Kronik Böbrek Yetmezliği: Konservatif Tedavi Yaklaşımları
Dr. Şule Şengül
Komplikasyonlar
Normal GFRArtmış risk Hasar Böbrek yetmezliği
SDBYÖlüm
Risk faktörleri taraması
Risk azaltımı
Hasar taraması
Tanı
Tedavi(Komorbidite)
Progresyonuyavaşlatma
Progresyonsaptanması
Komplikasyontedavisi
RRT hazırlık
RRT
ASEMPTOMATİK SEMPTOMATİK
KBH Tedavisi: Genel Yaklaşım
• Primer renal hastalığın tanı ve tedavisi• Reversible renal disfonksiyon nedenlerinin saptanıp
düzeltilmesi– Hipovolemi, hipotansiyon, infeksiyonlar, ilaçlar, idrar yolu
obstrüksiyonu• Progresyonun önlenmesi ve yavaşlatılması• Renal disfonksiyonun komplikasyonlarının tedavisi• Renal replasman tedavisi hazırlığı
• Primer renal hastalığın tedavisi• ACE inhibitörleri• ARB ler• Diyette protein kısıtlaması• Kan basıncı regülasyonu• Kan şekeri regülasyonu• Proteinürinin geriletilmesi:<0.5-1 gr/gün ya da bazal
değerin en az %60 geriletilmesi• Hiperlipidemi ve metabolik asidozun tedavisi• Sigaranın bırakılması• Fazla kiloların verilmesi
KBH Tedavisi: Progresyonun yavaşlatılması
KBY Tedavisi:Renal disfonksiyonun komplikasyonlarının tedavisi
• Hipervolemi• Hipertansiyon• Kardiyovasküler hastalık• Dislipidemi • Hiperkalemi• Metabolik asidoz• Hiperfosfatemi• Renal osteodistrofi• Anemi• Üremik sendrom (malnütrisyon, kanama diyatezi,
perikardit, nöropati...)
KBY Tedavisi: Hipervolemi tedavisi
• Sodyum ve intravasküler sıvı dengesi GFH <10-15 ml/dk ya kadar genellikle korunur
• Diyette tuz kısıtlaması ve diüretik tedaviye genellikle yanıt alınır
• Loop diüretikleri• Sodyum kısıtlaması intraglomerüler basıncı
düşürerek renal hastalığın progresyonunu da yavaşlatabilir
• Medikal tedaviye direnç söz konusuysa diyaliz tedavisi uygulanmalıdır
KBY Tedavisi: Hipertansiyon tedavisi
• KBH populasyonunun %80-85’ i hipertansiftir• KB regülasyonu hem KBH progresyonunu
yavaşlatılmasında hem de kardiyovasküler komplikasyonların azaltılmasında rol oynar
• Genellikle kombinasyon tedavileri gerekir (ACEi veya ARB ve diüretik)
• Hipervolemi önemli rol oynar (loop diüretikleri ve tiyazidler)
• Tedavide yaşam biçimi değişiklikleri gözardı edilmemelidir
KBH da İdeal Antihipertansif İlaç
Kan basıncını yeterince kontrol etmeliKan basıncını yeterince kontrol etmeli
Proteinüriyi azaltmalıProteinüriyi azaltmalı
Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalıRenal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı
Lipid düzeylerini olumlu etkilemeliLipid düzeylerini olumlu etkilemeli
Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli
1
2
5
4
3
Renal Hasarın Progresyonu Bakımından Antihipertansif İlaçlar
• ACE inhibitörleri• AT-1 reseptör
antagonistleri• Beta blokerler• Dihidropiridinler• Diltiazem-Verapamil• Alfa blokerler• Santral alfa agonistler• Direkt vazodilatörler• Diüretikler
GFH Proteinüri Lipid
(?) (?)
KBH Hipertansiyon tedavisi
Hedef KB İlaç dışı tedavi Farmakolojik
Genel popülasyon <140/90 Tuz kısıtlaması
Egzersiz
Bireysel
KBH, Evre 1-4,
proteinüri>1g/gün
<125/75 Tuz kısıtlaması ACEi veya ARA
Diüretikler
KKB
KBH, Evre 1-4,
Proteinüri<1g/gün
<130/80 Tuz kısıtlaması ACEi veya ARA
Diüretikler
KKB
KBH, Evre 5 <140/90 Tuz kısıtlaması
Sıvı kısıtlaması
UF
Tüm sınıflar
(diüretikler hariç)
KBY:Kardiyovasküler Hastalık
• Sol ventrikül hipertrofisi
• Ateromatöz iskemik kalb hastalığı
• Non-Ateromatöz iskemik kalb hastalığı
• Valvüler hastalık
• Kalb yetmezliği
• Üremik kardiyomyopati
• Üremik perikardit
KBH: Kardiyovasküler hastalık risk azaltımı ve tedavi
• Non-farmakolojik uygulamalar– Sigara yasağı– Hipervoleminin engellenmesi (Hedef KB < 140/90mmHg)– Hipoalbuminemi ve inflamasyonun önlenmesi– Diyet modifikasyonu (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl)– Koroner revaskülarizasyon– Renal Transplantasyon(Koşullar uygun ise)
• Farmakolojik uygulamalar– Antihipertansif tedavi(Hedef KB < 140/90mmHg)– Epoetin ve Demir tedavisi (Hedef Hgb >11gr/dl)– Statin tedavisi (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl)– Serum Ca,P ve iPTH düzeylerinin hedeflerde tutulması – Anti- agregan tedavi(Koroner hastalık,vasküler hastalık ve D.Mellitus)– ACE –inhibitör ve ARB tedavisi (Proteinüri ,arteriosklerozis tedavisi)– ACE –inhibitör ve Beta Bloker tedavi (İskemik kalb hast.varsa)
KBH da Kalb Yetmezliği Tedavisi
Primer Sistolik Disfonksiyon• Diüretikler• Beta-Blokerler• RAS Blokajı (AT-1 reseptör bloker,ACE inhibitörü)• Digoksin (düşünülebilir)
Primer Diyastolik Disfonksiyon• İskemi araştırması,tedavisi• Beta-Bloker(İskemi / taşikardi)• Uzun etkili nitratlar• Verapamil veya Diltiazem (düşünülebilir)• Digoksin,Direkt vazodilatatörler (Sakıncalı)• Tibbi tedaviye direnç düşünülüyorsa diyalize başla
KARDİYOVASKÜLERKARDİYOVASKÜLERHASTALIKHASTALIK
HİPERTANSİYONHİPERTANSİYON HİPERLİPİDEMİHİPERLİPİDEMİ
Tuz kısıtlamasıEgzersizAntihipertansif ilaçDiyaliz
Lipid kısıtlamasıZayıflamaEgzersizAntilipidemik ilaç
ACEiACEiARBARB STATİNSTATİN
KBY: HT-HİPERLİPİDEMİ
ÖNEMİ
Hızlanmış ateroskleroz
Hızlanmış progresyon
TEDAVİ
Diyet ve egzersizDiyet ve egzersiz
Antilipidemik ilaçlarAntilipidemik ilaçlar
Balık yağıBalık yağı
KarnitinKarnitin
Lipid Metabolizma Bozukluğu
• İntraglomerüler hipertansiyon
• Mezangial hücre aktivasyonu Proliferasyon Kemotaktik faktör yapımı Fibronektin yapımı Serbest oksijen radikalleri
HMG CoA redüktaz inh.HMG CoA redüktaz inh.
KBY Tedavisi:Hiperkalemi
• KBY sürecinde aldosteron sekresyonu ve distal tübüler akım devam ettiği sürece K ekskresyonu sürdürülebilir
• Oligüri, diyetle fazla K alınması,doku yıkımı, hipoaldosteronizm ve ACEi-ARB-NSAİ kullanımı gibi durumlarda hiperkalemi gelişir
• Diyette K kısıtlaması (40-70 mEq, 1500-2700 mg/gün) ve loop diüretiği tedavide genellikle yeterli olur
• Düşük doz kayexalat (3X5 gr)
KBY Tedavisi:Metabolik Asidoz
• Asidoz durumunda kemik kompanzasyonu kemikten Ca ve P salınımına neden olarak kemik hastalığının kötüleşmesine yol açar
• Üremik asidoz kas yıkımına, albumin sentezinin azalmasına yol açar
• Kabul gören öneri serum HCO3 konsantrasyonunun >22 Meq/L olmasıdır
• NaHCO3 0.5-1 mEq/kg/gün dozunda uygulanabilir
KBY Tedavisi:Hiperfosfatemi• KBH sürecinde gelişen hiperfosfatemi ve hipokalseminin uygun bir
yanıtla PTH sekresyonunu uyarmasıyla PO4 metabolizması ve serum P düzeyleri genellikle GFH <30 ml/dk ya kadar sürdürülebilir
• Hiperfosfatemi ve/veya hiperPTH olan hastalarda diyetle alınan P04 kısıtlanmalıdır (800 mg/gün)
• GFH <30 ml/dk olduktan sonra genellikle oral PO4 bağlayıcıların kullanımı gerekir– Evre 3-4 hastalarda serum P= 2.7-4.6 mg/dl– Evre % hastalarda 3.5-5.5 mg/dl– CaXP < 55 mg2/dl2
• İntestinal PO4 bağlayıcılar– Kalsiyum tuzları: CaCO3, Ca-asetat– Nonkalsiyum PO4 bağlayıcı: Sevelamer– Lantanum
• Aluminyum hidroksit, magnezyum tuzları ve kalsiyum sitrat PO4 bağlayıcı olarak kullanılmamalıdırlar
KBY Tedavisi:Renal osteodistrofi
• Osteitis fibroza, osteomalazi, adinamik kemik hastalığı• GFH 40-70 ml/dk nın altına düştüğü dönemlerde PTH
düzeyi artmaya başlar• Evre 3 hastalarda hedef iPTH:35-70 pg/ml• Evre 4 hastalarda hedef iPTH:70-110 pg/ml• Evre 5 hastalarda hedef iPTH:150-300 pg/ml• Diyette PO4 kısıtlaması, PO4 bağlayıcılar,
hipokalseminin düzeltilmesi, aktif Dvitamini replasmanı• Cinacalcet (kalsimimetik)• İyatrojenik adinamik kemik hastalığı riski
KBH: Anemi
Erkek
Hb < 13.5 g/dL
Kadın
Hb < 12 g/dL
KBH: Anemi
• GFH 30-60 ml/dk (Evre 3) iken gelişmeye başlar
– DM’li hastalarda diğer hastalardan daha erken gelişir (GFH <45ml/dk)
– Diğer risk faktörleri: (GFH ve DM dışı)
Yaş
Cinsiyet (kadın)
Kalp yetersizliği
Proteinüri
Ölüm
Anemi
Egzersiz kapasitesi Koagulasyon
İmmün yanıt
Kognitif fonksiyon
Seksüel fonksiyon
İştah/Nutrisyon
Yaşam kalitesi
Büyüme-gelişme
Depresyon
Anjina pektoris
Sol ventrikül hipertrofisi
Kalp yetersizliği
Miyopati
Renal hasar progresyonu
Artma Azalma
Gomez JML, Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002
Aneminin olası sonuçları
Serum kreatinin düzeyi ≥ 2mg/dl
Menapoz öncesi kadın Erkek / Menapoz sonrası kadın
Hb < 11g/dl (Hct < %33) Hb < 12 g/dl (Hct < %36)
Anemi araştırılmalıdır
Serum kreatinin ≥ 2mg/dl
Hb Kontrol
•Menapoz öncesi kadınlarda Hb< 11g/dL (Hct< % 33)
•Erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda Hb< 12 g/dL (Hct< % 36)
Normal Fe eksikliğiYok Hematolojik
araştırma
Fe ile tedavi
Anemi düzeldi
Anemi düzelmedi
Anemi parametreleri
ESA ile tedavi
Anemi tedavisinde hedefler
Hemoglobin 11-12g/dl
KDOQI. Am J Kİdney Dis 2007; 50:471-530.
Hematokrit %33-36
Serum Ferritin >100ng/ml
Transferrin Saturasyonu >%20
Hipokrom Eritrosit Sayısı <%10
Optimal
Değerleri
200-500 ng/ml
%30-40
<%2,5 (%5)
KBH: Anemi Tedavisi
• Kan yapımını uyarıcı ilaçlar (Eryhtropoiesis stimulating agents, ESA) ve demir tedavisi, KBH’ye bağlı anemi tedavisinin temelini oluştururlar.
• ESA tedavisi uygulanırken
Hb/Hct ayda bir
Demir parametreleri 3 ayda bir bakılmalıdır
Ağız Yoluyla Demir Tedavisi
• Diyaliz öncesi
• Periton diyalizi hastalarında
• Böbrek nakli sonrası hastalarda
• Demir ağız yoluyla 100-200 mg verilebilir
(1-6 mg/kg elementer Fe, 2-3 dozda)
Ağız Yoluyla Demir Tedavisi-2
• Ağız yoluyla demir en iyi olarak;
yemeklerle ve diğer ilaçlarla birlikte alınmadığında emilir.
Ancak bu ilaç dozu yetersiz kalırsa veya gastrointestinal yan etki oluşursa, demir damardan verilmelidir.
Hemodiyaliz hastalarında demir damar yoluyla verilmelidir
Demir açığı
[(Hedeflenen Hb - Hastanın Hb)x150+500mg]
Genellikle 1000-1500mg
Demir tedavisi kontrollü yapılmalıdır
Demir
HemosiderozisAnemi
Hem
Katalitik enzimler
(Sitokromlar,Oksidazlar)
Hemoglobin eksikliği
Reaktif oksijen
Büyük moleküllerde hasar
(DNA,lipidler ve organeller)
Doku fibrozisi
Organ yetmezliği
IV demir tedavisine başlarken
• HD hastalarında yıllık ortalama 1-3 g/yıl Fe gereksinimi vardır.
• Demir dekstran (CosmoFer) öncesinde, 25 mg test dozu verilmelidir.– Test dozu için 50 mL %0.9 NaCl içinde sulandırılarak 60
dakikada uygulanmalıdır– Hemen allerjik reaksiyon oluşmazsa, diğer dozlar
test dozu olmadan verilebilir
• Demir sükroz (Venofer) kullanımında test dozu önerilmemektedir.
Damar yoluyla demir tedavisi
• TSAT <%20 ve/veya serum ferritin <100 ng/ml iseHer hemodiyalizde 6–10 hafta süreyle 30–50 mg olmak
üzere toplam 1000-1200mg damardan demir uygulanmalıdır.
• TSAT <%20 ve/veya serum ferritin <100 ng/ml devam ederse yeniden damardan demir verilir.
100–125 mg/hafta, 8–10 hafta
• TSAT %20 ve serum ferritini 100 ng/ml seviyesine ulaştığında idame demir verilir.
Demir tedavisi ne kadar devam etmelidir?
• Fe tedavisi TSAT >%50, ferritin >800 ng/ml ise kesilmelidir
• TSAT >%20, ferritin <500 ng/ml ise idame
• TSAT <%20, ferritin <100 ng/ml ise demir yüklemesi
• TSAT <%20, ferritin > 500 ng/ml ise idame demir (?)
• TSAT<%20, ferritin 200-500ng/ml ise idame demir
• TSAT %30-40, ferritin >800 ng/ml ise ara verilir
• CRP >50 mg/l ise Fe ara ver, ESA enfeksiyon araştır
ESA Tedavisi
• Fe depoları dolu (TS >%20, Ferritin >100 ng/ml)
• Yangı bulguları yok (CRP <5 mg/l)
• Yeterli hemodiyaliz (Kt/Vüre >1.2 veya Üre azalma oranı >%60)
• Beslenme bulguları normal (albümin >3.5 g/dl, protein ve enerji alımı normal)
Hb<11g/dl
ESA başla
Türkiye Cumhuriyeti Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı-2007
• Tedavi öncesi TSAT ve/veya Ferritin bakılmalıdır.• TSAT<%20 ve/veya Ferritin<100 ng/ml ise hastaya
öncelikle ağız veya damar yoluyla demir tedavisine başlanacaktır.
• TSAT≥%20 ve/veya Ferritin≥100 ng/ml olduğunda, Hedef Hb değeri 11-12 g/dl arasıdır.
• Hb seviyesi 12 g/dl’yi aşınca tedavi kesilecektir.• Hb 11-12 g/dl arasına gelince idame dozdan tekrar
başlanabilecektir.
Türkiye Cumhuriyeti Maliye Bakanlığı Bütçe Uygulama Talimatı-2007
• Eritropoetin Alfa-Beta (rekombinant EPO)
- Tedaviye başlama dozu 50-150 IU/kg/hafta
- İdame dozu 25-75 IU/kg/haftadır
- IV veya sc
• Darbepoetin
– Yarı ömrü 3 kat daha uzun, biyolojik olarak daha aktif
– Tedaviye başlama dozu 0.25-0.75 mcg/kg/hafta
– İdame dozu 0.13-0.35 mcg/kg/haftadır
– IV veya sc
ESA Direnci
• Eritropoietin Alfa-Beta için 300U/kg/hafta cilt altı
veya
450U/kg/hafta damar yolu ile
ESA direnci
Hb<11g/dl
ESA direncinin nedenleri
• Demir eksikliği (serum ferritini <100 ng/ml)
• Fonksiyonel demir eksikliği (serum ferritini >100 ng/ml, TSAT <%20 ve
hipokrom eritrositler >%10 veya retikülosit hemoglobin içeriği <29 pg)
• Kan kaybı
• Enfeksiyon ve yangı (CRP>50 mg/L)
• Kullanılan ilaçlar (yüksek doz ADEi ve/veya ARB, CyP, AZA, MMF vb.)
• Yetersiz diyaliz (Kt/Vüre<1,2 veya üre azalma oranı<%60)
ESA direncinin nedenleri-2
• Kanserler
• Kemik iliği hastalıkları (osteitis fibrosa, alüminyum
toksisitesi, hemoglobinopatiler, lösemiler, multipl
myeloma, myelodisplastik hastalık tablosu)
• Folat ve B12 vitamin eksiklikleri
• İkincil hiperparatiroidizm
• Transferrin eksikliği (beslenme bozukluğu)
Anemide kullanılan ek tedaviler
• E vitamini• Seanstan 6 saat önce 1200IU ?
• İV C vitamini• Oksalat birikimi
• B12 vitamini-folik asit• Her hastada kullanımı önerilmemektedir
• Karnitin• Her hastada kullanımı önerilmemektedir.
• Androjenler• >50 yaş erkeklerde• Nandrolone decanoate 200 mg IM/haftada• Yan etki: KCFT yüksekliği, priapism, akne
Hemodiyaliz hastalarında çok zorunlu olmadıkça
kan transfüzyonu yapılmamalıdır
Hemodinamik bozukluk yapacak kadar ciddi kan kayıpları olanlarda
Ciddi koroner arter hastalığı bulunanlarda
KBY: Malnütrisyon
> 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün
25-50 ml/dk 0.85 gr/kg/gün
10-25 ml/dk 0.70 gr/kg/gün
< 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün
• İnfeksiyon• Kardiyovasküler
olay• Diğer
GFH azaldıkça diyetle proteinGFH azaldıkça diyetle proteinalımı spontan olarak azalıralımı spontan olarak azalır
MALNÜTRİSYONMALNÜTRİSYON
Artmış morbiditeArtmış morbidite
Artmış mortaliteArtmış mortalite
KBY:Malnütrisyon Göstergeleri
• İştahsızlık• Vücut ağırlığının
sürekli azalması• Vücut ağırlığının
idealin % 80’inin altına inmesi
• Antropometrik ölçümlerde azalma
• Gelişme geriliği• İnfeksiyonlara eğilimin
artması
• Diyetle protein alımının 0.6 gr/kg/gün’ün altına inmesi
• Albümin < 3.5 gr/dl• Kolesterol < 150 mg/dl• Transferrin < 150 mg/dl• Prealbümin < 30 mg/dl• IGF-1 < 300 μg/L• C ve Ig düzeylerinde azalma• Gecikmiş hipersensitivite
reaksiyonunda azalma
KBY:Diyet Önerileri
• Su 1.5-3 litre/gün• Protein 0.8-1.0 gr/kg/gün• Kalori > 30 kcal/kg/gün
• Yağ Kalorinin % 30-40• Poliansatüre/satüre 1 / 1• Karbohidrat Kalorinin geri
kalanı• Toplam fiber 20-25 gr/gün
KBY:Üremik kanamalar
• Kanama zamanında uzama• Trombosit fonksiyon bozukluğu• Asemtomatik hastada spesifik bir tedavi
gerekmez• Aktif kanama ya da cerrahi uygulamaları
için aneminin düzeltilmesi, desmopressin verilmesi,kryopresipitat, östrojen uygulaması ve diyaliz tedavisine başlanması
KBY:Üremik perikardit
• Diyaliz tedavisine başlanması
KBY:Nörolojik Komlikasyonlar
• Sentral ve periferik sinir sistemi etkilenebilir• Şuur değişiklikleri, nöbet, polinöropati,
mononöropati• Duysal bozukluklar (huzursuz bacak veya
burning feet sendromu)• Mutlak diyaliz endikasyonları• Amitriptilin• Gabapentin
Psikolojik Destek
KBY Tanısı
DepresyonDepresyon AnksiyeteAnksiyete Kooperasyon güçlüğüKooperasyon güçlüğü PsikozPsikoz İntihar girişimiİntihar girişimi Organik beyin sendromuOrganik beyin sendromu
BilgilendirmeAile desteği
MedikasyonlarPsikoterapi
Grup tedavisi
TEDAVİTEDAVİ
KBY: Viral Ajanlarla Kontaminasyona engel olunması
• Morbidite ve mortalite
• Transplantasyon şansı
• Transfüzyon gereksiniminin azaltılması
• Kan ürünlerinde viral ajanların taranması
• Koruyucu aşılama (hepatit B, pnömokok, influenza)
HBVHBVHCVHCVCMVCMV
ÖNEMİÖNEMİ
ÖNLEMLER
KBY Tedavisi: Renal Replasman Tedavisine Hazırlık
• Diyalize başlama zamanının belirlenmesi
• Diyaliz tipinin seçilmesi
• Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması
• Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE BAŞLAMA ENDİKASYONLARI
• Perikardit /plörit (acil)• Ansefalopati/nöropati/asteriksis/nöbet (acil)• Ciddi kanama diyatezi (acil)• Diüretik tedavisine dirençli hipervolemi• Medikal tedaviye dirençli hipertansiyon• Medikal tedaviye dirençli metabolik bozukluklar
(hiperkalemi, metabolik asidoz..)• Israrlı bulantı-kusma• Kg kaybı, malnutrisyon
Top Related