ŞEHİR HASTANELERİ
• Kamu Özel Ortaklığı kamu hizmetlerinin özel
kişilere gördürülmesidir.
• Sermayeye kaynak transferinde başvurulan yeni
bir yöntemdir.
• Kamu hizmetlerinin örgütlenmesinde ve
finansmanında sözleşme usulü geçerlidir.
• Özel hukuk hükümlerine tabidir.
KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI
• Kamu-Özel Ortaklığı (KÖO), Türkiye’deki en
güncel özelleştirme modelidir.
• Satış, kiralama, işletme devir hakkı, gelir ortaklığı,
mülkiyetin gayri-ayni haklar tesisi olarak bildiğimiz
özelleştirme modellerinin dışında, KÖO, dünyada
ve Türkiye’de yeni bir alışveriş mantığının
sonucudur.
Özel sektör ve kamunun finansman, işgücü, planlama, Ar-Ge
gibi ayrı ayrı özelliklerini birleştirerek toplumu ilgilendiren
projelerde risklerin “minimum seviyeye indirileceği” iddia
edilmektedir.
Özel sektörün işletme, yönetim, fayda-maliyet analizi anlayışı
ile kamu sektörünün hizmet kitlesi, arazi tahsisi, vergi indirimi,
teşvikler gibi ekonomik “avantajlarının” ortaklaştırılmasının
“kamu yararına” olacağı iddia edilmektedir.
SAĞLIKTA KAMU-ÖZEL ORTAKLIĞI
• KÖO ilk kez sağlıkta uygulama alanı
bulmuştur.
• KÖO’nun sağlık sektöründe uygulanma
nedeni, 2002 yılında hükümet tarafından
başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Projesidir (SDP).
• SDP ile birlikte, yasalarla, yönetmeliklerle,
performans kriterleriyle sağlık hizmetlerinden
yararlanan devasa bir “tüketici” kitlesi
yaratılmıştır.
• Ülkemizdeki yıllık kişi başı poliklinik başvuru
sayısı 8.3’tür. Bu başvuru sayısı, Sağlıkta
Dönüşüm Programının “başarı”sıdır.
• Türkiye acil servis başvurusunun toplam nüfusun
üzerinde olduğu tek OECD ülkesidir. Bu olgu,
kışkırtılmış sağlık hizmeti talebi aracılığıyla
yaratılan “tüketici profili”nin de belgisi
niteliğindedir.
• Projelerin gerçekleştiği illerde kamu
hastanelerinin kapatılarak kampüslerin içine
taşınması hedeflenmektedir. Şehir hastaneleri
tamamlandıkça sağlıkta tekelleşme süreci de
tamamlanacaktır.
• Her proje özel sektörün devletten 25 yıl süreyle
“kira” yani yüklü ödemeler almasını
öngörmektedir.
Bu kiralara ilaveten projelerin tamamlanması ile bina ve
arazi hizmetleri, olağanüstü bakım ve onarımlar, ortak
hizmetler, mefruşat hizmetleri, yer bahçe bakım,
görüntüleme ve morg gibi diğer tıbbı destek hizmetler ya
ihaleyi alan ortaklar ya da taşeron şirketlerine havale
edilecektir.
Bu durum “ödenek yetersizliği nedeni ile 8–10 yılı bulan
bina yapım sürelerinin kısaltılması”, “sağlık tesisi
faaliyete geçirilinceye kadar kamu adına herhangi bir
maliyet üstlenilmemesi” yönündeki KÖO propagandasını
boşa düşürmektedir.
PROJE SAYILARI • Sözleşmesi imzalanmış toplam 21
• Nihai teklif sürecinde 2
• İhale hazırlık süreci devam eden 2
• YPK’nda onay bekleyen 4
• Ön fizibilite çalışması devam eden 1 şehir
hastanesi projesi bulunuyor.
http://www.saglikyatirimlari.gov.tr/B%C4%B0R%C4%B0MLER/Kamu%C3%96zel%C4%B0%C5%9Fbirli%C4%9FiDaireBa%C5%9Fkanl%C4%B1%C4%9F%C4%B1.aspx
YATAK SAYILARI
Toplam 30 projenin hedeflendiği gibi hayata geçirilmesi
durumunda –Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve Türkiye
İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Kampüsü dışında-
• 41 bin 91 yeni yatak kapasitesi elde edilecek. Bu
sayıya eski modelle ihalesi yapılan ve inşaatı devam
eden 27 bin yataklı hastane projeleri de
eklendiğinde
• Toplam 68 bin 91 yeni yatak sayısına ulaşılıyor. http://www.saglikyatirimlari.gov.tr/B%C4%B0R%C4%B0MLER/Kamu%C3%96zel%C4%B0%C5%9Fbirli%C4%9FiDaireBa%C5%9Fkanl%C4%B1%C4%9F%C4%B1.aspx
MEVZUAT
• 2010 yılında çıkarılan 4749 sayılı Kanunla kamu-özel ortaklığı
modeliyle yaptırılacak işlerde Hazine’nin borç üstlenme taahhüdü
vermesine olanak sağlayan bir düzenleme yapıldı.
• Yalnızca yetki niteliği taşıyan bu düzenlemenin ardından 2013
yılında aynı kanuna ek yapan 6456 sayılı Kanunla verilecek
garantinin çerçevesi belirlendi.
• Hazine Müsteşarlığı tarafından yayınlanan yönetmeliklerle
mevzuat altyapısının tamamlanmasıyla birlikte 2013 ve 2014
yıllarında rekor sayıda proje sözleşme bağıtlandı.
• İstanbul 3.Havalimanı ve şehir hastaneleri bu portföyde ağırlık
oluşturdu.
KAMU ÖZEL ORTAKLIĞINDA SEKTÖREL DAĞILIM
• Karayolları
• Havaalanları
• Şehir Hastaneleri
Dünyada KÖO eğilimi tersine döndü ama bizde tam bir
salgın halinde.Grafik Türkiye’deki KÖO proje yatırım
tutarlarını (milyon Dolar cinsinden) kümülatif olarak
gösteriyor. 2016 sonu itibariyle proje sayısı bakımından
sağlık ilk sırada yer alıyor.
İngiltere’de ve kıta Avrupasında ise söz konusu model yarattığı borçluluk
krizi nedeniyle terkediliyor
• İngiltere’de KÖO borçlanma faizleri hükümetin
borçlanma faizlerinin iki katı.
• 1992’den bugüne KÖO projelerinin toplam yatırım
değeri 71 milyar doları bulurken hükümet bu
kurumları kullandığı sürece şirketlere bunun beş katı
kadar kullanım ücreti sözü verdi.
http://haber.sol.org.tr/toplum/sehir-hastanesi-kiminin-
ruyasi-kiminin-ranti-memleketin-cilesi-210634
DÜNYA SIRALAMASINA GÖRE
Dünya Bankası’nın 139 gelişmekte olan ülkeyi
kapsayan 2014 Küresel Kamu-Özel Sektör Yatırımları
başlıklı raporuna göre Türkiye 2014 yılında 12.5
milyar dolarla Brezilya’nın ardından kamu-özel
işbirliğinde en çok altyapı yatırımı gerçekleştiren
ülke oldu. http://www.dunya.com/dunya/kamu-ozel-ortak-yatirimlari-107-milyar-dolara-ulasti-haberi-282624
KİRALAR
• Kalkınma Bakanlığı’nın Ocak 2016’da yayınlanan
Dünyada ve Türkiye’de Kamu-Özel İşbirliği
Uygulamalarına İlişkin Gelişmeler başlıklı raporuna
göre:
• İhale alan şirketler 18 hastane için toplam 10.6 milyar
ABD doları ödeyecek
• 18 adet hastane için devletin şirketlere (2016
rakamlarıyla) ödeyeceği tutar yaklaşık 30.3 milyar ABD
doları. http://www.kalkinma.gov.tr/KamuOzelIsbirligiYayinlar/D%C3%BCnyadaVeT%C3%BCrkiyedeKamu%C3%96zel%C4%B0%C5%9Fbirli%C4%9FiUygulamalar%C4%B1na%C4%B0li%C5%9FkinGeli%C5%9Fmeler2015.pdf
Şirketlere ödenecek 30.3 milyar dolara Bakanlığın aynı
şirketlere:
• Bakım onarım
• Görüntüleme
• Laboratuar
• Yiyecek-içecek
• Atık yönetimi
hizmetleri için ödeyeceği miktar ile şirketin kampüs içi
hastane komşuluğunda bulunan eğlence, otelcilik,
ticaret amaçlı işletmelerinden elde edeceği kazanç
DAHİL DEĞİL!
BAKIM VE ONARIM GİDERLERİ
Şirketlere yatak başına yapılacak bakım ve onarım giderleri
bakımından da hastaneler arasında büyük farklar var:
• Kayseri Şehir Hastanesi için 5.8 TL
• Bilkent Şehir Hastanesi için 7 TL
• Etlik Şehir Hastanesi için 11.5 TL bakım onarım gideri
belirlenmiş.
• Bilkent şehir hastanesinden 27 adet
• Gebze-Orhangazi-İzmir (İzmit Körfez Geçişi ve Bağlantı Yolları
Dahil) Otoyolu Projesinden 4 adet (maliyeti 7 milyar 607 milyon
415 bin 278 dolar)
• İstanbul 3. Havalimanından 2 adet (maliyeti 13 milyar 937 milyon
507 bin 260 dolar)
• İstanbul Karayolu Boğazı Tüp Geçişi Projesinden en az 20 adet
(maliyeti 1 milyar 339 milyon 252 bin 350 dolar)
• Kuzey Marmara Otoyolu (3. Boğaz Köprüsü dahil) projesinden en
az 10 tane yapılabiliyor (maliyeti 2 milyar 446 milyon 377 bin 383
dolar) http://www.halkinsagligi.org/bir-koyup-uc-almak-mumkunmus-ozgur-erbas/
ŞİRKETLER KİRA İLE YETİNMİYOR
Proje sözleşmelerine göre kamu arazilerine inşa edilen
şehir hastanelerinde devlet, yüklenici şirketlere kura
endeksli olarak 25 yıl boyunca kira ödemek durumunda.
Görüntüleme, laboratuar, bilgi-işlem, güvenlik, temizlik,
otopark vb. bütün hizmetlerin yüklenici şirketlere
bırakıldığı hastanelerde, hastane dışı eklentilerin nasıl
işletileceğine de yüklenici şirket/şirketler karar vereceği
için daha yüksek bir rant elde etmek uğruna yatak başına
düşen kapalı alan miktarı da yüksek tutuluyor.
ŞEHİR HASTANELERİNİN YÜKSEK MALİYETİ GİZLENİYOR
• Şehir hastanelerinde ortalama olarak yatak başına 287
m2 kapalı alan düşmektedir, bu çok yüksek bir alandır
ve verimsizlik kaynağıdır.
• Bir şehir hastanesine ortalama 1417 yatak düşmektedir.
Bu büyüklük verimsizlik kaynağıdır.
• Şehir hastanelerinin 1 metrekaresinin 848 ABD dolarına
1 yatağının ise 243.362 ABD dolarına mal olacağı
öngörülüyor. Bu maliyet çok yüksektir.
http://www.halkinsagligi.org/sehir-hastanelerinin-yuksek-maliyeti gizleniyorkayihan-pala/
TOPLAM YATAK SAYILARI
• TKHK toplam yatak sayısı 123.703 (2014)
• Yatak başına düşen hizmet alımı çalışan sayısı
1.07
• Yatak başına düşen toplam çalışan sayısı 3.3
YATAK MALİYETLERİ
Şehir Hastanelerinde hasta yatağı başına maliyet çok
yüksek!
• Bir hasta yatağının ortalama maliyeti 924.776
TL.(243.362 ABD doları)
• 150 yataklı tam teşekküllü özel hastane için bir yatağın
maliyeti ( 2016) 269. 991 TL. http://www.halkinsagligi.org/sehir-hastanelerinin-yuksek-maliyeti-gizleniyorkayihan-pala/
KAPALI ALAN MİKTARLARI
• ABD’de büyük hastanelerde hasta yatağı başına
198 m2 (2.140 ft2 ) kapalı alan düşmektedir.
• Ankara Etlik Şehir Hastanesinde yatak başına
kapalı alan 313 m2
• Ankara Bilkent Şehir Hastanesinde yatak başına
kapalı alan 351 m2 dir.
http://www.halkinsagligi.org/sehir-hastanelerinin-yuksek-maliyeti-gizleniyorkayihan-pala/
• Sağlık Bakanlığına ait farklı belgelerde Şehir
Hastanelerinin yatak sayısı ve inşaat alanı
metrekaresi örtüşmüyor.
• Bayındırlık inşaat birim fiyatı hesaplama sırasında
“güncel birim” adı altında birim maliyet 10.1
oranında arttırılarak hesaplanmıştır.
• Ek Yapısal ve Donanım adı altında 25 ek maliyet
hesaplamaya eklenmiştir.
• Bakım onarım maliyetlerinin hesaplanması sorunludur.
• Ticari alan getirileri karşılaştırmada gözden
kaçırılmaktadır.
• Kira bedeli her yıl enflasyon oranında güncellenecek ve
çok yüksek bir bedel ödenecektir.
• Kira sözleşmeleri açıklanmamaktadır.
http://www.halkinsagligi.org/sehir-hastanelerinin-yuksek-maliyeti-gizleniyorkayihan-pala/
Kocaeli Hastane Yatırım ve Sağlık Hizmetleri A.Ş.
• 1180 yataklı Kocaeli Şehir Hastanesi 900 milyon TL’ye
mal olacak.
• Devlet, Kocaeli Şehir Hastanesi için şirkete KDV
istisnası, yüzde 50 vergi indirimi ve yüzde 15 de
yatırıma katkı oranı sağlıyor.
• Toplam teşvik 64 milyon 227 bin TL
İzmir Bayraklı Hastane Yatırım ve Sağlık Hizmetleri
A.Ş.
• 2 bin 600 yataklı İzmir Bayraklı Şehir Hastanesi 1
milyar 700 milyon TL’ye mal olacak. Devlet, İzmir
Bayraklı Şehir Hastanesi için şirkete KDV istisnası,
yüzde 50 vergi indirimi ve yüzde 15 yatırıma katkı
sağlıyor.
• Toplam teşvik 175 milyon TL.
Sağlık Bakanlığının Etlik Hastane Kampüsüne
taşıyacağı hastaneler
• 1110 yataklı Ankara Numune EAH
• 622 yataklı Ankara EAH
• 500 yataklı Türkiye Yüksek İhtisas EAH
• 635 yataklı Dr.Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları EAH
• 540 yataklı Dr.Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı EAH
• 270 yataklı Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
EAH
• 807 yataklı Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH
• 188 yataklı Ulus Devlet Hastanesi
• 322 yataklı Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Hematoloji ve Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
• 202 yataklı Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
• 574 yataklı Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim
ve Araştırma Hastanesi
• Sağlık kampüsü arsası içerisinde kalan 401 yataklı Etlik
İhtisas ve 429 yataklı Etlik Zübeyde Hanım Kadın
Doğum Eğitim ve Araştırma Hastanesi
• Bu hastanelerin kapatılması ve kampüse taşınmasıyla
birlikte toplam yatak sayısı 6600 yataktan 3600’e
düşecek
http://www.halkinsagligi.org/sehir-hastanelerinin-yuksek-maliyeti- gizleniyorkayihan-pala/
KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI MODELİNDE
• Hazine arazisi bedava
• Vergi, SSK primi, faiz teşvikleri mevcut
• Şirketlere 25 yıl boyunca kira ödenecek
• Kira sözleşmeleri açıklanmıyor
• Kiraların Türk lirası üzerinden mi döviz üzerinden mi
ödeneceği açıklanmıyor
KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI MODELİNDE
• Yüzde 70 doluluk güvencesi veriliyor
• Otopark, güvenlik, lokantacılık, temizlik,
görüntüleme ve dokümantasyon hizmetlerini de
şirketler yürütecek
VERİMLİLİK
• Şehir Hastanelerinde ortalama olarak yatak başına
287 m2 kapalı alan düşerken, gelişmiş ülkelerde
yatak başına kapalı alan 150-200 m2 düşüyor
• Türkiye’deki Şehir Hastanelerinde kapalı alan
modern hastanelere göre % 40 daha fazladır.
• Yatak başına düşen kapalı alan miktarı arttıkça
başta enerji tüketimi olmak üzere temizlik, bakım ve
onarım giderleri artmaktadır.
VERİMLİLİK
• Çalışmalar orta büyüklükteki (126-250 yatak)
hastanelerin diğer büyüklükteki hastanelere göre
daha verimli olduğunu ortaya çıkarmıştır.
• Türkiye’deki Şehir Hastanelerine ortalama 1417 yatak
düşmektedir.
• Şehir Hastanelerinin metrekaresi 848 ABD dolarına
bir yatağı 243.362 ABD dolarına mal olmaktadır.
VERİMLİLİK
• Bakanlığın verilerine göre şehir hastanelerinin m2
maliyeti 848 dolar (2016 Haziran kuruna göre 3200 TL)
• Yatak maliyeti ise 243 bin dolar (2016 Haziran kuruna
göre 920 bin TL)
• Kuzey Anadolu Kalkınma Ajansı Haziran 2016 raporuna
göre tam donanımlı 150 yataklı bir özel hastanenin yatak
maliyeti ise 270 bin TL
KAMU YARARI
Yalnızca verimlilik kavramının değil kamu yararı
kavramının da içeriği değiştirilmektedir.
• Etlik Şehir Hastanesi için devlet projeyi yapan
Türkerler-Astaldi konsorsiyumuna 25 yılda toplam 6.9
milyar lira kira ödeyecek.
• Hastanenin sabit yatırım bedeli 1 milyar 97 milyon TL.
• 5.8 milyar liranın üzerinde bir fark devlet tarafından
karşılanacak.
KAMU YARARI
1.2 milyar TL ye mal olan Isparta Şehir Hastanesi için 25 yıl
boyunca AKFEN Holding’e ödenecek kira bedeliyle aynı
nitelikteki 55 hastaneyi hizmete sokmak mümkündür.
Devletin klasik ihale yöntemiyle 193 milyon TL harcayarak
hizmete soktuğu tam donanımlı Erzurum hastanesine
karşılık aynı kapasitedeki Adana Şehir Hastanesinin
maliyeti 430 milyon Avrodur.
Kamu-Özel Ortaklığı (KÖO), Türkiye’deki en güncel
özelleştirme modelidir. Satış, kiralama, işletme devir
hakkı, gelir ortaklığı, mülkiyetin gayri-ayni haklar tesisi
olarak bildiğimiz özelleştirme modellerinin dışında, KÖO,
dünyada ve Türkiye’de sermayeye kamudan kaynak
aktarmanın yeni ve yaygın yöntemidir.
YURTDIŞI ÖRNEKLERİ
İngiltere’de Parlamento, yolsuzluk, hatalı
muhasebeleştirme, kamu maliyesi açısından ciddi risk
oluşturması, kamu yararına aykırı uygulamalar
konusunda yoğun şikâyetlerin olduğu KÖO uygulamasına
yönelik olarak bir Araştırma Komitesi kurulmasını
kararlaştırmıştır (Guardian, 11.6.2011)
YURTDIŞI ÖRNEKLERİ
Nisan 2011’de yayımlanan Avam Kamarası raporunda,
Queen Alexandra hastanesinin KÖO kira ödemelerinin
neden olduğu mali güçlükleri aşmak için 700 personeli
işten çıkardığı belirtilmektedir. Peterborough ve Stamford
Hastaneleri Birliği kira ödemelerinin yarattığı mali krizi
aşmak için aralarında hekimlerin ve hemşirelerin de
bulunduğu 300 personeli işten çıkarma kararı almıştır.
Greenwich’te 2001’de ilk KÖO hastanesi olarak yapılan
Queen Elizabeth’in 2005 yılında teknik olarak iflas ettiği
açıklanmıştır.
Bu dönemde hastane bütçesinin 2005 yılında 19.7
Milyon sterlin olan açığının, hükümet tarafından borçların
yeniden yapılandırılmaması durumunda 2008–2009
yıllarında 100 Milyon sterline ulaşacağı açıklanmış; 2007
yılına gelindiğinde ise hastane, klinik servislerde %10’luk
kesinti yapıldığını açıklamak zorunda kalmıştır.
(Guardian, 16.12.2005)
MERSİN ŞEHİR HASTANESİ • 3 Şubat tarihinde açılan ilk şehir hastanesi 370 bin
metrekare kapalı alana sahip 1294 yataklı Mersin
Entegre Sağlık Kampüsü oldu.
• Kampüs hastanesi açılırken Mersin’de merkezi
konumlarda olan Mersin Devlet Hastanesi ve Mersin
Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi ise kapatıldı.
• Mersin Şehir Hastanesine ilk 4 günde 12 bin hasta
başvurdu.
• Hastanede inşaat aşamasında taşeron firma ile
işçileri arasındaki maaş alamıyoruz tartışması
yeniden alevlendi. Maaşlarını alamadıkları
gerekçesiyle sağlık çalışanları hastane içinde eylem
yapmak istediler.
• Hastanenin açılışıyla başlayan işten çıkarmalar
devam ediyor. Son olarak dört bilgi işlem
çalışanının işine son verildi.
http://www.mersinhaberci.com/haber/8218/halkin-yararina-del.html
http://haber.sol.org.tr/toplum/isparta-sehir-hastanesinde-hekimler-birakmaya-hazirlaniyor-199164
http://www.hekimpostasi.org.tr/2017/08/20/sehirhastanelerinde-kacinilmaz-son/
http://www.gercekmuhabir.com/parlamento/adana-sehir-hastanesi-can-almaya-devam-ediyor-h59903.html
http://www.medyakdeniz.com/gundem/isparta-sehir-hastanesi-insaatinda-kaza-1-agir-yarali-h7828.html
Top Related