J Schirra
52. Bayerischer Internisten-Kongress 2013
München 18.10.2013
ENDOSKOPIE
Medizinische Klinik II · Großhadern
Endoskopie bei Gallenwegserkrankungen
2
Die ERCP ist eine deutsche
Entwicklung
Demling L. und Classen M.: 1.ERCP in Deutschland 1970 Medical Tribune vom 28.8.1970 Kawai, Classen,
Demling (1973)
1. Sphinkterotomie
Ludwig Demling
Meinhard
Classen
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Extrahepatisch biliäre Erkrankungen
Stenosen oder Leckage
der Patient mit…
Koliken
abdominellem Schmerz
postoperativen
Komplikationen Chronischer
Cholestase
Akute Cholestase
Akute Pankreatitis
Steine bei
Cholecystolithiasis
Zysten, Caroli-Syndrom
GG-Stenose/Verschluss
Leckage, Fistel
Entzündlich maligne
Chron. Pankreatitis
PSC
Autoimmune
Cholangitis
Pankreaskarzinom
Cholangiokarzinom
Metastasen
Cholecystektomie
Leberchirurgie
RFA, cyber knife
Komplikation Cholangitis, Cholangiosepsis, Abszess
MRT / MRCP EUS ERCP / PTCD / ESWL
Diagnose Therapie
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Koliken und Bauchschmerz
ERCP
Stein
D. Cysticus
GB-Infundibulum
Choledocholithiasis Spontaner Steinabgang
80% !
Notfall-ERCP
● Cholangitis
● Akute biliäre Pankreatitis
● Sofort nach
Kreislaufstabilisation und
Antibiotika
● Verdacht auf persistierende
Choledocholithiasis reicht aus
Choledocholithiasis unklar
● EUS oder MRCP
nach Verfügbarkeit
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V.a. Choledocholithiasis:
EUS oder MRCP?
MRCP EUS
Positiv
prädiktiver Wert
83% 97%
Negativ
prädiktiver Wert
98.6% 98.5%
● Die Methoden sind vergleichbar gut.
● Entscheidend sind Verfügbarkeit und Expertise
Taylor et al., Gastrointest Endosc 2002;55:17
Liu et al., Gastrointest Endosc 2001;54:325
7
NF-Indikation:
Akute Cholangitis
31.08.2013
78jährige Patientin
Spontaner
Steinabgang, aber
biliäre Pankreatitis
(Lipase 10.000
U/l) und eitrige
Cholangitis
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Pankreatitis nach ERCP
Aber: die frühe ERCP mit Sphinkterotromie bei akuter biliärer Pankreatitis reduziert die
Komplikationsrate um 13 % und die Mortalität um 4% (Metaanalyse) 5
2.6 4.8
12.4
16.2
42.1
weiblich Weiblich +
normales Bilirubin
Weiblich +
normales Bilirubin +
SOD
Weiblich +
normales Bilirubin +
schwierige Kanülierung
Weiblich +
normales Bilirubin +
SOD +
schwierige Kanülierung
adjusted odds ratios 1
Bezogen auf Pankreatitisrate von 1.1% eines low-risk-Patienten
(männlich, erhöhtes Bilirubin, einfache Kanülierung)
Risikoreduktion: bei hohem Risiko 2-4
● Erfahrener Untersucher
● Indomethacin (rektal)
● prophylaktische Pankreasgangschutzdrainage
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Cholangiolithiasis bei Caroli-
Syndrom
04.04.2013:
65jährige Patientin
Multiple Steine in
sackförmig dilatierten
Segmenten 1-3
Teilextraktion und
Spülung über nasobiläre
Sonde
dann ggf. weiter mit
ESWL
Nasobiliäre
Sonde 2 Tage später
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Choledocholithiasis bei
Gastrektomie mit Roux-Y-
Anastomose bei einer 86jährigen
09.04.2013 17.04.2013
17.04.2013 22.04.2013
PTCD: Tonnenkonkremente
im GG
Fragmentierte Steine
nach ESWL in ITN
Perkutane Ballon-Sphinkteroplastie Entfernung der Konkremente
mit Ballon Gallenwege steinfrei
6mm 8mm 10mm
12mm
Der perkutane Zugang
war für die Pat.
wesentlich besser
tolerabel als die hier wg.
Verwachsungen
schwierige Ballon-
Enteroskopie
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Postoperative Komplikationen:
Fistel
Meist akut nach Leber-Teilresektion, Cholecystektomie, Lebertransplantation
(Choledochusanastomose), aber auch interventionellen Eingriffen (RFA)
Endo-Therapie: Druckentlastung durch Drainage, selten Verklebung erfoderlich
Leckage nach
Segmentresektion 4a
Bypass-Drainage der
Segmente 1-3
Drainage
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Cholo-Pleurale Fistel nach RFA ±
cyber knife bei HCC
A H
S
F
E
Pleuradrainage
externe
nasobiliäre
Sonde
Interne biliäre
Drainage
c
c
A: Clips nach
Hemihepatektomie links
H: Höhle nach RFA ±
cyber knife
S: Hilusstenose, hier
nicht sichtbar
F: Fistel
E: chologener
Pleuraerguss
c: Markierungsclips für
cyber knife-Resektion
75jährige Patientin mit
galligem Pleuraerguss
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Fistel nach CHE (Luschka)
Direkte Gangdrainage
6 Tage später: dicht
Fistelpersistenz trotz „allgemeiner“ Gangdrainage (Druckentlastung)
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Postoperative Komplikationen:
Narbige Stenose
Meist 1-3 Monate nach chirurgischen Eingriffen: ca. 15-20% nach LTx, 0.1% nach CHE
Choledochus-Anastomosenstenose vs. ITBL (Ischemic Type Biliary Lesion)
Endo-Therapie: ● forcierte Ballon-Dilatation
● initial Drainage mit Plastikstents, multiple Plastikstents bei DHC-Stenosen
● Choledochus: max. 1 Jahr, dann temp. Metallstent
● Ziel: Offenheit ohne Drainage (Drainagen = Infektionsgefahr)
3.5cm-Stenose DHC
und D. hep. sinister
Drainage D. hep.
sinister
ITBL 3 Monate nach LTx
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Narbige Choledochus-
Anastomosenstenose nach LTx
45jährige Patientin
2 Monate nach LTx
1cm-Stenose
Ballondilatation multiple Stents
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Biliary cast = ischämische Nekrose des GG-Epithel
Biliary Cast
51j. Patient
Z.n. nekrot.
Pankreatitis 2011
Jetzt:
Bilirubin 47 mg/dl
GOT/GPT normal
MRT/MRCP
Sekundär
sklerosierende
Cholangitis mit
Stenosen und
Erweiterungen der
intrahepatischen
Gallenwege
KM-Aussparungen
Gallenwege links
Cast in allen Gallenwegen
„Ausguss“präparat der linksseitigen Gallenwege
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Postoperativer Situs:
ERCP nach biliodigestiver Anastomose
Ballon-Enteroskopie
● Erreichbarkeit der Anastomose in 90-95%
● Effektive Therapie möglich in 70-80%
Weite BDA bei
Z.n. Whipple-
OP
Eher enge Anastomose
30jähriger Patient mit PSC:
Z.n. Resektion Choledochus und Hepatikusgabel
bei GG-Adenom mit HIEN
07-2013: Adenom-Rezidiv an Anastomose
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ERCP und PTCD im Rendezvous
Rendezvous PTCD-ERCP
Drahtsondierung
nach Papilllotomie
Darstellung
über PTCD
Stenose
75j Pat. mit GG-Obstruktion durch Lymphom
Z.n. Gastrektomie bei MagenCA mit Roux-Y-Rekonstruktion
Implantation eines Metallstent
08.03.2013
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Chronische Cholestase:
Papillenadenom bei einer 69jährigen
Pankreasgang
Gallengang
nach 2
Wochen
nach 7
Monaten
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Chronische Cholestase
Entzündlich maligne
Chron. Kopf-Pankreatitis: OP?
PSC: Dilatation dominanter Stenosen,
Krebsfrüherkennung
Autoimmune Cholangitis: Corticoide
Pankreaskarzinom
Cholangiokarzinom (CC)
Metastasen
IPNB
(Intraduktal Papillar
Neoplasia of the Bile duct)
palliativ dauerhaft
ableitende Verfahren,
wenn inoperabel
keine dauerhaft
ableitende Verfahren
Diagnostik !
GG-Stenosen
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Diagnostik
Endoskopie beim CC
Kombination von Bildgebung und Histologie
Bildgebung zum Nachweis eines Tumors oder einer malignen Stenose
Modalität Sensitivität Spezifität Genauigkeit
EUS (IDUS ?) 79% 62%
CT 77% 63%
MRCP 85% 71% 76-88%
ERCP 85% 75% 72%
PET/CT 93% 93%
Histologie durch ERC
Modalität Sensitivität Spezifität
Bürstenzytologie 35-70% >90%
Zangenbiopsie 43-88% >90%
Die Sensitivität steigt mit der Zahl der Biopsien!
Übersicht: Z Gastroenterol 2008;46:58-68
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Cholangioskopie
Fortschritte der Endoskopischen
Diagnostik beim CC
Vorteile: Hygiene (Einmalmaterial)
in 2 Ebenen steuerbar
Beurteilung von intra-
hepatischen Segmenten
Arbeitskanal 1.2mm
Spyglass-
Cholangioskopie
Herkömmliche Zangenbioposie
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Cholangioskopie: Inspektion
Fortschritte der Endoskopischen
Diagnostik beim CC
66jährige Pat. mit segmentaler Dilatation der Segmente S2/S3
(links) bei unklarer Stenose. Kein Tumor in CT/MRT
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Dominante Stenose bei PSC:
Cholangioskopie und Biopsie
30jähriger Patient mit dominanter Stenose im prox.
Gallengang bei PSC: Adenom mit HIEN
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Cholangiozelluläres Karzinom
Karzinome des intra- und extra-hepatischen GG-Systems
sind die fünfthäufigsten GI-Tumore
~67% Gallenblasen-Karzinome
~33% Gallengangskarzinome
22% hiläre GG-Karzinome (Klatskin-Tumore)
8% sind distale extrahepatische GG-Tumore
3% sind intrahepatische GG-Tumore
de Groen PC et al. NEJM 1999;341:1368-78
26
Cholangiozelluläres Karzinom
i.d.R. Adenokarzinom, Inzidenz 2-5 / 100.000
Prognostisch ungünstige Lage: 2/3 perihilär = „Klatskin-Tumor“
Tumorausbreitung überwiegend infiltrativ entlang der Gallenwege mit konsekutiver
refraktärer obstruktiver Cholestase
Haupttodesursachen: lokale Tumorkomplikationen
o Septische Cholangitis
o Leberversagen
Bei Diagnosestellung:
o LK-Metastasen 30-50%, Fernmetastasen <20%
o meist (70-80%) nicht kurativ operabel wg. Infiltration
der segmentalen intrahepatischen Gallenwege
Medianes Überleben bei nicht-resektablem Tumor :
o ca. 3 Monate ohne Therapie
o 4-6 Monate mit biliärer Drainage
o 8-11 Monate mit Drainage und Chemotherapie
Typ I Typ II
Typ IIIa Typ IIIb
Typ IV
Bismuth-Corlette
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Drainage ist die Basis
Endoskopie beim nicht resektablen
GG-Krebs
Metall Plastik
Verdopplung des Überleben durch Drainage
Drainage = Voraussetzung für alle weiteren Therapien
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Photodynamische Therapie (PDT)
Systemisch-intravenöse Gabe eines Photosensitizers (Photofrin II®, Foscan®)
reichert an im Tumorgewebe
ERCP mit lokaler Laserbelichtung der Stenose(n), anschließend Drainage
Mechanismus: Aktivierung des PS durch Licht, Energieabgabe an O2 1O2
1O2 bewirkt Apoptose, Nekrose und Inaktivierung des PS
Licht gegen Krebs
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505 Patienten in 8 Studien, davon 3 RCTs
Medianes Überleben von ca. 15 Monate statt ca. 4-6 Monate mit alleiniger
Drainage
Abnahme der Cholestase, erleichterte Drainage, Verbesserung der
Lebensqualität
Wiederholung möglich mit Tumoransprechrate von ca. 75%
Nebenwirkung: Lichtempfindlichkeit, aber keine Toxizität !
Palliative Therapie - nicht-resektables CC:
Palliative Therapie: PDT
Cholangiocelluläres Karzinom
30
Palliative Therapie: PDT
Cholangiocelluläres Karzinom
Resektion
PDT
RTx
CTx
Stents
allein
R0
PDT
R1/R2
321 Patienten: 237 Gallenwegskarzinom, 84 Gallenblasenkarzinom
R0 > R1/R2 = PDT > CTx > Stents allein
Matull et al., Liver intern 2010: 1478-3223
Witzigmann et al., Ann Surg 2006 (n=142)
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Palliative Therapie: PDT
Cholangiocelluläres Karzinom
Großhadern 2002-2012
● 134 Patienten
● nur Klatskin, alle mit Stent
R0 > R1 = PDT > CTx / BSC R0
PDT
R1 Nur
Stent
CTx
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Kombination: PDT + Chemotherapie?
Cholangiocelluläres Karzinom
CTx + PDT (n=11)
CTx
(n=84)
Knüppel et al., Gastroenterol Res Pract 2012 Großhadern 2002-2012
PDT + CTx
n=28
PDT
n=30
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Ausblicke?
Endoskopie gegen Gallengangkrebs
Bessere endoskopische Diagnostik: Konfokale Laserendomikroskopie?
Bessere Therapie:
● Kombination von Chemotherapie und interventioneller Therapie (PDT)?
● Photochemische Internalisierung (PCI) von Chemotherapeutika durch Laser?
● Radioaktive Drainagen zur lokalen Brachytherapie?
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