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Institut für Allgemeinmedizin
Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege
Prof. Dr. Hendrik van den Bussche
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Institut für Allgemeinmedizin
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Institut für Allgemeinmedizin
1. Sozialversicherung, gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesen
2. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 1) Ambulante Versorgung
3. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 2) Stationäre Versorgung
4. Gesundheitsökonomie
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Institut für Allgemeinmedizin
Anfangspreisfrage: Was ist ein Krankenhaus?
Als Krankenhaus (siehe auch Klinik, Klinikum,
Lazarett, Hospital oder Spital) wird im Sinne des
deutschen Krankenhausfinanzierungsgesetzes eine
Einrichtung bezeichnet, in der durch ärztliche und
pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder
Körper-Schäden festgestellt, geheilt oder gelindert
werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in
denen die zu versorgenden Personen untergebracht
und verpflegt werden können.
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Institut für Allgemeinmedizin
Träger und Arten stationärer Versorgung
Arten: • Krankenhäuser der Akutversorgung (Allgemeine KH)• Sonderkrankenhäuser (z.B. psychisch Kranke) • Reha-Kliniken
Trägerschaft der Allgemeinen Krankenhäuser:• Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der
Betten• Freie-gemeinnützige KH: 38% der Häuser, 36% der
Betten• Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten
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Institut für Allgemeinmedizin
Träger der stationären Versorgung
Entwicklung der Allgemeinen Krankenhäuser seit
1993:• Staatliche/kommunale KH: Häuser und Betten: -30%• Freie-gemeinnützige KH: Häuser und Betten: -20%• Private KH: Häuser + 30%, Betten: + 95%
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Häuser, Betten und Tage seit 1993
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Zahl der Krankenhäuser und Rehabilitationskliniken
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1993: 2350
2003: 2200
= -6%
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Stufen der stationären Versorgung
•Grund- und Regelversorgung: ca. 250 Betteno Innere, Chirurgie, Gyn für ca. 75.000 Einwohner
•Schwerpunktversorgung: ca. 700 Betteno Weitere Disziplinen für ca. 400.000 Einwohner
•Maximalversorgung: ca. 1000 Betteno Alle Disziplinen für ca. 1,5 Mio Einwohner
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Institut für Allgemeinmedizin
Der Krankenhausplan
Zuständig: Oberste Gesundheitsbehörde des
Landes
Gegenstand: vertikale Aufgabenstufung,
anerkannte Abteilungen und Bettenzahlen
Voraussetzung für die „duale“ Finanzierung:
• Land: Investitionskosten
• Kassen: Betriebskosten
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Institut für Allgemeinmedizin
Kennzahlen 1990 - 2004
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Charakteristika der stationären Versorgung in Deutschland
Trennung („Abschottung“) von der ambulanten Versorgung
Unterschiedliche Trägerschaft
Ärztlicher Dienst in abhängiger Vertragsform (Angestellte- oder Beamte)
Marktmodell der Facharztweiterbildung
Einheitliche Qualifikationsstruktur in der Pflege (dreijährige Ausbildung), wenig „Hilfskräfte“
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Bettendichte im internationalen Vergleich
0
100
200
300
400
500
600
700
Deutschland Frankreich Finland England
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Verweildauer in Tagen im internationalen Vergleich
14,58,5
7,68,85,9*
6,29,6
4,4
DeutschlandGroßbritannien
VereinigteStaatenFinnland
Quelle: OECD Health Data 2002, Paris.
19802000
* Angaben 1999
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Anteil der Krankenhauskosten im internationalen Vergleich
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Finanzierung des Krankenhauses
Kostendeckungsprinzip ex post (bis 1993) Budgetierung es ante nach tagesgleichen
Pflegesätzen (ab 1993) Fallpauschalen (ab 2004-2009)
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Zur Erinnerung: Die duale Finanzierung
Bundes- undLandesregierungen
GesetzlicheKrankenkassen
PrivateKrankenver-
sicherer
Steuern 11 % Beiträge 61 % Prämien 8 %
Kranken-häuser33 %
Investitionen
Bevölkerung und ArbeitgeberPatienten
Fallpauschalen
Kosten-erstattungZuzahlungen
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Institut für Allgemeinmedizin
Die aktuelle Zukunft: Die DRGs
DRGs = Kostenhomogene, diagnosebezogene Fallgruppen (N>800) nach organbezogenen Hauptdiagnosegruppen (N > 23)
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Diagnosebezogene Fallgruppen (Diagnosis Related Groups)
Gruppierungskriterien:• Hauptdiagnose nach ICD-10
• Nebendiagnosen nach ICD-10
• Maßnahmen („Prozeduren“) nach OPS-Code (operativ, nichtoperativ, sonstige)
• Schweregrad (der Krankheit/des Patienten)
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DRG-Code
Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt
ohne invasive Diagnostik und ohne äußerst schwere Begleiterkrankungen“
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DRG-Code
Vierstellige Kombination von Buchstaben und Ziffern
Beispiel: F60B = „Kreislauferkrankungen mit akutem
Myokardinfarkt ohne invasive Diagnostik und ohne
äußerst schwere Begleiterkrankungen“
• F = Hauptdiagnosegruppe
• 60 = Prozedur
• B = Schweregrad der DRG
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Institut für Allgemeinmedizin
Fallpauschalensystem (DRG)
Weitere eingehende Faktoren: • Alter, Geburtsgewicht, Geschlecht,
Beatmungsdauer• Grenzverweildauern• Entlassungsart (anderes KH?)• Strukturkomponente: Ausbildung Pflegekräfte,
Beteiligung an Notfallversorgung
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Institut für Allgemeinmedizin
Berechnungsmodus des DRG-Budgets
Jede Fallgruppe erhält entsprechend dem Ressourcenaufwand ein Relativgewicht (Bewertungsrelation; Kosten-gewicht/Costweight oder CW-Wert)
Für das Relativgewicht = 1 wird bundesweit ein Grundpreis ausgehandelt
Basisfallwert (Basisfallpreis/Grundpreis): „Basiskosten“ eines Krankenhauses, 2005 - 2009 Anpassung an landes- bzw. bundeseinheitlichen Fallwert
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Berechnungsmodus der DRG-Budgets
Preis = Relativgewicht x Basisfallwert • RG 1,8 und BFW 3.000 = Behandlungspreis
5.400
Budget eines Krankenhauses = CMI x Basisfallwert x Fallzahl x Strukturkomponente
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Institut für Allgemeinmedizin
Berechnungsmodus des DRG-Budgets
Summe der Relativgewichte/Fallzahl = Casemix-Index
(CMI) eines KH/einer Abteilung
• = Maß für Behandlungsaufwand (z.B: CMI 1,3 =
0,3% aufwändiger als Durchschnitt)
• = in der Übergangsphase Grundlage für
Budgetverhandlungen
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Institut für Allgemeinmedizin
Die vermuteten Folgen 1
Verweildauerkürzung
Belohnung der Wirtschaftlichkeit
Konzentrationsprozesse, Spezialisierung, Zentrenbildung, Vollsortiment nur noch im Verbund
• (Portalkliniken)
• Integrierte Versorgung
Verlagerung von stationär zu ambulant
Transmurale Leistungserbringung
Zunehmendes Spannungsverhältnis zwischen Krankenhausplan und Kassen
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Die vermuteten Folgen 2
Aber auch:• Qualitätssenkung?• Risikoselektion, „blutige Entlassung“ und
Drehtürmedizin?• Ökonomisierung des ärztlich-pflegerischen
Handelns?Transparenz und BetriebsvergleicheUSA: Keine Kostensenkung insgesamt
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Die unvermuteten Folgen
Zunahme der Arztzahlen: + 23% in den letztern 10 Jahren
Abnahme der Zahlen für andere Personalkategorien: -12 %in den letztern 10 Jahren
Insgesamt : - 8%
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Personalstruktur 1993 - 2004
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Die Folgen für den ärztlichen Dienst
Behandlungspfade und Leitlinien Case management Stärkere Kooperation von Pflege und Medizin Dualisierung der ärztlichen Tätigkeit:
• Spezialisten für einzelne diagnostische und therapeutische Verrichtungen
• Neue Generalisten für Grund- und Notfallversorgung, Rehabilitation, Geriatrie
• Neue Spezialisten für Aufnahme, Prozesssteuerung, Entlassung etc.
Weitere Bürokratisierung durch Kodierungsaufwand
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Institut für Allgemeinmedizin
Die Leiden der Krankenhausärzte
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