Dire non Formuler une critique Recevoir une critique Formuler un compliment Recevoir un compliment Désarmer la colère
Comment
8 à 10 patients
2 à 3 thérapeutes ( + observateurs en 2ème temps)
Séances hebdomadaires de 1h 30 ( 45’--- pause --- 45’ )
Utilisation de la vidéo
Techniques d’entrainement à l’affirmation de soi
Explication des modèles théoriques Jeux de rôle / modeling
Expositions in vivo accompagnés Approche cognitive
Exemple
Situation rapportée par un patient: « mes parents vont me demander de venir
passer le WE avec eux, je préférerais rester chez moi pour aller à l’anniversaire d’Alexandre, je ne sais pas si je vais pouvoir refuser… »
1ère étape : explication modèle théorique
Comment dire non:
Je + refus + pas d’explication Je + disque rayé + expression émotion
et/ou empathie je + disque rayé + révélation sur soi
/compt. de l’autre
Si insiste encore manipulation
Je + dique rayé + enquête sur l’intérêt à insister
Je + disque rayé + départ + RDV pour conclure
2ème étape : jeu de rôle exécuté par les soignants 3ème étape :Jeu de rôle exécuté par patient (avec un
autre patient ou un soignant ) avec feed back des membres du groupe.
Possibilité changement de rôle (décentration)
4ème étape:Réalisation in vivo
Groupe résolution de problèmes
Objectifs :
identifier les problèmes quotidiens, chercher des solutions en commun.
exposer des projets et apporter une aide à la mise en oeuvre
favoriser l’entraide entre patients
Améliorer la qualité de vie
Principes :
groupe hebdomadaire 1heure 30 avec pause
groupe ouvert de 6 à 12 patients et 4 soignants
utilisation de la technique de résolution de problème
utiliser au maximum les compétences des patients
favoriser les loisirs et projets en commun
Les étapes de la résolution de problème
1 Définir le Problème 2 Elaborer les Solutions « Brain Storming »3 Evaluer les Solutions -Les avantages et les désavantages -Les conséquences -Les implications concrètes4 Prendre une Décision5 Exécution de la Décision6 Evaluer les Résultats
Evaluation après 4 ans de pratique
Plus de 30 patients ont participé à ce groupe
Meilleure relation patients/soignants (confiance, collaboration)
Beaucoup de patients sont reconnus comme personnes ressources ( importance de se sentir utile)
Beaucoup d’ activités de loisir en commun (piscine, camping, musculation, footing, restaurants, concerts)
Meilleure qualité de vie ( note IS semaine écoulée)
La remédiation cognitive est un nouvel outil de soin en psychiatrie.
Il s’agit d’un ensemble de méthodes destinées à corriger certains déficits cognitifs observés dans la schizophrénie.
Les cibles sont les troubles de l’attention, des associations, de la mémoire, du langage et des fonctions executives ainsi que les troubles de la cognition sociale.
La remédiation cognitive
La remédiation cognitive est conçue comme une nouvelle modalité thérapeutique venant en complémént des traitements médicamenteux et psychothérapies.
En agissant sur l’altération des processus cognitifs , elle va permettre d’avoir une action indirecte sur les déficits fonctionnels affectant la vie quotidienne.
PSYCHOTHERAPIE NIVEAU CLINIQUE
REMEDIATION COGNITIVE NIVEAU COGNITIF
NEUROLEPTIQUES NIVEAU CEREBRAL
Il existe deux programmes de remédiation utilisés en France:
- le programme IPT (Integrated Psychological Treatment) de Brenner mis en œuvre sous forme de groupe.
- Le programme RECOS (REmédiation COgnitive pour patients Schizophrènes) mis en œuvre en situation duelle.
Le programme I.P.T Groupe de 4 à 8 patients avec 1 à 3 séances par
semaine de 30 à 90 ‘.
2 soignants : 1 animateur principal, un co-animateur/observateur
Prérequis: - patients informés sur la pathologie et sur le
programme (contenu et objectifs) + bilan cognitif
- Soignants : bonnes connaissances sur la clinique, la dynamique de groupe et la méthode.
Programme standardisé et très structuré (sans être rigide ou impersonnel). Les contenus thérapeutiques peuvent changer en fonctions des patients et de leurs évolutions
- La durée du programme est fonction du degré de chronicité des patients et peut aller de 8 mois à trois ans
Le programme est divisé en 6 sous programmes :
- 3 axés sur l’amélioration des fonctions cognitives
- 3 axés sur l’amélioration des compétences sociales
I La différentiation cognitive 1) exercices avec cartes 2) systèmes de concepts verbaux A) définitions de mots B) synonymes/antonymes C) hiérarchie de concepts D) cartes à mots E) concepts à signification différentes
suivant le contexte S) stratégie de recherche
II La perception sociale
III La communication verbale
1) reproduction littérale de phrases 2) reproduction sémantique de phrases 3) questions réponses sur un thème choisi 4) communication libre
IV Les compétences sociales
V La gestion des émotions
1) la différenciation cognitive
1) exercices avec cartes
160 petites cartes avec les critères suivants: -une forme au centre (carré, triangle et rond) -une couleur de la forme ( vert, rouge, bleu,
jaune) - un jour de la semaine peut être écrit, ou
non, sous la forme. -un nombre de 1 ou 2 chiffres, rouge ou noir
peut être écrit ou non dans la forme
LUNDI
12
3
VENDREDI
8
1er étape : trouver tous les critères
2ème étape : trouver les cartes en fonction des consignes ( +ou- de critères, complexité des critères)
2) sysèmes de concepts verbaux
A) définition de mots Liste de mots: - objets concrets : porte, lavabo, lit, livre,
rideau, fenêtre, miroir, téléphone,automobile, radiateur, étagère.
- concepts abstraits : été, temps, faim, loisir, vent, soif, groupe, durée, air, lumière.
- termes chargés affectivement : travail, maladie, vacances, formation
exercice:
- définir un des mots à quelqu’un qui ne le connaît pas.
- au préalable, déterminer avec les participants les éléments de base d’une définition (matériel, fonction, forme, lieu, durée, etc…) les écrire au tableau
Consignes :
1) le co-thérapeute joue le rôle de l’étranger
2)fournir aux participants le mot à définir
3)les participants définissent en commun le mot en s’adressant au co-thérapeute
4) discussion autour de la définition
B) synonymes et antonymes
2 listes de mots inducteurs:
- mots à contenu neutre: questionner, salaire, information, habitation,
aller,…
- mots à contenu affectif: joie, amour, douleur, nerveux, malheur, rire,
travail, courage,…
Consignes :
1) énonciation du mot inducteur
2) les participants notent leur synonyme/antonyme
3) les participants écrivent une phrase avec le mot trouvé.
4) lecture et discussion sur la qualité des mots trouvés
C) hiérarchie de concepts
liste de mots stimuli :
- termes concrets: Maison, temps, été, légumes, habits, cuisiner,
saisons, moyens de transport,…
- termes chargés affectivement: vacances, professions, loisirs, psychiatrie,
handicaps, médicaments,…
ETE
nagerMasque de
plongéesoleil
Roman policier
Sardines grillées
oragesLunettes de
soleil
Faire des grillades
Maillot de bain
salade
Prendre des vacances
palmes
humide
espadrilles
Boissons fraîches
plongerCrème solaire
chaud
glace
bermuda
glacière
ETEnager
Masque de plongéesoleil
Roman policier
Sardines grillées
oragesLunettes de soleil
Faire des grillades
Maillot de bain
saladePrendre des
vacances
palmeshumideespadrille
s
Boissons fraîches
plonger
Crème solaire
chaud
glace
bermuda
glacière
nourriture
habillement
tempsObjets de plage
activités
D) cartes à mots
Série de cartes où sont inscrits l’un à côté de l’autre 2 mots dont l’un est souligné.
Une série de mots concrets :stylo-plume girafe-singe papier-crayon
mer-lac
Une série de mots abstraits :Rire-joie chance-malchance jalousie-
amour
Consignes :
1) on donne une carte à un participant
2) il lit à haute voix les 2 mots, sans dire celui qui est souligné
3) il fournit le mot clef
4) les autres écrivent le mot qu’ils pensent être souligné
5) vérification et discussion
E) concepts à signification différente selon le contexte
Série de mots dont le sens varie suivant le contexte:
Ampoule, lentille, feuille, vol, note, rose, dossier,…
Consignes :1) Proposer un mot stimulus 2) Chaque participant écrit une phrase avec ce
mot3) Faire expliciter la définition du mot pour chaue
phrase4) Synthèse des définitions5) Inscrire au tableau les points communs et les
différences des définitions
F)stratégie de recherche : jeu des 30 questions
Consignes:
1) Un participant choisit un objet dans la pièce, sans le dire
2) Chacun à son tour pose une question fermée pour deviner quel est l’objet
3) On dispose de 30 questions pour trouver l’objet
4) Renforcer les questions à haute valeur informative
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