İNTRAPERİKARDİYAL PNÖMONEKTOMİ
(İPP)
Cengiz GEBİTEKİN, EBCTSUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Cerrahisi ABD / BURSA
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
İPP Pnömonektomi:
Genel olarak torakotomi ile ana pulmoner arter, pulmoner venler ve ana bronşun ekstraplevral ayrılarak akciğerin çıkartıldığı operasyondur Graham (1933) - İlk başarılı pnömonektomi Günümüzde ensık akciğer kanseri
tedavisinde Nadiren Tbc., bronşiektazi, harap olmuş akc. veya diğer nadir akciğer tm.lerinde başvurulan bir yöntemdir
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
İPP Kanser Cerrahisinde Pnömonektomi Oranı;
- Neoadjuvant tedaviler - Parankim koruyucu operasyonların önemi
ve sleeve rezeksiyonların yaygın hale gelmesi- Enfeksiyöz hastalıkların medikal
tedavisindeki gelişmeler neticesinde pnömonektomi oranları azalmaktadır
İPP en sık yapılan genişletilmiş ‘’extended’’ pnömonektomi çeşididir.
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
İPP Pulmoner hiluslar ve çevre mediastinal
yapıların anatomik farklılığı sağ ve sol girişimi hafif farklı kılmıştır
Genellikle posterolateral torakotomi Özel durumlarda median veya transvers sternotomi: özellikle sol inf. Pulmoner ven zor
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
İPP Gereksinimi
Kanser cerrahisinde komplet rezeksiyon- Perikard invazyonu- Sol Atrium invazyonu - Vasküler invazyon
Hiler vasküler yapıların kontrolü için (kanama),
yüksek risklere rağmen intraperikardiyal pnömonektomi kaçınılmaz olabilmektedir.
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Yeni TNM evrelemesi
Perikard –Atrium-vasküler invazyon, kötü prognoz fakat inoperabilite veya irrezektabilite kriterlerinden değildirTürk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-
Antalya
Mortalite-Morbidite Pnömonektomi sonrası mortalite ve morbidite
görülme oranı; lobektomi ve sınırlı akciğer rezeksiyonlarına göre daha yüksektir
Pnömonektomi;- Morbidite % 15-60, Mortalite % 2-30,
• İntraperikardiyal pnömonektomi; - Morbidite %20 ve üstü, Mortalite %5-10,
• Cerrahi teknik olarak, riski standart pnömonektomiden yüksek değildir.
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Sol İPP
Posterolateral torakotomi 5.İKA Perikard frenik sinir ile hiler
yapılar arasından açılır, koter ile devam edilir
http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0109/mmcts.2004.000091
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Sol İPP
Pulmoner arter hazırlanır ve tape ile dönülür
Subaortik fossa: Ligamentum arteriosum ayrılır ve sol rekürren sinir korunur
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Sol İPP
Pulmoner arter stapler, bağlama veya sütür etme sonrası ayrılır
Aynı yöntemle süperior ven ayrılır
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Sol İPP
İnferior pulmoner ven ayrılır
Sol ana bronş stapler veya el ile dikilir ve
ayrılır
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Sağ İPP
Bronşa ulaşmak daha kolaydır Arter azigos/cava süperior ilişkisine dikkat edilmeli Venler tek kök olarak dikilebilir
veya stapler ile ayrılabilir
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
SAĞ İPP
Prosedür sol tarafa benzer
Süperior vena cava, pulmoner arter ve bronşta anatomik farklılıklar bulunmakta.
Perikard benzer şekilde açılır.
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
SAĞ İPP
Sup Vena Cava ekartör ile çekilerek pulmoner artere ulaşılır. Arkasında bulunan pulmoner arter diseke edilir
Her iki ven etrafında çeviren bantlar bulunur
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Sağ İPPTürk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-
Antalya
SVC
Sağ ana bronş
APA
İPP Komplikasyonları
ARİTMİPnömonektomi sonrası en sık görülen komplikasyon Toraks cerrahisi sonrası %9-51 (AF) Genellikle ilk günlerde (ilk üç gün) görülmekte, Rezeke edilen akciğer volumu arttıkça görülme sıklığı artıyor,
Segmentektomide %9-10, lobektomilerden sonra %10-20, pnömonektomilerde %11-%47, extraplevral pnömonektomi sonrası %44-%51
oranında görülmekte.
İPP KomplikasyonlarKardiyak Herniasyon
Nadir, PO. erken dönem- ort. İlk 72 saat Geç ve lobektomi sonrasında da görülebilir Erken tanı da bile mortalitesi %50 Sugarbaker ve ark. 328 ekstraplevral pnöm. de bir hastada kalp herniasyonu - mortal Acil torakotomi-perikardiyal rekonstrüksiyon Sağda kesin onarım (PTFE greft) solda tam açıklık veya onarım
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
İPP KomplikasyonlarTamponad
İntraperikardial kanama (perikard) Defektin sıkı kapatılması Rekonstrüksyon sonrası muhakkak
greft üzerine fenestrayon Ekstraplevral pnömonektomi sonrası %3,6 oranında tamponand
Perikardiyal Rekonstrüksiyon
Biyolojik materyaller Sığır perikardı
(fibrozis, kalsifikasyon ve
yabancı cisim reaksiyonu) Plevra (kolay, güçlü
değil) Perikardiyal yağ
dokusu (güçlü değil) Diyafram flebi
Bronş Güdüğü Güçlendirmede Diafragma Flebi
BPF önlemede, perforasyon tamirinde
İyi kanlanma Minimal morbidite
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Diafragma Flebi
Rekonstrüksiyon
Sentetik materyaller
- PTFE- Marlex- Polypropylene- Prolene- Vicyrl Mesh
Emilebilir materyal ile 6 ay sonra herniasyon
Rekonstrüksiyon Komplikasyonları
Kardiyak herniasyon Mesh enfeksiyonu Tamponand Vasküler yapıların
daralması Mesh e bağlı reaksiyonlar
İPP İLAVE İŞLEMLER
Bronşun desteklenmesi cerrahın tercihidir Plevra, İnterkostal kas, Perikard, Perikardiyal yağ yastığı, Diyafragma veya omentum
U.Ü.Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi
İPP
SAĞ SOL TOPLAM
PLEUROPNÖMONEKTOMİ
EKSTRAPLEVRAL
PNÖMONEKTOMİ
5 3 8
İNTRAPERİKARDİYAL
PNÖMONEKTOMİ2 7 9
LOBEKTOMİ
(İNTRAPERİKARDİYAL)3 1 4
TOPLAM 10 11 21
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
SAĞ SOL TOPLAMPnömonektomi 62 72 134
İntraperikardiyal Pnömonektomi 7 (%11) 10 (%14)17(%12,5
)
İPP-Pnömonektomi
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
MORBİDİTE İPP (SAYI)
Pnömonektomi
Pnömoni 2 1BPF (1 yıl sonra) 1 7Hemoraji 1 2Aritmi 1 5Vokal Kord Paralizisi 1Ampiyem 2Seroma 8Post Pnömonektomi sendromu
1
Yara yeri enfeksiyonu 1Şilotoraks 1Atelektazi 1TOPLAM 5 (%29) 30 (%25,6)
İPP-MORTALİTE
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
MORTALİTE İPP (SAYI) Pnömonektomi
Pnömoni (neoadjuvan sonrası Sağ İPP)
1
Hemoraji 1
Solunum Yetmezliği 1
1 (%5,8) 2 (%2)
Intrapericardial süp.ven ligasyonu3x3 cm defekt, 2/0x4 tek tek prolen ile kapatma7.Saatte hipotansiyonCT herniasyonAcil girişim
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Mortalite %5.6
Hastanede kalış 6.1 x 11.3 gün
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Mortalite Toplam 11/97- %11.3İntraperikardiyal 3/38 - %7.8
Sağ PnömonektomipopFEV1<1200 mlTransfüzyon
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya
Teşekkürler
Top Related