La gestione delLa gestione delRischio ClinicoRischio Clinico
attraverso la FMEAattraverso la FMEA
Dott.ssa F.Camilli
28-29-30 Ottobre 2014
I Principali Strumenti per la gestioneI Principali Strumenti per la gestionedel Rischio clinico in sanitdel Rischio clinico in sanitàà
- Scheda di segnalazione degli incidenti
- Registrazione delle segnalazioni e costituzione di un database (Reclami e Contenziosi)
- Analisi dei dati e classificazione delle cause (RCA)
- Revisione ed analisi delle Cartelle Cliniche
- Analisi delle SDO
- FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
PRINCIPALI STRUMENTI
- Farmacovigilanza
Reclami e contenziosi
Che cosChe cos’è’è la FMEAla FMEA
La FMEA è una tecnica previsionale, sempre pi ù utilizzata in sanità, per valutare l ’affidabilità dei processi.
FailureMode andEffectAnalysis
FMEA è un acronimoacronimo :
Una traduzione accettabile potrebbe essere:
Analisi dei possibili inconvenienti e i loro effetti sul sistema
tecnica previsionale
Gli strumenti retrospettivi
La FMEA
I vantaggi della FMEAI vantaggi della FMEA
Ulteriori vantaggi sono i tempi e i costi
relativamente contenuti
« Se qualcosa può andar male, lo farà. »
La legge di Murphy
La Gestione del RischioLa Gestione del Rischio
•Il processo di gestione del rischio •Si compone di varie f asi circolari:
Identificazione dei rischi
Valutazione dei rischi
Trattamento dei rischi
Mon
itoraggio
Probabilità di accadimento
Gra
vità
del d
anno
BASSO ALTO
ALTO
BASSO
3
2
1
4
5
5 10 15 20 25
Area ad alto rischioArea a rischio medio
Area a basso rischio
Matrice di “prioritarizzazione” dei rischi
20
Analisi dei rischiSelezione dei processi
Studio del processo
21
Piani di contenimento
3 4
Monitoraggio
5
Eventi per i quali attuare la riduzione
dei rischi
Diagnosi e decisione: analisi
delle cause
1
2
DIA
GN
OSI
DECISIO
NE
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONEOPERATIVA
MONITORAGGIOE CONTROLLO
PRESIDIOSUI RISULTATI
PLANPLAN
DODO
ACTACT
CHECKCHECK
12
3
3
Le varie fasi del piano di contenimento (1)
21
Analisi dei rischiSelezione dei processi
Studio del processo
21
Piani di contenimento
3 4
Monitoraggio
5
DIAG
NOSI
DECISI
ONE
PIANIFICAZIONE
ATTUAZIONEOPERATIVA
MONITORAGGIOE CONTROLLO
PRESIDIOSUI RISULTATI
PLANPLAN
DODO
ACTACT
CHECKCHECK
12
3
Verifica dell’Efficacia
5
Piano di lavoro
4
4
5
Le varie fasi del piano di contenimento (2)
ESISTE UN MODO PER NON
COMMETTERE ERRORI IN AMBITO
LAVORATIVO?
MA…
La gestione del rischio clinico: La FMEA
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