Interpretazione dei dati
COSIMO COLLETTA
EPATOLOGIA
OSPEDALE MADONNA DEL POPOLO
OMEGNA
Torino, 27 aprile 2010
Corso di Elastografia Epatica
2
FibroScan: valuta la fibrosi misurando la durezza
Eziologia
Fase di malattia e sua attività
Fattori interferenti
Ma la Liver stiffness è influenzata da:
Perciò necessita di interpretazione
Epatite C
Efficienza del fibroscan
(studio condotto su 327 pazienti)
Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.
Kendal (coefficiente di correlazione) elevato tra LSM e stadio di fibrosi
AUROC: 0.79-0.81 F≥2; 0.91-0.95 F≥3; 0.97-0.99 F4
4
Epatite C: cut-off ottimali
Cut-off F2 (8.7 KPa)
F3 (9.6 KPa)
F4 (14.5 KPa)
Sensibilità 0.55 0.84 0.84
Specificità 0.84 0.85 0.94
PPV 0.87 0.71 0.76
NPV 0.51 0.93 0.96
Questi dati concordano con lo studio pilota condotto da
Sandrin nel 2003 su 67 pazienti affetti da epatite C.
Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.
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Variabilità dei cut-off utilizzati
Popolazione presa in esame
Eziologia di malattia
Attività e fase di malattia
Congestione vascolare del fegato
Colestasi
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Epatite C: differenti cut-off per la diagnosi di fibrosi
Cut-off F2 (7.1 KPa)
F3 (9.5 KPa) F4 (12.5 KPa)
Sensibilità 0.67 0.73 0.87
Specificità 0.89 0.91 0.91
PPV 0.95 0.87 0.77
NPV 0.48 0.81 0.95
Castera L, et al. Gastroenterology. 2005; 128: 343-350.Castera L, et al. Gastroenterology. 2005; 128: 343-350.
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Epatite C: cut-off per la fibrosi sgnificativa
Su 101 pazienti con LSM ≥ 8.7 KPa solo 9 risultavano F1 alla biopsia
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Transaminasi e LSM
Il flare* di transaminasi (esacerbazione epatitica) modifica la LSM di un fattore 1.3-3
*ALT > 300 UI in 10 pazienti (9 HBV, 1 HCV acuto)
ALT < 2N in 21 pazienti (19 HCV, 2 HBV): le modifiche della LSM non appaiono significative
Coco B, et al. J. Viral Hepatitis. 2007;14:360-369.
9
Valori di Fibroscan in 10 pazienti monitorati durante il flare
La liver stiffness è influenzata dai cambiamenti del profilo biochimico come può accadere durante esacerbazione epatitica oppure durante la remissione di malattia
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Valori di LSM durante esacerbazione epatitica in un paziente con infezione cronica da HBV senza fibrosi
Al picco delle ALT la LS raggiunge 14 KPa per
decrescere lentamente dopo 3 mesi ai valori basali
11
LSM ed Epatite Acuta
È prudente attendere la risoluzione della malattia acuta per
quantificare la fibrosi in questi pazienti
La misura di ALT e LS avviene in tre momenti diversi
Arena U, et al. Hepatology 2008;47:380-384.
12
Modifiche della LSM nell’Epatite A
La LS incrementa gradualmente raggiungendo il picco 8-9 giorni dopo l’inizio dei sintomi
All’analisi multivariata il solo fattore associato all’incremento della LS è l’aumento della bilirubina
L’aumento della LS si mantiene nella fase acuta di malattia per circa 2 mesi
L’epatite A come modello per valutare l’influenza dell’infiammazione sulla liver stiffness
Yeon Seok S, et al. The Korean J. Hepatology. 2008;14:465-473.
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Modifiche della liver Stiffness in corso di Epatite Acuta
Eziologia, stadio di fibrosi e Liver stiffness al basale
Sagir A, et al. Hepatology. 2008;47:592-595.
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Transaminasi e LSM durante la fase acuta e dopo risoluzione
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Indici biochimici e liver stiffness in corso di danno tossico da nitrofurantoina
Necessarie almeno 8 settimane per definire la reale Liver stiffness,
il rischio è la sovrastima della fibrosi
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Effetto delle Transaminasi sulla Liver Stiffness
Stadio di Fibrosi
NALT Iper ALT
F0 4.7 KPa (0.88) 6.3 KPa (0.76)
Bridging Fibrosis
10.7 KPa (0.90) 12.6 KPa (0.87)
Cirrosi 12.3 KPa (0.96) 16.6 KPa (0.94)
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Transaminasi e Liver Stiffness
Stadio di Fibrosi NALT Iper ALT
Non significativa 5-6 KPa 5-7.5 KPa
Zona grigia 6-9 KPa 7.5-12 KPa
Fibrosi a ponte 9-12 KPa 12.0-13.4 KPa
Cirrosi > 12.0 KPa > 13.4 KPa
Per capire in quale stadio di fibrosi collocare il pazientePer capire in quale stadio di fibrosi collocare il paziente
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Algoritmo clinico della Liver stiffness
NALT
≤ 5 KPa
91% Sn
Esclude fibrosi
5-6
93% Sn
Esclude BF
6-9
Zona grigia
9-12
100% Sp
Diagnosi BF
> 12 KPa
95% Sp
Dg Cirrosi
Rassicurare Osservare Biopsiare Trattare Trattare
Un approccio flessibile:
la Sn per escludere la BF e la Sp per diagnosticare BF e cirrosi
Un approccio flessibile:
la Sn per escludere la BF e la Sp per diagnosticare BF e cirrosiChan HL-Y, et al. J. Viral Hepatitis. 2009;16:36-44.
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Algoritmo clinico della Liver stiffnessALT
1-5 N
≤ 5 KPa
92% Sn
Esclude fibrosi
5-7.5
96% Sn
Esclude BF
7.5-12
Zona grigia
12-13.4
98% Sp
Diagnosi BF
> 13.4 KPa
93% Sp
Dg Cirrosi
Rassicurare Osservare Biopsiare Trattare Trattare
Chan HL-Y, et al. J. Viral Hepatitis. 2009;16:36-44.
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Accuratezza della LSM nella cirrosi epatica
Ganne-Carriè N, et al. Hepatology. 2006;44:1511-1517.
Discrepanza fra LSM e istologia: 8% dei casi
21DE LEDINGHEN V. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007 45, No. 4, 443-450
Liver Stiffness Measurement in Children Using FibroScan:Feasibility Study and Comparison With Fibrotest, AspartateTransaminase to Platelets Ratio Index, and Liver Biopsy
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Analisi dei cut-off di LSM in base al campione bioptico
23
Liver stiffness ed epatopatia alcool correlata
La steatoepatite coesistente incrementa marcatamente la LS nei
pazienti con ALD indipendentemente dallo stadio di fibrosi
Mueller S, et al. WJG. 2010;16 (8):966-972.
24
Algoritmo per la determinazione non invasiva della fibrosi nei pazienti con ALD
AST > 100 U/L: la steatoepatite può falsamente incrementare la LS
AST < 100 U/L: diagnosi di F4 possibile mediante LS (AUROC > 0.94)
AST < 50 U/L: diagnosi di F3 possibile mediante LS (AUROC > 0.94)
Necessario posporre la diagnosi di cirrosi dopo astinenza da alcool
25
Accuratezza dell’Elastografia nella NASH (246 pazienti)
Wong V. W-S, et al. Hepatology. 2010; 51:454-462.
I cut-off 8.7 - 10.3 KPa permettono di escludere
la fibrosi severa e la cirrrosi nel 95 - 99% dei casi
Test di screening per escludere la fibrosi avanzata
26
Capacità predittiva del Fibroscan di evidenziare la fibrosi avanzata nei pazienti con NAFLD
Wong V. W-S, et al. Hepatology. 2010; 51:454-462.
Ragionevole considerare la biopsia se LS > 7.9 kPa
Tuttavia per ridurre il numero di biopsie è proponibile il seguente algoritmo diagnostico
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Fibroscan nella NASH
Transaminasi - necroinfiammazione
Steatosi - obesità
Liver stiffness non influenzata da:
Discordanza fra dato elastometrico e dato bioptico
• Campionamento inadeguato
• Stadio di fibrosi lieve/moderato
La lieve necroinfiammazione nella NASH non ha un grosso impatto sulla
stiffness e le transaminasi riflettono maggiormente il grado di steatosi
piuttosto che la necroinfiammazione.
28
Accuratezza diagnostica del FibroScan nelle Malattie Colestatiche croniche
PBC, n = 73
PSC, n = 28
Corpechot C, et al. Hepatology. 2006; 43:1118-1124.
29
Gomez-Dominguez E, et al. Aliment. Pharmacol Ther. 2008; 27:441-447.
30
L’eterogeneità della popolazione studiata condiziona la scelta di cut-off ottimali
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Accuratezza diagnostica del Fibroscannel paziente trapiantato
Valori di Cut-off riportati in letteratura nei pazienti trapiantati:
7.9 KPa (Carrion) o 8.5 KPa (Rigamonti)
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AUROC dei diversi tests non invasivi nel paziente sottoposto a OLT
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Conclusione
Il dato elastografico necessita di essere interpretato nel contesto del singolo paziente
Valutando e prendendo in considerazione eventuali fattori interferenti
Perché non sempre la stiffness corrisponde solo alla fibrosi che vogliamo definire
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