DiagnosKap 3. Jonas Ludvigsson
Fletcher et al
2008
Nytta av ett test
Bekräfta - att en patient har en viss diagnos
Förkast - att en patient har en viss diagnos
Förhållande: test-sjukdom
Sant positiv Falskt positiv
Falskt neg Sant neg
Pos
Neg
Sjuk Frisk
Test
Sjukdom
Förhållande: test-celiaki 1
13 4
3 443
Pos
Neg
Sjuk Frisk
Ema
Celiaki
Hadithi
PPV = 13/17= 76%
NPV = 443/446= 99.3%
Förhållande: test-celiaki 2
13 4
3 443
Pos
Neg
Sjuk Frisk
Ema
Celiaki
Hadithi
PPV = 13/17= 76%
NPV = 443/446= 99.3%
Förhållande: test-celiaki 3
16 192
0 255
Pos
Neg
Sjuk Frisk
HLA DQ2 or 8
Celiaki
“Celiakitest förenligt med celiaki”
(journal)
PPV = 16/208= 8%
NPV = 255/255= 100%
Gold standard 1
Criterion standard
Reference standard
Enkla: halsodling
Komplicerad: Biopsi (lungcancer)
Komplicerad: Biopsi (kardiomyopati)
Alternativ: Follow-up: rätt längd...
Gold standard 2
Föredra enklare test: Rtg
Varför inte lungbiopsi?-Omständligt
-Farligt-Dyrt
Men acceptera vissfelklassificering...
Problem - diagnostiska tester
Innebörd av negativa test?
“Driver inte utredningen vidare om celiakitest är neg...
(kostnad, risker, etiska aspekter)
Alltså vet vi ganska litet om neg testresultat...
Värdera negativa test
Ett sätt att värdera nyttan av ett negativt test: Prostata-Ca
Analysera tidigare sera
Vad visar testet hos friska
Vad visar MR ryggmärg hos patienter utan ryggsmärta?
Objektiva sjukdomskriterier saknas
Angina Pectoris - anamnes
Colon irritabile
Jonas kompis
Dålig gold standard...
Problem när man prövar ett nytt test:
•Hittar nya fall•Hittar inte vissa gamla fall..
Sensitivitet - Specificitet
Sensitivitet: Andel av de sjuka som hittas (pos. test)
Specificitet: Andel av de friska som friskförklaras (neg. test)
Val av test
Sensitivitet: Andel av de sjuka som hittas (pos. test)
Specificitet: Andel av de friska som friskförklaras (neg. test)
Måste hitta alla: PKU-test, Tb, HIV inför att ge blod
NYTTA: testet är negativt
Val av test
Sensitivitet: Andel av de sjuka som hittas (pos. test)
Specificitet: Andel av de friska som friskförklaras (neg. test)
Bekräfta att någon är sjuk: Benmärgsbiopsi inför cytostatikabehandl.
NYTTA: testet är positivt
Trade-off (myntets baksida)
Cut-off var???
Lågt gränsvärde 2 = “få med friska”
Högt gränsvärde 15 = “missa sjuka”
2
15
ROC-kurva
Trade-off (myntets baksida)
Cut-off var???
Lågt gränsvärde 2 = “få med friska”
Högt gränsvärde 15 = “missa sjuka”
2
15
ROC-kurva
Varför nya tester framstår som så bra!
Entusiastisk testare (vill publicera i bra tidskrift)
I vilken patientgrupp man kört testet
Bias när man tolkar testet
Patientgrupper
Testas bland tydliga patientfall: uttalad sjukdom, långdragen sjukdom
Annorlunda i den vanliga befolkningen...
Bias när sensitiv/spec. mäts 1
Om testet positivt: Leta vidare efter sjukdom: “du hittar den!”
Om testet negativt: Ej leta vidare efter sjukdom: “hittas inte”
fler sant positiva
färre sant positiva
Bias när sensitiv/spec. mäts 2
Testet som utvärderas, ej påverka risken för diagnos.
Alltså: Diagnosen ställas oberoende av testet!
“Eftergranska bilderna” = fördel/nackdel
Slump när sensitiv/spec. mäts
Sensitivitet och specificitet utvärderas på bas av små material
Publication bias: Ett test med hög spec/sens - lättare publiceras
Men hur får vi en sensitivitet på 75% av 10 pat..:-)
Prediktivt värde
Före test: Hur stor andel av de sjuka hittar testet?
Före test: Hur stor andel av de friska friskförklaras?
Efter test: Hur stor andel av de EMA+ har celiaki?
Efter test: Hur stor andel av de EMA- har inte celiaki
Prediktivt värde 2
Prediktivt värde = posterior/posttest probability
Accuracy = andel sanna (sant pos + sant neg)
Prevalens = prior / pretest probability*Befolkningen: 1%
Inremitt. för endoskopi: 4%
Prediktivt värde 3Hög sensitivitet = Bättre negativt prediktivt värde
Hög specificitet = Bättre positivt prediktivt värde
låg specificitet (90%): många falskt positiva:lägre andel av de med
pos test är verkligen sjuka!
Prediktivt värde 4
Malaria snabbtest: bara testa bland infödda svenskar i Sverige
Extremt låg prevalens
Alla positiva = falskt positiva.
Positivt prediktiva värdet närmar sig “0”!
Prediktivt värde: Testa vem?
HIV-test: OK att screena riskgrupper
HIV-test: screena alla?
Vad händer om vi screenar hela Sveriges befolkning för celiaki?
Prevalens avgörande för pos pred värde!
Uppskatta prevalensen
Kliniker överskattar prevalensen...”jag hade en Kawasaki förra veckan”...
Stora databaser
Att öka prevalensen
Inremitterade patienter fler diagnost. test
Vissa demografiska grupper 65årig man: angina...
Symptom/tecken/anamnes rökare m. anginasmärta
Likelihood ratio
Probability = sensitivitet, specificitet, prediktivt värde (andelar)
Odds = kvot = sannolikhet av event / (1-sannolikhet)
Likelihood ratios: Hur många gånger mer sannolikt att positivt hos sjuka än hos friska.
Celiaki: EMA: LR+ = 91(91 ggr mer sannolikt att pos test hos celiakipat än hos frisk)
Likelihood ratio
(13/16) / (4/443) = 90
Sensit. 1-spec.
13 4
3 443
Röd=befolkn.Grön=Hadithi
Lieklihood ratio 2
Sensitivitet = andel av alla med sjukdom
Likelihood = hur bra ett test är på att hitta en sjuk
•Rule o thumb: •LR+ 1 = ingen ökad risk för sjd•LR+ 10 = 50% ökad risk för sjd
Parallel vs. serial testing
Många tester samtidigt: Öka sensitivitet (inremitt. patienter / provsvep)
Ett test i taget: Öka specificiteten eftersom bara den som är upprepat positiv går vidare. Ökat PPV: högre andel av de med tre efterföljande test är positiva har verkligen sjukdom!
Dyra, riskabla test: ex. amniocentes
Top Related