KONSOLIDACJA OPIEKI ZDROWOTNEJ
A D A M K O Z I E R K I E W I C Z
NA CZYM POLEGA RÓŻNICA
Wystąpienie realizowane w ramach projektu
„Wzmacnianie potencjału Związku Pracodawców
Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska motorem do rozwoju
dialogu społecznego na Dolnym Śląsku”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
2/23
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
GŁÓWNE ELEMENTY KONCEPCJI
• Wyznaczenie podmiotu odpowiedzialnego za proces leczenia (koordynatora)
• Wolny wybór pacjenta do wyboru koordynatora lub uchylenia się od tego wyboru
• Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z • Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z budżetem zawieszonym (withhold budget)
• Ryzyko przeniesione na wykonawców zależne od możliwości zarządzaniem ryzykiem
• Ostateczne ryzyko pokrywane przez NFZ• Akceptacja dla różnorodności i innowacyjności
organizacyjnej
forma organizacji
narodowa służba zdrowia systemy ubezpieczeniowe
świadczenia pieniężne świadczenia rzeczowe scentralizowana zdecentralizowana
południowo-europejskie
północno-europejskie
S I F
wielość funduszy monopsony
D PL
UK
IE
S
Fin
N
IC
I
E
GR
P
F
B
L
A
NL
SLO
CZ
SK
PL
H
LT
LV
E Dk
EKONOMIA ZDROWIA W PIGUŁCE
• Ograniczoność zasobów
• Koszt alternatywny
• Racjonalne wybory maksymalizują użyteczność
• Asymetria informacyjna
• Potrzeby, zapotrzebowanie, popyt
• Popyt kreowany przez podaż
• Pokusa nadużycia (moral hazard)
• Spijanie śmietanki i negatywna selekcja
OCENA AKTUALNEJ OCENA AKTUALNEJ SYTUACJI
ELEMENTY DIAGNOZY
• Niska satysfakcja obywateli z systemu
• Niewystarczająca skuteczność w leczeniu schorzeń
• Stały wzrost nakładów i produkcji (output) nie zmienia powyższego
• Dez-integracja procesu opieki; • Zagubienie pacjenta,
• Powielanie funkcji i działań,
• Brak odpowiedzialności za rezultat
• Frustracja personelu, nadużycia, „boki”, upcoding
2013-11-20
ELEMENTY DIAGNOZY
• Możliwa nieadekwatność i nadużywanie opieki• Proste przypadki leczone w szpitalach
• Naginanie terapii pod kątem opłacalności
• Słaba odpowiedź NFZ na ten problem:• Słaba odpowiedź NFZ na ten problem:• Silne ograniczenia na wydatki administracyjne
• Nadregulacja prawna
• Konkurencja priorytetów prowadząca do ich braku
• Styl administracyjno-represyjny
2013-11-20
EWOLUCJA
=> 19951200 „zoz”: => 2009
=> 200012000 „ zoz”
20000 praktyk
2013-11-20
=> 2014(?)16000 „ zoz”
30000 praktyk20-40 MCO
1200 „zoz”:600 z poz.
600 bez poz.
=> 200915000 „ zoz”
30000 praktyk
OPIEKA KOORDYNOWANAOPCJA ZMIANY
SKŁADOWE OPIEKI KOORDYNOWANEJ
OPIEKA KIEROWANA W USA
Segment Razem
U.S. Procent U.S.
Managed Care
liczba
Managed Care
%
Medicare 47.0 15.21% 11.40 24.2%
Medicaid 46.87 15.17% 33.28 71.0%
wojskowe 3.8 1.20 3.8 100.0%
komercyjne 161.93 52.40% 86.89 53.65%
nieubezpieczeni 49.4 16.0% 0.0 0.00%
Razem 309.0 100.0% 135.37 43.80%
ORGANIZACJA STRONY DOSTAWCÓW
Nazwa
Independent practice association (IPA)
Physicians – hospital organization (PHO)
Management Services Organization (MSO)
Provider-sponsored organization (PSO)
Physician practice management company (PPMC)
Group practice without walls (GPWW)
Medical group practices
Foundation model
Staff model
USYTUOWANIE OK W USYTUOWANIE OK W POLSCE
CEL ZMIANYORIENTACJA NA WYNIK
• Najlepszy dostępny stan zdrowia
• Satysfakcja klienta
• Stabilność finansowa• Stabilność finansowa
• Satysfakcja profesjonalistów
POŻĄDANY REZULTAT
• Opieka na niezbędnym medycznym poziomie
• Stałe monitorowanie jakości
• Kontrolowana wielkość produkcji • Kontrolowana wielkość produkcji • Selektywne priorytetowe wzrosty
• Kontrola wykorzystania zasobów (koszty)
• Monitorowana satysfakcja i odpowiedź na oczekiwania
• Disease i case management
2013-11-20
USYTUOWANIE OOK
Fundusze ubezpieczeń społecznych
W
UK DH
(budżet)
US budżet
stanoiwy I
federalny
NFZ
Gesund-
heits
fonds
Risk
tme
n
tme
n
Wysoki poziom ubezpieczeń
Koordynatorzy/nabywcy usług zdrowotnych
Wy
rów
an
ie ry
zyk
a
RHA
PCT
Medicare
Medicaid
MCOs
NFZ
oddziały
Kranken
kasse
Risk
-ad
justm
en
t risk
tme
n
tme
n
OOK
ZARZĄDZANIE FUNDUSZAMI
NFZ AOSUsługi szpitalne Wybrane
leki
Budżet zarządz
any
Opieka podstawowaAOS (+)Usługi szpitalneWybrane leki
Koordynator
lekiInne
OPIEKA KOORDYNOWANA W SYSTEMIE PUBLICZNYM
System motywacyjny
Wskaźniki jakości
Wytyczne postępowania
Priorytety
Cele strategiczne
ZEWNĘTRZNE NARZĘDZIA ZEWNĘTRZNE NARZĘDZIA ZARZĄDZANIA
ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI
Lekarz poz
(2-3 k)
Sieć ambulatoryjna
(20-30k)
Sieć amb.-hosp.
(->100k)
Ubezpieczyciel(>200k)
Zakres ryzyk a wielkość populacji do przejęcia
MOTYWACJE FINANSOWE
FFS Fee Per
Case Price/
Volume Kapitacja/
PMPM Budżet
globalny
FFS (ceny
regulowane)
MOTYWACJE POZAFINANSOWE
• Porównania i rankingi
• Wyznaczanie celów i ich osiąganie
• Zapewnienie autonomii decyzji
• Konkurencja o klienta• Konkurencja o klienta
• Szacunek dla odmienności i innowacyjności
• Stabilność otoczenia
ZARZĄDZANIE JAKOŚCIĄ
struktura
•Kontrola wejścia•Zakres niezbędnych elementów
•Monitorowanie wykonania usługproces
•Monitorowanie wykonania usług•Monitorowanie wybranych elementów
wynik
•Pomiar wyniku •Porównanie i obserwacje trendów
PAYMENT FOR RESULT
WEWNĘTRZNE NARZĘDZIAWEWNĘTRZNE NARZĘDZIAZARZĄDZANIA
ZARZĄDZANIE KORZYSTANIEM
Niskie ryzyko czynności prewencyjne
Średnie ryzyko Zwiększony nadzór
ZARZĄDZANIE JAKOŚCIĄ
Źródło: na podstawie Kongsvedt 2009.
Średnie ryzyko Zwiększony nadzór Redukcja czynników ryzyka
Wysokie ryzyko = Wystąpienie choroby Przebieg powolny DM - lekki - średni Przebieg szybki, ciężki CM
ZARZĄDZANIE PROCESEM
Zarządzanie przypadkiem (case
management, CM)
Zarządzanie chorobą (disease
management, DM)
Koncentracja na pojedynczym pacjencie Koncentracja na populacji pacjentów
Wczesna identyfikacja osób ze schorzeniami
powodującymi znaczne koszty (znane
rozpoznanie, znane szacunkowe koszty,
które są do poniesienia w krótkim czasie)
Wczesna identyfikacja wszystkich osób z
daną diagnozą (około 2–40 takich
rozpoznań), o przebiegu powolnym
(przewlekłym), łagodny, średnim lub
ciężkim
Nasilenie schorzenia: ciężkie Nasilenie schorzenia: średnie
Dotyczy 0,5%–1% wszystkich pacjentów Dotyczy 15%–25% wszystkich
ubezpieczonych
Zakres oddziaływania na koszty zależy od
negocjacji z placówkami leczącymi, oraz
dobory świadczeń
Zakres oddziaływania na koszty zależy od
modyfikacji zachowań pacjenta, współpracy
pacjenta z lekarzem, compliance
Cel zarządzania – zorganizować opiekę w Cel zarządzania – zapobiec zaostrzeniom Cel zarządzania – zorganizować opiekę w
najmniej dolegliwy sposób, akceptowalny
klinicznie i kosztowo
Cel zarządzania – zapobiec zaostrzeniom
stanu, hospitalizacjom, zmodyfikować
zachowania zdrowotne w celu poprawy
stanu zdrowia
Zwykle epizod trwa 60–90 dni Zwykle interwencja jest ciągła, dotyczy 365
dni w roku
Miejsce interwencji: szpital, hospicjum lub
opieka domowa
Miejsce interwencji obejmuje pracę, dom,
szkołę
Wynika z potrzeby zorganizowania usług
towarzyszących, opiekuńczych, transportu
itp.
Wynika z potrzeby nadzoru nad
przestrzeganiem zaleceń lekarza
Pomiar wyniku to koszt przypadku lub
długość pobytu w instytucji opieki
stacjonarnej
Pomiar wyniku to roczne koszty opieki nad
pacjentem, oraz stan zdrowia/funkcjonalność
pacjenta po okresie np. roku
GŁÓWNE ELEMENTY KONCEPCJI
• Wyznaczenie podmiotu odpowiedzialnego za proces leczenia (koordynatora)
• Wolny wybór pacjenta do wyboru koordynatora lub uchylenia się od tego wyboru
• Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z • Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z budżetem zawieszonym (withhold budget)
• Ryzyko przeniesione na wykonawców zależne od możliwości zarządzaniem ryzykiem
• Ostateczne ryzyko pokrywane przez NFZ• Akceptacja dla różnorodności i innowacyjności
organizacyjnej
Wystąpienie realizowane w ramach projektu
„Wzmacnianie potencjału Związku Pracodawców
Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska motorem do rozwoju
dialogu społecznego na Dolnym Śląsku”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
31/23
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Top Related