8/19/2019 Kasus CI 28 September 2015.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-ci-28-september-2015pdf 1/6
Seorang laki-laki
dengan
PPOK
eksaserbasi
akut dan Hipertensi
stage 2
PENYAJIAN
KASUS
I.IDENTITAS
PENDERITA
Nama
Umur
Jenis
kelamin
Agama
Alamat
Masuk
RS
Tn.
A
63 tahun
Laki-laki
Islam
Desa
Tanggul Rt /Rw
004/001 Jepara
26
Desember 2008
II.
DAFTAR
MASALAH
1.
Anamnesis
Autoanamnesis
dengan
penderita
di
bangsal
Anggrek
pada
tanggal2T
Desember 2008
pukul
11.00
wrB
.
Keluhan
Utama
: sesak
.
Riwayat Penyakit
Sekarang
:
I
minggu
sebelum masuk
RSUD Kartini
penderita
batuk
(+),
dahak wama
putih,
panas
(-).
3
hari
sebelum masuk RS penderita mengeluh batuk
(+),
dahak
kental warna
kekuningan,
panas (-).
Penderita
merasa tubuh lemas.
t hari
sebelum masuk
RS
penderita
mengeluh
sesak terus-menerus, namun
tidak
mengganggu
aktivitas.
Dahak
semakin banyak, kental,
warna
kuning.
Panas
(+).
Keringat malam hari
(-),
batuk darah
(-),
nyeri
dada
(-),
dada berdebar-debar
(-),
mual
(-),
muntah
(-),
BAK dan
BAB
tidak
ada keluhan.
t
8
jam
sebelum masuk
RSUD Kartini,
penderita
mengeluh sesak
nafas,
dirasakan
makin
bertambah dan mengganggu
aktivitas.
Sesak
makin
berat dengan
aktivitas.
No.
Masalah
Aktif
Tanggal
No. Masalah Pasif
Tangsal
I
lPenyakit
paru
obstruktif
L,ronik
27-12-08
2.
lHipertensi
stage2
27-t2-08
III. DATA
DASAR
8/19/2019 Kasus CI 28 September 2015.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-ci-28-september-2015pdf 2/6
Riwayat
kaki
bengkak
C),
terbangun
di
malam
hari karena sesak
(-).
Riwayat kontak
dengan
penderita
dengan
batuk
lama
(+), yaitu
adik
penderita.
Riwayat
merokok
(+)
1
paklhari,
berhenti 6 tahun
yang
lalu.
.
Riwayat
Penyakit
Dahulu
o
Riwayat
dirawat di
RS
(+)
tahun
2007
karena sesak.
Penderita
dirawat
kurang
lebih
I
minggu,
pulang
dengan
keadaan
membaik.
o
Riwayat
Hipertensi
(+),
tidak
kontrol teratur
o
Riwayat
Diabetes Melitus disangkal
o
Riwayat
penyakit
jantung
disangkal
o
Riwayat
asma disangkal
o Riwayat
pengobatan
TB
sebelumnya
disangkal
.
Riwayat
Penyakit Keluarga
Adik
penderita yang
tinggal
1 rumah,
menderita batuk
>
3
minggu.
.
Riwayat
Sosial
Ekonomi
Penderita tidak
bekerja.
Memiliki
4
orang anak
yang
sudah
mandiri.
Penderita
tinggal
I
rumah dengan
adiknya.
Biaya
pengobatan ditanggung
ASKESKIN.
Kesan
sosial ekonomi
:
kurang.
2. Pemeriksaan
fisih
Pemeriksaan
fisik dilakukan
tanggal
27 Desember
2008
pukul
11.15
WIB.
KU
:
sadar,
tampak
lemah, terpasang
kanul
oksigen,
terpasang
infus di
lengan
kanan bagian
bawah.
Tanda
Vital :
N
:
88 x /
menit, isi dan
tegangan cukup
T
:
170/100
mmHg
RR
:
24x / menit,
reguler
t
:38,2 C
Status
Internus
BB
:46kg
PB
:
162 cm BMI:
17,6
(Underweight)
Kepala
:
mesosefal,
turgor dahi
cukup
Rambut
:
hitam, tidak
mudah dicabut.
Kulit
:
sianosis
O,
ikterik
(-).
8/19/2019 Kasus CI 28 September 2015.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-ci-28-september-2015pdf 3/6
Mata
: cekung
(-),
conjungtiva
palpebra
anemis
(-l-),
sklera
ikterik
(/-)
Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorok
Ronki
kasar
+/+Wheezing
+/+
Perkusi
Palpasi
Leher
:
Deviasi
trakea
(-), pembesaran
nnll
(-/-),
kaku
kuduk
(-/-)
Dada
:
Inspeksi
: venektasi
(-),
barrel
chest
(+),
sela
iga melebar
(+)
Paru
:
Inqpeksi
: simetris
statis
dinamis,
retraksi
(+),
SIC
melebar
(+)
Palpasi
: stem
fremitus
kiri sama
dengan
kanan
Perkusi
:
hipersonor seluruh
lapangan
paru
Auskultasi
:
Ka
=
SD
Vesikuler
menurun.
Ronki
kasar
(+),
wheezing
(+),
eksperium
memanjang
pada
seluruh
lapangan
paru
atas,
tengah,
bawah.
Ka
=
SD
Vesikuler
menurun.
Ronki
kasar
(+),
wheezing
(+),
eksperium
memanjang
pada
seluruh
lapangan
paru
atas,
tengah,
bawah.
Ronki
kasar
Jantung
:
Inspe
ksi
: Ictus
cordis
tak
+/+Wheezing+l+
tampak
Eksperium
memanjang
Eksperium
memanjang
palpasi
:
Ictus cordis
teraba
di
SIC
Y,2 cmmedial
Linea
midclavicularis
sinistra,
tidak
kuat angkat,
tidak
melebar
Perkusi
: batas
jantung
kanan
di
linea
parasternalis dx
batas
jantung
kiri
di
linea
medio
axillaris
sinistra
Kesan
konfigurasi
jantung
dalam
batas
normal
Auskultasi
:
Bunyi
jantung
I-II
normal,
bising
O,
gallop
(-)
Abdomen
:
Inspeksi
: datar,
venektasi
(-)
Auskultasi
: bising
usus
(+)
normal
epistaksis
(-),
nafas
cuping
o
discharge
(-),
nyeri tragus
(-)
bibir
kering
(-),
selaput
lendir kering
(-),
sianosis
(-)
Tl-1,
vaskuler
injeksi
(-),faring
hiperemis
(-),
timpani,
pekak
sisi
(+)N, pekak
alih
(-)
Hepar dan
lien tak
teraba,
turgor
kulit
kembali
cepat,
nyeri
tekan
(-)
8/19/2019 Kasus CI 28 September 2015.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-ci-28-september-2015pdf 4/6
Genital
Ekstremitas
:
Sianosis
Akal
dingin
Anemis
:dalam
batas
normal
Superior
-t-
-t-
-t-
Inferior
-t-
-t-
<2
Leuko
:
16.100
/mmk
:
156
Capillary
refill
<2
1.
Pemeriksaan
Penunjang
Lab. Darah
(26
Desember
2008)
1.
Hb
:17,4 gldl
Ht :3l,7Yo
GDS
Trombosit
:
406.000/mmk
Kesan
:
Leukositosis
IV.
REST]ME
Seorang
laki-laki,
usia
70 tahun
dirawat
di
RSUD
Kartini
dengan
keluhan utama
sesak
napas.
3
hari
sebelum
masuk
RS
penderita batuk
(+),
dahak
kental warna kekuningan,
panas
(-).
I
hari sebelum
masuk RS
penderita
mengeluh
sesak terus-menerus,
namun
tidak
mengganggu
aktivitas.
Karena sesak
makin
bertambah
kemudian
penderita berobat ke
RSUD.
Pada
pemeriksaan
fisik didapatkan
:
KU
:
sadar,
tampak
lemah, terpasang
kanul
oksigen,
terpasang
infus di
lengan
kanan
bagian
bawah.
Tanda
Vital : N :
88
x
/
menit,
isi
dan tegangan cukup
T
:
170/100
mmHg
RR
:
24x
/
menit,
reguler
t :
38,2oC
Paru
:
Inspeksi
:
simetris statis
dinamis,
retraksi
(+),
SIC
melebar
(+)
Palpasi
: stem
fremitus
kiri sama
dengan kanan
Perkusi
: hipersonor
seluruh
lapanganparu
8/19/2019 Kasus CI 28 September 2015.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-ci-28-september-2015pdf 5/6
Auskultasi :
Ka:
SD
Vesikuler, ronki
kasar
(+),
wheezing
(+;,
eksperium memanjang
pada
seluruh
lapangan
paru
atas,
tengah,
bawah.
Ka
=
SD
Vesikuler,
ronki
kasar
(+),
wheezing
(+),
eksperium memanjang
pada
seluruh
lapangan
paru
atas,
tengah,
bawah.
Jantung
Abdomen
:
tak
ada
kelainan
: tak ada kelainan
Ekstremitas
:
tak ada kelainan
Pemeriksaaan
Penunjang
l. Hb
:
ll,4
gldl
Leuko
:
16.100
/mmk
Ht
:31,7%o
GDS
:156
Trombosit
: 406.000/mmk
Kesan
:
Leukositosis
V. PROBLEM
1. PPOK eksaserbasi akut
2.
Hipertensi
stage 2
VI. RENCANA
PEMECAHAN
MASALAH
1. PPOK
eksaserbasi
akut
Assesment
: Mengetahui adanya infeksi
sekunder
IPDx
S
:-
O :
LED,
diffcount, sputum BTA
3x, X foto thoraks
AP
lateral
IP
Tx
: O23 L/m kanul
Infus asering
16
tpm
+
Aminofilin 1
amp/500 cc Asering
Injeksi
Cefotaksim 2 x 1
gram
iv
tnjeksi
Ranitidin 3
x
1
ampul
PO:
Salbutamol
3
x2mg
8/19/2019 Kasus CI 28 September 2015.pdf
http://slidepdf.com/reader/full/kasus-ci-28-september-2015pdf 6/6
Ambroxol3 x 1
tab
IP Mx
:
keadaan
umum,
tanda
vital,
keluhan
sesak
IPEx
:
Menjelaskan
pada
penderita
dan
keluarga
bahwa
penderita
memiliki
PPOK
yang
sedang
mengalami
kekambuhan.
Menjelaskan pemeriksaan
dan
pengobatan
yang
akan
dilakukan
di
RS.
Menjelaskan
pada
penderita
untuk
menjaga
kesehatan,
makan
makanan
dengan
gizi
seimbang,
menghindari
polusi
udara dan
asap rokok.
2.
Hipertensi
stage 2
Assesment
:
Etiologi,
komplikasi
IPDxS
o
IP Tx
IPMx
:
IPEx
:
:
TG, Kolesterol,
HDL,
LDL,
asam urat,
GDS.
:
Captopril3
x 12,5
mg
Keadaan
unium,
tekanan
darah
Menjelaskan
bahwa
penderita
perlu
mengkonsumsi
diet kaya
sayuran,
buah,
rendah
lemak
dan rendah
garam.
Me4jelaskan
bahwa
penderita
perlu
melakukan
aktivitas
fisik
misalnya
berjalan
kaki
setidaknya
30 menitArari,
3x
seminggu.
Menjelaskan
bahwa
penderita
perlu
kontrol
teratur.
Top Related