Krešėjimo sistemą veikiantys vaistai
odontologų praktikoje
Doc. Vytautas Kasiulevičius
VU MF
Įrodyta mažų acetilsalicilo rūgšties (aspirino)
dozių nauda:
pagrindinis širdies ir kraujagyslių ligų
profilaktinis gydymas
• Mažos aspirino dozės (75-325 mg) iki 25% sumažina
kardiovaskulinių ivykių riziką pacientams, kuriems gresia širdies ir
kraujagyslių liga, pavyzdžiui, miokardo infarktas ir išeminis
insultas, todėl yra pagrindinis širdies ir kraujagyslių ligų
profilaktinis gydymas
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Lancet 2009; 373:1849–60
Europos kardiologų draugijos rekomendacijos
dėl mažų aspirino dozių vartojimo širdies ir
kraujagyslių ligų profilaktikai (2012 metų
rekomendacijos)
• Antrinė širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika
– Pacientams, kuriems jau išsivystė širdies ir kraujagyslių ligų, pavyzdžiui, miokardo infarktas, išeminis insultas ar praeinantis išemijos priepuolis
• Pirminė širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika
– Pagal 2012 metų Europos kardiologų draugijos rekomendacijas pirminei profilaktikai mažų aspirino dozių skyrimas apribotas.
– Dėl padidintos kraujavimo rizikos aspirinas ar klopidogrelis negali būti rekomenduojami individams be kardiovaskulinės ar cerebrovaskulinės ligos
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012. Available on www.esc.org)
Europos Kardiologų Draugijos 2011 m. pacientų,
sergančių ūminiu koronariniu sindromu be ST segmento
pakilimo, gydymo gairės
• Aspirinas skiriamas visiems pacientams nesant kontraindikacijų – pradinė smūginė dozė 150 -300 mg, ilgalaikis gydymas 75 – 100mg doze (I, A įrodymai)
• Dviguba terapija –aspirinas derinyje su kitais antiagregantais (prasugrelis ar tikagreloris ar klopidogrelis) nesant kontraindikacijų turėtų būti skiriamas iki 12 mėn. (I,A įrodymai)
Europos Kardiologų Draugijos 2012 m. pacientų,
sergančių ūmiu miokardo infarktu su ST segmento
pakilimu, gydymo gairės
• Antiagregantų skyrimas
– Aspirinas 75 -100mg (I,A įrodymai)
– Netoleruojantiems aspirino kaip alternatyvinis vaistas klopidogrelis (I,B įrodymai)
– Dviguba terapija (po PKI) (I,A įrodymai):
• aspirinas ir prasugrelis ar
• aspirinas ir tikagreloras ar
• aspirinas ir klopidogrelis
Labai aukšta rizika: ne tik
širdies įvykiai
Įrodyta mažų acetilsalicilo rūgšties
dozių nauda
• Galvos smegenų išeminis insultas
• Praeinanti galvos smegenų išemijos ataka
• Periferinių kraujagyslių aterosklerozė
Mažos acetilsalicilo rūgšties dozės
patikimai sumažina mirčių nuo vėžio
riziką (51 tyrimo metaanalizė)
• Aspirinas, ypač artojant
ilgiau nei 5 metus,
sumažina mirtingumą
nuo vėžio
• 562 vs 664 mirtys; OR 0.85,
95% CI 0.76-0.96, p=0.008;
n=69224 ligoniai
• Aspirino grupėje buvo
stebima mažiau ne
kardiovaskulinių mirčių
• 1021 vs 1173; OR 0.63; 95%
CI 0.49-0.82; n=77549)
Peter M Rothwell et al. Short-term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality, and non-vascular death:
analysis of the time course of risks and benefits in 51 randomised controlled trials // Lancet 2012; 379: 1602–12
Iki 30 proc. ligonių nutraukia mažų
aspirino dozių vartojimą
• 32 tyrimai, apibendrinantys > 144 800 pacientus,
vartojančius mažas aspirino dozes
• Vartojant mažas aspirino dozes netinkamai gydymo
režimo (t.y. nevartojo vaisto arba vartojo ne kasdien)
laikėsi nuo 10 iki >50 proc.pacientų
• Iki 30 proc. pacientų mažų aspirino dozių vartojimą
nutraukė patys.
– Beveik 50 proc. pacientų nurodė, kad mažų aspirino dozių
vartojimo nutraukimo priežastis buvo nepageidaujami šalutiniai
reiškiniai (įskaitant virškinimo sistemos simptomus).
Herlitz J. et al. Am J Cardiovasc Drugs 2010;10:125–41
Aspirino vietinis ir sisteminis poveikis
virškinimo traktui
• Aspirinas veikia sistemiškai per prostaglandinų, kurie yra svarbūs skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės apsaugai, sintezės slopinimą
Wallace J. Gastroenterology 1997; 112:1000-16
Virškinimo trakto pažeidimo
pasireiškimas vartojant mažas
aspirino dozes
• Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos – 10 proc. ligonių
• Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijos – 60 proc. ligonių
• Vyresniems nei 70 metų ligoniams ir infekuotiems Helicobacter pylori opų pasireiškimo dažnis padidėja 3 kartus
Yeomans ND et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:795–801
Pasir
eiš
kim
as p
er
3m
ėn
. %
n=113
0
10
20
30
40
50
60
70
Opos Erozijos
Skrandis
Duodenum
Skrandis ir/ar
duodenum
8,6%
0,7%
0
2
4
6
8
10
Klopidogrelis
n=161
Aspirinas + ezomeprazolas
n=159
Kumuliacinis kraujavimų iš opų pasireiškimas per 12 mėn. %
p=0.001
Chan et al. N Eng J Med 2005;352:238–44
Aspirino pakeitimas klopidogreliu
neapsaugo nuo opų atsiradimo rizikos
Nėra “saugių” asprino formuluočių.
Įvairių formų aspirinas pažeidžia skrandžio
gleivinę
Garcia Rodriguez et al 2001
Virškinimo sistemos komplikacijų santykinė rizika
0 1 2 3 4 5 6
“Sušvelnintas” (buffered)
aspirinas
Įrodyta santykinė aspirino
rizika
Grynas aspirinas
Dengtas apvalkalu aspirinas
Ligonių, vartojančių mažas aspirino dozes,
virškinimo trakto pažeidimo įvertinimas
(iš ACCF/ACG/AHA 2008 Ekspertų bendro supratimo dokumento )
Bhatt D. L. et al. Circulation 2008;118:1894–909
Reikia antitrombocitinio gydymo?
Virškinimo sistemos rizikos veiksnių įvertinimas
Testuoti H. pylori ir
gydyti, jei infekuota
PSI Daugiau kaip vienas rizikos veiksnys: •amžius 60 metų
•Kortikosteroidų vartojimas
•Dispepsijos arba GERD simptomai
Ne Taip
Kraujavimas iš virškinimo trakto
Dvigubas antitrombocitinis gydymas
Kartu vartojami krešėjimą slopinantys vaistai
Praeityje buvusi opos komplikacija
Praeityje buvusi opinė liga (be kraujavimo)
Giliųjų venų trombozė
• Vienas iš 1 000 žmonių.
• Lietuvoje 3 000 atvejų per metus.
• Kiekvienas šeimos gydytojas per metus ,,mato” 2 – 3 giliųjų venų trombozės atvejus.
• Kiekvienas šeimos gydytojas per metus ,,mato” 1 plaučių emboliją.
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
Virchovo triada
• Venų stazė
• Venų sienelės pažeidimas
• Hiperkoaguliacija
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
Giliųjų venų trombozės rizikos faktoriai
• Bendri
- Amžius
- Imobilizacija > 3d
- Nėštumas / pogimdyvinis laik.
- Didžioji chirurgija < 4 sav.
- Kelionė (>4h) per praėjusias 4 sav.
• Medicininės būklės
- Vėžys
- Buvusi GVT
- LŠN
- Sepsis
- Nefrotinis sindromas
• Trauma
- CNS / nugaros smegenų sužalojimas
- Nudegimas
- Apatinių galūnių lūžymas
• Hematologiniai
- Thrombocitozė
- Antitrombino III deficicitas
- Proteino C deficitas
- Proteino S deficitas
- V Leideno factorius
• Vaistai
- Kontraceptikai
- Estrogenai
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
Anamnezė ir ištyrimas
• Edema
• Kojos skausmas
• Paviršinis tromboflebitas
- Padidina GVT riziką (apie 40 proc.
pacientų)
• Karščiavimas
• Statistika: į gydytojus pacientai
kreipiasi po savaitės.
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
Wells Clinical Score giliųjų venų trombozei
įvertinti
Clinical Parameter Score
Active cancer +1
Paralysis or recent immobilization of extremities +1
Recently bedridden for > 3 days or major surgery <4 weeks +1
Tenderness along distribution of deep venous system +1
Entire leg swollen +1
Calf swelling > 3cm circumference difference from unaffected leg +1
Pitting edema +1
Previous DVT +1
Collateral superficial veins +1
Alternative diagnosis as likely or more likely than DVT -2
High Probability ≥ 3
Moderate Probability 1 or 2
Low Probabillity 0
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
Kuriuos pacientus siųsti kraujagyslių
chirurgui?
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
Giliųjų venų trombozė ir plaučių embolija
susiję
Warfarinas
• Vitamino K antagonistai (vitKA) – warfarinas,
acenokumarolis – kraujo krešėjimą lėtinantys vaistai.
• Warfariną galima vartoti tik paskyrus gydytojui ir
reguliariai tikrinant kraujo krešėjimo rodiklius:
protrombino indeksą (ţymima SPA) ir tarptautinį
normalizuotą santykį (ţymima INR). Atsiţvelgiant į
klinikinę situaciją, vartojant antikoaguliantus, SPA turi būti
15-25 proc., INR 2,0-4,0.
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
Antikoaguliantų taikiniai
NFH AT
GERIAMIEJI
TIESIOGINIO VEIKIMO
INJEKCINIAI
NETIESIOGINIO VEIKIMO
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXa VIIIa
Va
II
Fibrinas Fibrinogenas
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban MMMH AT
Fondaparinux AT
Adapted from: 1. Weitz et al, 2005 and 2. Weitz et al, 2008; 3. Ansell et al, 2008.
Ximelagatran
Dabigatran
AZD 0837
VKA slopina keleto
koaguliacijos faktorių
sintezę kepenyse3
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
Savybė Nauda
Vieną kartą per parą geriama dozė Patogus vartojimas ir ligoninėje, ir už jos ribų, ypač vartojant ilgą
laiką
Nuspėjamumas Saugus ir veiksmingas koaguliacijos reguliavimas nuo pirmosios
dozės iki gydymo pabaigos
Platus terapinis langas Plačios saugumo ribos su veiksmingomis dozėmis
Fiksuota dozė daugumai pacientų Patogus vartojimas – nereikalingas dozės koregavimas
Nereikalingas stebėjimas Patogu ir mažiau sveikatos priežiūros išlaidų dėl retesnių vizitų į
ligoninę/pas gydytoją
Maža maisto ir vaisto sąveikos rizika Paprastas vartoti, bet veiksmingesnis bei saugesnis
Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16:431-440.
Idealaus antikoagulianto savybės
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE 24
* PV paplitimo Europoje ir JAV duomenys
1. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–125; 2. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375;
3. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988; 4. Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–1119.
Didelė pacientų problema – PV ir jo pasekmės
Insultas sukelia neįgalumą ir nužudo milijonus žmonių visame pasaulyje. Insulto profilaktika – vienas pagrindinių gydytojų ir pacientų uždavinių
Daugiau nei 10 mln. pacientų vargina PV*
Manoma, kad šis skaičius iki 2050 m. padidės du kartus
PV insulto riziką padidina 5 kartus
1/3 insultų ≥65 m. amžiuje išsivysto dėl PV
50% pacientų su PV, kuriems įvyksta insultas, miršta per metus
>50% pacientų, susirgę insultu dėl PV, tampa neįgalūs
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
Rizikos įvertinimas pagal CHADS2
ir CHA2DS
2-VASc
Priskiriami balai
Rizikos veiksniai CHADS2 CHA2DS2-VASc
Amžius (metai)
65–74 +1
≥75 +2
>75 +1
Lėtinis širdies
nepakankamumas +1 +1
Hipertenzija +1 +1
Cukrinis diabetas +1 +1
Insultas/PSIP +2 +2
Kraujagyslių liga* +1
Moteriška lytis +1
Suminis balas: 0–6 Suminis balas: 0–9 *MI, periferinė arterijų liga ar aortos plokštelė
Lip GY et al. Chest 2010;137:263–272
{Patentuota ir konfidencialu © AstraZeneca 2010– NAUDOTI TIK BENDROVĖS VIDUJE
75.7%
15.1%
≥2
1
Vienas didysis rizikos
veiksnys ar
≥2 kliniškai svarbūs
ne didieji rizikos veiksniai
Vienas kliniškai svarbus ne
didysis rizikos veiksnys
Geriamieji antikoaguliantai
Geriamieji antikoaguliantai arba
aspirinas (75–325 mg); geriau
geriamieji antikoaguliantai
≥2
1
Vienas didysis rizikos
veiksnys ar
≥2 kliniškai svarbūs
ne didieji rizikos veiksniai
Vienas kliniškai svarbus ne
didysis rizikos veiksnys
Geriamieji antikoaguliantai
Geriamieji antikoaguliantai
arba aspirinas
(75–325 mg); geriau geriamieji
antikoaguliantai
75,7%
15,1% Vidutinė Vidutinė
Didelė Didelė
2010 EKD rekomendacijos
Rizikos
kategorija
Rizikos balas ir rizikos veiksniai
Pagal CHADS2 & CHA2DS2-VASc balus
Rekomenduojamas
antitrombozinis gydymas
Maža 0 Nėra rizikos veiksnių
Arba aspirinas(75–325 mg) arba
jokio antitrombozinio gydymo.
Geriau: jokio antitrombozinio
gydymo nei aspirinas
9,2%
Dažnis
( % )
Xarelto registracijos informacija: Xarelto yra indikuotinas insulto ir sisteminio embolizmo
profilaktikai suaugusiems pacientams, kuriems yra prieširdžių virpėjimas su vienu ar
daugiau rizikos veiksnių, tokių kaip lėtinis širdies nepakankamumas, hipertenzija, amžius ≥
75 m., cukrinis diabetas, buvęs insultas ar praeinantis išemijos priepuolis.
Šaltinis: Gage BF, 2001; Lip G, et al. Euro Heart Survey patients;
ESC Guidelines, Fuster et al. 2011
Top Related