15/09/2012
1
Trauma kapitis = cedera kepala = head injury= trauma kranioserebral = traumatic brain injury
Definisi: trauma mekanik terhadap kepala
baik secara langsung atau tidak langsung
yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis, yaitu: gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial
baik temporer maupun permanen
2
15/09/2012
Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:1.Patologi Komosio serebri Kontusio serebri Laserasio serebri
2.Lokasi Lesi Lesi diffus Lesi kerusakan vaskuler otak Lesi fokal
Kontusio dan laserasi serebri Hematoma intrakranial
o Hematoma ekstradural (epidural)
o Hematoma subdural
o Hematoma intraparenkhimal Hematoma subarakhnoid Hematoma intraserebral Hematoma intraserebellar
(…lanjutan) Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:
3.Derajat kesadaran berdasarkan SKG
Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan Otak
Minimal 15 Pingsan (-),defisit neurologik (-)
Normal
Ringan 13 – 15 Pingsan <10 menit defisit neurologik (-)
Normal
Sedang 9 – 12 Pingsan >10menit s/d 6jam, defisit neurologik (+)
Abnormal
Berat 3 - 8 Pingsan >6jam, defisit neurologik (+)
Abnormal
Catatan:
1. Tujuan klasifikasi ini utk pedoman triase di gawat darurat
2. Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, penderita dimasukkan klasifikasi trauma kapitis berat
3
15/09/2012
Diagnostik Pasca Perawatan:1. Minimal (simple head injury)
1. SKG 15
2. Tidak ada penurunan kesadaran
3. Tidak ada amnesia pasca trauma (APT)
4. Tidak ada defisit neurologi
2. Trauma kapitis ringan/ mild head injury1. SKG 13 – 15
2. CT scan normal
3. Pingsan <30menit
4. Tidak ada lesi operatif
5. Rawat RS <48jam
6. Amnesia pasca trauma (APT) <1jam
(…lanjutan) Diagnostik Pasca Perawatan:
3. Trauma kapitis sedang/ moderate head injury1. SKG 9 – 12 & rawat >48jam, A T A U
SKG >12 ttp ada lesi operatif intrakranial/abnormal CT scan
2. Pingsan >30menit – 24 jam
3. Amnesia pasca trauma (APT) 1 – 24 jam
4. Trauma kapitis berat/ severe head injury1. SKG <9 yg menetap dlm 48 jam sesudah trauma
2. Pingsan > 24 jam
3. APT > 7hari
Diagnosis berdasarkan:
1. Anamnesis Trauma kapitis dengan/ tanpa gangguan kesadaran
atau dengan interval lucid
Perdarahan/ otorrhea/ rhinorrhea
Amnesia traumatika (retrograd/ anterograd)
2. Hasil pemeriksaan klinis neurologis
3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial
4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal
Dari hasil foto, perhatikan kemungkinan fraktur: linier, impresi, terbuka/ tertutup
(… lanjutan) Diagnosis berdasarkan:
5. CT scan otak: utk melihat kelainan yg mungkin terjadi berupa: Gambaran kontusio
Gambaran edema otak
Gambaran perdarahan (hiperdens)
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Perdarahan subarakhnoid
Hematoma intraserebral
Penilaian kesadaran berdasarkan Skala KomaGlasgow (SKG)
Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan Otorrhea, rhinorrhea Ecchymosis periorbital bilateral/ eyes/
hematoma kaca mata Gangguan fokal neurologik Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot Refleks tendon, refleks patologis Pemeriksaan fungsi batang otak Ukuran besar, bentuk, isokor/ anisokor & reaksi
pupil Refleks kornea Doll’s eye phenomenon
Monitor pola pernafasan: Cheyne stokes: lesi di hemisfer
Central neurogenic hyperventilation: lesi di mesensefalon – pons
Apneustic breath: lesi di pons
Ataxic breath: lesi di medulla obolongata
Gangguan fungsi otonom
Funduskopi
Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna – durameter Hematom massif, akibat pecahnya a.menigea media atau sinus venosus
Tanda diagnostik klinik: Lucid interval (+)
Kesadaran makin menurun
Late Hemiparese kontralateral lesi
Pupil anisokor
Babinski (+) kontralateral lesi
Fraktur di daerah temporal
Gejala dan tanda klinis:1. Lucid interval tidak jelas
2. Fraktur kranii oksipital
3. Kehilangan kesadaran cepat
4. Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan
5. Pupil isokor
Penunjang diagnostik CT scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan)
di tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal, dan tampak bikonveks
3
Perdarahan yg terjadi di antara durameter – arakhnoid, akibat robeknya “bridging vein” (vena jembatan)
Jenis: Akut : interval lucid 0 – 5 hari
Gejala & tanda klinis: sakit kepala & penurunan kesadaran +/-
Penunjang diagnostik: CT scan otak – gambaran hiperdens (perdarahan) diantara durameter dan arakhnoid, umumnya karena robekan dari bridging veni, dan tampak seperti bulan sabit
Sub-akut : interval lucid 5 hari – bbrp minggu
Krobik : interval lucid > 3 bulan
Hematoma Intraserebral
Adalah perdarahan parekhim otak, disebabkan karena pecahnya arteri intraserebral mono atau - multiple
1. AnteriorGejala dan tanda klinis: Keluarnya cairan likuor melalui hidung/ rhinorea Perdarahan bilateral periorbital ecchymosis/ racoon eye
2. MediaGejala dan tanda klinis: Keluarnya cairan likuor melalui telinga/ otorrhea Gangguan n.VII & VIII
3. PosteriorGejala dan tanda klinis: bilateral mastoid ecchymosis/
Battle’s sign
Penunjang diagostik:A. memastikan cairan serebrospinal scr sederhana
dgn tes HaloB. Scanning otak resolusi tinggi dan irisan 3mm
(50%+) (high resolution & thin selection
Gejala dan tanda klinis: Koma lama pasca trauma kapitis (prolonged
coma)
Disfungsi saraf otonom
Demam tinggi
Penunjang diagnostik: CT scan Awal – normal, tdk ada tanda adanya
perdarahan, edema, kontusio
Ulangan slth 24 jam
Gejala dan tanda klinis: Kaku duduk
Nyeri kepala
Bisa didapati gangguan kesadaran
Penunjang diagnosis:CT Scan otak: perdarahan (hyperdens) diruang subarakhnoid
Penanggulangan trauma kapitis akut
Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya kapitis berdasarkan urutan:1. S u r v e i p r i m er – untuk menstabilkan kondisi
pasien. Meliputi tindakan sbb:
A = Airway (jalan nafas)
Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan darag, gigi yang patah, muntahan, dsb. Bila perlu lakukan intubasi (waspadai adanya kemungkinan fraktur tulang leher)
(…lanjutan) 1 . S u r v e i p r i m e r
B = Breathing (pernafasan)
Pastikan pernafasan adekuat
Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernafasan atau paru2). Bila perlu, berikan oksigen sesuaidengan kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92%
C = Circulation (sirkulasi)
Pertahankan tekanan darah sistolik > 90 mmHg
Pasang sulur intravena. Berikan cairan intravena drip NaCl 0,9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat vasopresor dan / inotropik
Konsultasi ke bedah saraf berdasarkan indikasi (lihat indikasi operasi penderita trauma kapitis)
(…lanjutan) 1 . S u r v e i p r i m e r
D = Disability (utk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi)
Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
Skala koma Glasgow
Pupil: ukuran, bentuk dan refleks cahaya
Pemeriksaan neurologi cepat: hemiparesis, refleks patologis
Luka – luka
Anamnesa: AMPLE (Allergies, Medications, Pasti Illenesses, Last Meal, Event/ environment related to the injury)
S u r v e i S e k u n d e r – meliputi pemeriksaan & tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil
E = laboratorium
a. Darah: Hb, leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit, ureum, keatinin, gula darah sewaktu, analisa gas darah dan elektrolit
b. Urine: perdarahan (+) /
(-) C. Radiologi: foto polos kepala, posisi AP, lateral, tangensial
CT Scan otak
Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal)
(…lanjutan) 2 . S u r v e i S e k u n d e r
F = Manajemen Terapi
Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi
Siapkan untuk masuk ruang gawat
Penganan luka-luka
Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan
1. EDH (epidural hematoma)a. > 40cc dengan midline shifting pada daerah
temporal/ frontal/ parietal dengan fungsi batang otak masih baik
b. > 30cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik
c. EDH Progressif
d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi
2. SDH (Subdural hematoma)a. SDh luas (>40cc/ >5mm) dengan GCS > 6, fungsi
batang otak masih baikb. SDH tipis dengan penurusan kesadaran bukan
indikasi operasic. SDH dengan edema serebri/ kontusio serebrio
disertai dengan midline shift dengan fungsi batang otak masih baik
3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca traumaIndikasi operasi ICH pasca trauma:a. Penurunan kesadaran progressifb. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda
gangguan nafas (cushing reflex)c. Perburukan defisit neurologi fokal
4
5
4. Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe
5. Fraktur karnii dengan laserasi serebri
6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-kranial)
7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangan operasi dekompresi
1. Pemeriksaan status umum dan neurologi2. Perawatan luka-luka3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat
oleh keluarga selama 48jamBila selama di rumah terdapat hal2 sbb:- Pasien cenderung mengantuk- Sakit kepala yang semakin berat- Muntah proyektil- Maka pasien harus segera kembali ke RS
4. Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut: Ada gangguan orientasi (waktu, tempat) Sakit kepala dan muntah Tidak ada yang mengawasi dirumah Letak rumah jauh atau sulit utk kembali ke RS
1. Konsensus Umum
Trauma medula spinalis (TMS) adalah: trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi di medula spinalissehingga menimbulkan gangguan neurologis,dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian
Vertebra servikalis memiliki resiko trauma yang paling besar, dengan level tersering C5, diikuti C4, C6, dan kemudian T12, L1 danT10
Tujuan pengobatan pada TMS adalah: Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari
kerusakan lanjut
Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis sekunder
Mengganti sel saraf yang rusak
Menstimulasi pertumbuhan akson dan koneksitasnya
Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis
Stabilisasi vertebra
Neurostorasi dan neurorehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh
Prognosis tergantung pada:
Lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis lebih buruk)
Luas lesi (komplit/ inkomplit)
Tindakan dini (prehospital dan hospital)
Trauma multipel
Faktor penyulit (komorbiditas)
2. Konsensus Keseragaman Diagnosis
Penegakan diagnosis: Anamnesis riwayat trauma
Berdasakan gejala dan tanda klinis (ASIA scale)
Gambaran klinis tergantung letak dan luas lesi
Definisi Trauma Medula Spinalis:
adalah trauma langsung atau tidak langsung terhadap medula spinalis yang menyebabkan kerusakan medula spinalis
2. Syndroma Trauma Spinal
Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda Klinis
Hemicord (Brown Sequard syndrome)
Trauma tembus, kompresi ekstrinsik
-paresis UMN ipsilateral dibawah lesi danLMN setinggi lesi-gangguan eksteroseptif (nyeri & suhu)kontralateral-gangguan propioseptif (raba & tekan)ipsilateral
SindromaSpinalis anterior
Cedera yang menyebabkan HNP pada T4-6
-paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi-dpt disertai disosiasi sensibilitas-gangguan eksteroseptif, propioseptif normal-disfungsi spinkter
Sindroma Spinalis sentral servikal
Hematomielia, trauma spinal (fleksi-ekstensi)
-paresis lengan>tungkai-gangguan sensorik bervariasi (disestesia/hiperestesia) di ujung distal lengan-disosiasi sensibilitas-disfungsi miksi, defekasi dan seksual
Sindroma spinalis posterior
Trauma, infark a.spinalis posterior
-paresis ringan-gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia)pd punggung, leher dan bokong-gangguan propioseptif bilateral
2. Syndroma Trauma Spinal (…lanjutan)
Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda Klinis
Sindroma konus medullaris
Trauma lower sacral cord
-gangguan motorik ringan, simetris, tidak ada atropi-gangguan sensorik asaddle anestesi, muncul lbh awal, bilateral, ada disosiasi sensibilitas-nyeri jarang,relatif ringan, simetris, bilateral pd daerah Perineum dan paha-refleks achilles (-)-refleks patella (+)-disfungsi sphincter terjadi dini dan berat-reflex bulbocavernosus dan anal (-)-gangguan ereksi dan ejakulasi
Sindroma cauda equina
Cedera akar saraf lumbosakral
-gangguan motorik sedang sp berat, asimetris &atropi-gangguan sensibilitas saddle anestesi, asimetris, timbul lbh lambat, disosiasi sensibilitas (-)-nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radikular, asimetris-gangguan refleks bervariasi-gangguan sphincter timbul lambat, jarang berat, reflex jarang terganggu, disfungsi seksual jarang
Mekanisme terjadinya dikarenakan:a) Fraktur vertebra/ dislokasi
b) Luka penetrasi/ tembus
c) Perdarahan epidural/ subdural
d) Trauma tidak langsung
e) Trauma intramedular/ kontusio
Whiplash injury: gerakan tiba-tiba hiperekstensi kemudian diikuti hiperfleksi servikal, menyebabkan cedera jaringan lunak spinal, tidak ada kerusakan pada medula spinalis
1. ASIA/ IMSOP (American Spinal Injury Association/ International Medical Society of Paraplegial)
Klasifikasi tingkat dan keparahan trauma medula spinalis ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma
a. berdasarkan impairment scale
GRADE TIPE GANGGUAN MEDULA SPINALIS ASIA/ IMSOP
A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4- S5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik ternganggu sampai segmen sakral S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot2 motorik utama masih punya kekuatan <3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot2 motorik utama punya kekuatan >3
E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal
b. berdasarkan tipe dan lokasi trauma:
i. Complete spinal cord injury (Grade A)a) Unilevel
b) multilevel
ii. Incomplete spinal cord injury (Grade B, C,D)
a) Cervico medullar syndrome
b) Central cord syndrome
c) Anterior cord syndrome
d) Posterior cord syndrome
e) Brown sequard syndrome
f) Conus medullary syndrome
iii. Complete Cauda Equina Injury (Grade A)
iv. Incomplete Cauda Equina Injury (GradeB, C, dan D)
2. Syndroma Trauma Spinal (…lanjutan)
Otot2 utama:
- Lengan: otot fleksor (elbow flexsors),
otot ekstensor tangan (wrist extensors),
otot ekstensor (elbow extensors),
otot fleksor jari2 fingers flexors-distal phalanx of
middle finger),
abduktor jari2(finger abductors-little finger)
- Tungkai: otot fleksor panggul (hip flexors),otot ekstensor lutut (knee extensors),
otot dorsofleksi pergelangan kaki (ankle dorsiflexors),
otot panjang ekstensor jari2 (long toe extensors),
otot fleksor splantar pergelangan kaki (ankle plantar flexors)
Tindakan darurat mengacu pada:1. A (Airway) – menjaga jalan nafas tetap lapang2. B (Breathing) – mengatasi gangguan pernafasan, kalau
perlu lakukan intubasi endotrakheal (pada cedera medulla spinalis servikal atas) dan pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat
3. C (Circulation) – perhatikan tanda2 hipertensi, terjadi karena pengaruh pada sistem saraf ortosimpatis.Harus dibedakan antara:1.Shock hypovolemik(hipotensi, tachycardia, ekstremitas
dingin/ basah).Berikan cairan kristaloid (NaCl0.9%/ Ringer laktata), kalau perlu dengan koloid (misal: albumin 5%)
2.Shock neurogenik (hipotensi, bradikardia, ekstremitas hangat/ kering), pemberian cairan tidak akan menaikkan tensi (awasi edema paru) maka harus diberi obat vasopressor:
- dopamine untuk menjaga MAP> 70- bila perlu adrenalin 0.2mg s.k.- dan boleh diulangi 1 jam kemudian
*cairan yang diberikan kirastaloid (NaCl 0.9%/ Ringer Laktat atau koloid (mis: albumin 5%)
4. Selanjutnya pasang foley kateter untuk monitor hasil
urine dan cegah retensi urine Pasang pipa naso gastrik (hati-hati pada cedera
servikal) dengan tujuan untuk: Dekompresi lambung pada distensi Kepentingan nutrisi enteral
5. Pemeriksaan umum dan neurologi khusus Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis: Servikal: pasang kerah fiksasi leher, jangan
dimanipulasi dan disamping kiri-kanan leher ditaruh bantal pasir
Torakal: lakukan fiksasi (torakumbal brace) Lumbal: fiksasi dengan korset lumbal
Defisit neurologis: berdasarkan gejala dan tanda klinis sesuai dengan tinggi dan luas lesi
7. Pemberian kortikosteroid
Bila diagnosis ditegakkan < 3jam pasca trauma berikan:
Methylprenisolone 30mg/KgBB i.v bolus selama15 menit, ditunggu 45 menit (tidak diberikan methylprednisolone dalam kurun waktu ini), selanjutnya diberikan infus terus menerus methylrednisolone selama 23 jam dengan dosis5.4mb/KgBB/jam
Bila 3-8 jam, idem, hanya infus me-prednisolone dilanjutkan untuk 47 jam
Bila >8jam tidak dianjurkan pemberian methylprednisolon
Waktu operasi Waktu operasi antara 24 jam sampai dengan 3
minggu
Tindakan operatif awal (<24jam) lebih bermakna menurunkan perburukan neurologis, komplikasi, dan keluaran skor motorik satu tahun paska trauma
Indikasi operatif: Ada fraktur, pecahan tulang menekan medula spinalis
Gambaran neurologis progressif memburuk
Fraktur, dislokasi yang stabil
Terjadi herniasai diskus intervertebralis yang menekan medula spinalis