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INVESTIGACIÓN Y REPORTEDE INCIDENTES
ABJ INGENIEROS Y CONSULTORES ASOCIADOS SACUrb. Villa Mercedes Mz. F Lt. 12, San Juan de Miraflores
Teléfonos:(+511) 292 2008 RPM: #959283941; RPC: 94170342 8, 941 703427www.abjingenieros.com
Ley N°29783
DS 005-2012-TR
DS 055-2010-EM
PROCESO DE INVESTIGACIÓN DELINCIDENTE
«Si usted no sabe hacerse la pregunta correcta, no descubrirá nada.»
E. Deming.
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PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Seguimiento dela
implementaciónde AccionesCorrectivas.
0. Incidente
1. RESPUESTA INICIAL
2. NOTIFICAR INCIDENTE
3. PREPARACION PARA LAINVESTIGACIÓN
4.COLECCIÓN DE DATOS /INFORMACIÓN
Método de las 4’P.
( Posición, papeles, personas ypartes ).
5. ANALISIS DE DATOS
Metodología de la causalidad. 6.DESARROLLO Y TOMA DEACCIONES CORRECTIVAS
Identificar las acciones
correctivas.
Elaboración del Reporte deInvestigación.
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Asegure laatención de
PrimerosAuxilios
cuando seanecesario
.Tome el controldel área
Conserve
todas lasevidencias
Identifique lasfuentes de
energía quecausaron elincidente
Notifique elhecho a los
responsablesdel área
Determine elpotencial de
pérdida
Controle queno se
presentenaccidentes
secundarios
1. Respuesta de emergenciaLas personas autorizadas o el supervisor delárea donde ocurrió el incidente son laspersonas claves en este etapa.
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Empleador
MINSA
MINTRA2. NotificarIncidente
DS N°012-2014-TR
Registro Único deInformación sobre
accidentes de trabajo,incidentes peligrosos y
enfermedadesocupacionales.
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3. PREPARACION PARA LA INVESTIGACIÓN
Iniciar Investigación
EstablecerPrograma de
trabajo
Establecerobjetivos de
investigación.
Nombrar unequipo de
Investigación.
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4.COLECCIÓN DE DATOS / INFORMACIÓN
• Herramientas• Equipos y
Máquinas que seutilizaban en elmomento.
• Entrevistar a:• Trabajador
accidentado• Testigos• Jefe Inmediato
• Procedimientos• Normas• Registros• Capacitaciones
• Lugar delAccidente.
• Posición de losequipos.
• Ubicación deltrabajador.
Posición Papeles
PartesPersonas
Método de
las 4 ‘P
PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
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4. COLECCIÓN DE DATOS:
PersonasLas personas que pueden aportar información que nos ayude aentender cómo y porque sucedió el accidente.
PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Víctima odirecto
involucrado
Testigos
directos
Todos losinvolucrados
en el incidente.
Supervisorinmediato de la
escena.
Brigadistas queatendieron el
incidente.
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Pausa Generales para la realización deentrevistas:• Calme a la persona.• Explique el propósito y su rol.• En el escenario si es posible (libre de
distracciones).• Retirar a los curiosos.• Entreviste uno a uno.• Sea amigable, comprensible y de mente
abierta.• Evite hacer gestos.• Tome apuntes y revise con el entrevistado
al final para verificar la exactitud de lainformación.
PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
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¿Cómo entrevistar al accidentado?
Brindar un ambiente de confianza. Es una
entrevista no un interrogatorio.
El accidentado puede tener miedo a:
Temor a la pérdida del empleo.
Temor a sanciones.
Temor a perder el prestigio.
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¿Cómo entrevistar a los testigos ?
Entreviste en forma individual.
Escoja un lugar apropiado.
Plantee preguntas aclaratorias.
Tome nota de la información relevante.
Utilice ayudas audiovisuales. Finalice en forma positiva.
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4. COLECCIÓN DE DATOS:
PartesConsiste en todos aquellos equipos, maquinarias u otros materiales quepueden aportar datos para el accidente.
PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Verificar que las guardas estaban en su lugar.verificar el etiquetado si existe y es el correcto.
Si hay algún equipo involucrado, tomartemperaturas, olores, estado del clima
Verificar la condición mecánica del equipo conespecialistas del tema
Realizar dicharecolección dedatos lo más
pronto para evitarse modifique el
lugar del incidente.
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4. COLECCIÓN DE DATOS:
Posición / Lugar:Definir como fue la ubicación de las personas yequipos antes, durante y después del accidente:
PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Identificarclaramente elimpacto en elsuelo o el piso
Verificar elestado de lailuminación
Marcas dejadaspor el equipo
Poner atenciónsobre el ruido, lavisibilidad, ocualquier condiciónambiental quepueda habercontribuido con elincidente. 13
4. COLECCIÓN DE DATOS:
Papel / Documentación:Son aquellos documentos que pueden aportar alguna información sobrelas causas del accidente:
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Registros del empleado
Tiempo de experiencia
CertificacionesCondición física
Registros del equipo
Registros demantenimiento preventivo
Historia de reparación
Reportes de inspección
Check lists
Procedimientos / permisosde trabajo
¿Existen?
¿Están disponibles?
¿Se cumplieron?
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5.ANÁLISIS DE DATOS:
En esta etapa del análisis se debe realizar el análisis basado en hechos. Identificar cada pérdida Identificar todos los contactos, energías o sustancias que hayan causado las o las
pérdidas Por cada uno de los anteriores, identificar actos o condiciones inseguras que lo hayan
podido causar Busque todas las respuestas posibles El método de análisis usado con frecuencia es el Método de la Cadena Causal
¿Porqué?
¿Porqué?
¿Porqué?
¿Porqué?
¿Por
qué?
Pérdida
CausasRaíz
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6. DESARROLLO Y TOMA DE ACCIONES
solucionan realmente elproblema
– atacan el sistema de gestión
corrigen sólo los síntomas
MedidasPermanentes
MedidasTemporales
Conociendoclaramente las causas
que originaron elincidente y cómo se
suscitaron, estaremosen condiciones de
establecerrecomendaciones pararesolver los problemas
encontrados.
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6. DESARROLLO Y TOMA DE ACCIONES
PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
AccionesTemporales:
Reemplazar lasherramientas
Tapar un hoyo
Cambiar las guardas
Accionespermanentes:
Rediseñar procesos
Revisar programas deentrenamiento
Realizar cambios de
ingeniería
Reevaluarprocedimientos
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ACCIÓN CORRECTIVAACCIÓN
PREVENTIVA
ACCIÓN A
TOMAR
ACCIONMITIADORA
Acción tomadapara eliminar
potencialocurrencia de
incidentes.
Acción tomada paraeliminar la causas raíz
detectada.
Acción aimplementar
para unarecomendació
n.
Conjunto demedidas
inmediatastomadas paraminimizar las
consecuencias.
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6. DESARROLLO Y TOMA DE ACCIONES
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CARACTERÍSTICAS DE LAS ACCIONES
Siempre considerar la reducción de la frecuencia, minimizar laexposición o reducir la consecuencia
Asegurarse que el propósito de todas las recomendaciones esclaro y preciso para todos los involucrados
Sean prácticas, factibles, posibles de implementar
En realidad mejoren la gestión de seguridad y salud ocupacional
Tengan relación con las causas encontradas en el análisis
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SEGUIMIENTO
Es responsabilidad de todos los involucrados asegurarse que lasacciones correctivas implementadas están dando los resultadosesperados y se mantienen en el tiempo
La implementación deberá ser constantemente medida, evaluaday corregida cuando sea necesario.
Normalmente este paso no se realiza porque no se le consideraimportante, sin embargo, es el paso clave para realmente evitarrecurrencia de incidentes con similares características.
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