Innehåll
1 Detta är Sophiahemmet Sjukhus .......................................................................................................... 4
1.1 Sophiahemmet AB i siffror 2019 ................................................................................................... 5
2 Sophiahemmets strategier för patientsäkerhetsarbete ....................................................................... 5
2.1 Vision ............................................................................................................................................. 5
2.2 Sophiahemmet Sjukhus värdegrund ............................................................................................. 5
2.3 Långsiktiga och övergripande mål ................................................................................................. 6
2.3.1 Verksamhetsplan .................................................................................................................... 6
2.3.2 Hållbarhetsplan ...................................................................................................................... 6
2.4 Sophiahemmets policy för hållbar utveckling ............................................................................... 7
2.5 Strategier för att uppnå målen ...................................................................................................... 8
2.6 Sophiahemmets Koncept .............................................................................................................. 9
2.7 Ackreditering, en kvalitetsgaranti ............................................................................................... 10
3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet .......................................................................... 10
3.1 Kvalitetsorganisationen på Sophiahemmet ................................................................................ 11
3.1.1 Organisation för hjärt- och lungräddning ............................................................................. 12
4 Struktur för uppföljning och utvärdering ........................................................................................... 12
4.1 Systematiskt förbättringsarbete .................................................................................................. 13
5 Uppföljning genom egenkontroll ....................................................................................................... 13
6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ..................................................................................................................................... 13
6.1 Rutiner för att identifiera risker i verksamheten ........................................................................ 14
6.2 Rutiner för händelseanalys .......................................................................................................... 14
6.3 Information till patient vid vårdskada ......................................................................................... 15
6.4 Samverkan för att förebygga vårdskador .................................................................................... 15
6.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter ............... 16
6.6 Samverkan med patienter och närstående ................................................................................. 16
7 Informationssäkerhet ......................................................................................................................... 16
7.1 Personuppgiftsbehandling .......................................................................................................... 17
7.2 Dataskyddsombud ....................................................................................................................... 17
8 Resultat ............................................................................................................................................... 17
8.1 Avvikelsehantering ...................................................................................................................... 17
8.2 Klagomål och synpunkter ............................................................................................................ 19
8.3 Lex Maria och IVO-ärenden ......................................................................................................... 19
8.4 Basala hygienrutiner och klädregler ............................................................................................ 20
8.5 Vårdrelaterade infektioner .......................................................................................................... 21
8.6 Vårdskademätning....................................................................................................................... 21
8.7 Patientinvolvering ....................................................................................................................... 22
8.8 Patientpaneler – fysiska och digitala ........................................................................................... 24
8.9 Patientsäkerhetskulturmätning ................................................................................................... 24
8.10 Patientsäkerhetsdialog .............................................................................................................. 25
9 Ett miljö- och kvalitetscertifierat sjukhus ........................................................................................... 25
10 Interna och externa revisioner ......................................................................................................... 25
11 Intern kontroll av lagefterlevnaden ................................................................................................. 27
12 Exempel på kvalitetsförbättringar under 2019 ................................................................................ 27
1 Detta är Sophiahemmet Sjukhus
1889 öppnade Sophiahemmet sjukhus på initiativ av Drottning Sophia som redan några år innan startat
en sjuksköterskeskola på området, denna är idag Sophiahemmets högskola. Drottningens vision var
att i anslutning till skolan kunna ge god och tidsenlig vård åt alla människor i olika samhällsklasser.
Drottningens ord från 1889 fungerar än idag som en ledstjärna för Sophiahemmet, om vikten av
utveckling och förnyelse genom anpassning till tidens krav och omständigheter.
Sjukvården på Sophiahemmet Sjukhus drivs dels i egen regi genom det helägda dotterbolaget
Sophiahemmet AB, dels genom noggrant utvalda vårdgivare som i fristående bolag erbjuder
specialistsjukvård. På så sätt kan vi erbjuda kvalificerad vård inom öppen- och slutenvård för barn,
ungdomar och vuxna.
Sophiahemmet driver tre mottagningar i egen regi; Försäkringsmottagningen, Husläkarmottagningen
och Hälsocentralen samt en vårdenhet bestående av två vårdavdelningar för främst kirurgisk eftervård.
Sedan 1 september 2019 drivs inte längre operationsavdelningen av Sophiahemmet utan av vårdgivare
som opererar där.
Vi tar emot patienter från offentlig vård men också från försäkringsbolag och privatbetalande. Alla
vårdgivare på Sophiahemmet är ackrediterade av Sophiahemmet enligt en process som finns beskriven
nedan. Varje ackrediterad vårdgivare ansvarar för sitt interna kvalitetsarbete, kvalitetsredovisning,
deltagande i kvalitetsregister och öppna jämförelser.
Sophiahemmet AB ägs av Sophiahemmet ideell förening, och ingår i koncernen Sophiahemmet
tillsammans med Sophiahemmets Högskola. Sjukhuset har ett nära samarbete med Sophiahemmets
Högskola som bedriver forskning och utbildning. Sophiahemmets Högskola bidrar till utveckling av
hälso- och sjukvården genom att förbättra vårdens metoder genom forskning samt utvecklar modeller
för lärande och kompetensutveckling som sjukhuset får ta del av. 2018 samlades alla stödfunktioner
som service, fastighet och IT i ett eget affärsområde, Facility Management (FAM). Den övergripande
uppgiften för FAM är att alltid sätta Sophiahemmets kärnverksamhet, högkvalificerad sjukvård och
utbildning, i fokus och säkra att alla kringtjänster fungerar och att vi har fräscha och ändamålsenliga
lokaler.
En stark säkerhetskultur präglar hela vår organisation. Hög patientsäkerhet är en av sjukhusets
viktigaste prioriteringar, vilket ses i våra övergripande långsiktiga mål och ska märkas i allt vi gör. Denna
rapport ger en övergripande bild av hur vi arbetar med patientsäkerhets- och kvalitetsfrågor.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett ledningssystem och med
stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.
Sophiahemmet är sedan länge certifierat enligt SS-EN ISO 9001:2015 och 14001:2015, Ledningssystem
för kvalitet och miljö.
1.1 Sophiahemmet AB i siffror 2019
Antal vårdplatser 36
Antal operationssalar 7, t.om 31/8 2019
Antal operationer inom slutenvård 1 642
Antal vårddygn 4 540
Medelvårdtid 1,4 dygn
Antal operationer inom dagkirurgi 2 762
Försäkringsmottagningen – antal läkarbesök 19 333
Försäkringsmottagningen – antal sjuksköterskebesök 1 111
Husläkarmottagningen – antal listade patienter 12 254
Husläkarmottagningen – antal läkarbesök 18 666
Husläkarmottagningen – antal sjuksköterskebesök 7 578
Husläkarmottagningen – antal sjuksköterskebesök i hemsjukvård 4 046
Hälsocentralen – antal läkarbesök 11 338
Hälsocentralen – antal sjuksköterskebesök 11 913
Hälsocentralen – antal hälsoundersökningar 9 575
Hälsocentralen – antal besök på Hälsorådet 218
2 Sophiahemmets strategier för patientsäkerhetsarbete
SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 §
2.1 Vision
Vård och utbildning i världsklass.
2.2 Sophiahemmet Sjukhus värdegrund
Värdegrundsarbetet i organisationen handlar om att synliggöra gemensamma och överenskomna
värderingar och ha samsyn. När medarbetare löpande tolkar och omsätter värdegrunden i vardagen
så kan den genomsyra verksamheten och uppfylla våra satta mål. Värderingar ska ge sig i uttryck i
medarbetarnas sätt att vara och verka gentemot varandra och mot patienter.
Sophiahemmets Sjukhus värdegrund uttrycks i fyra ord med förklaringsord och beskrivningar.
1. Professionalism står för omhändertagande, lyhördhet, affärsmässighet och kvalitet
2. Engagemang står för ansvar, delaktighet, empati och respekt
3. Tillgänglighet står för samverkan, flexibilitet och öppenhet
4. Tradition står för kontinuitet, förnyelse, bemötande och atmosfär
Värdegrunden har tagits fram tillsammans med alla medarbetare på sjukhuset. Beskrivningarna av
värdeorden uppdateras regelbundet.
2.3 Långsiktiga och övergripande mål
Sjukhusledningen fastställer de övergripande målen i vår verksamhetsplan samt hållbarhetsplan.
Perspektiven och de övergripande målen sträcker sig över flera år medan fokusområdena och
kopplade aktiviteter kan bytas ut år till år så att det vi följer upp och mäter är aktuellt, känns
meningsfullt och ökar möjligheter till förbättringar. Målsättningen är att kvalitén och
patientsäkerheten alltid ska vara en självklar del av vår organisation och våra arbetssätt.
2.3.1 Verksamhetsplan
Perspektiv Fokusområden
Skapar värde tillsammans med våra intressenter Vi utvecklar Sophiahemmet tillsammans med patienter och
studenter
Vi skapar förutsättningar och incitament för samverkan
med våra viktigaste intressenter
Vi anpassar vårt utbud av tjänster i takt med omvärldens
förändrade krav på hälso- och sjukvård
Leder för hållbarhet Vårt hållbarhetsarbete bygger på Agenda 2030
Vi ska tydliggöra vår hälsofrämjande profil
Moderna metoder och teknik genomsyrar vår
verksamhetsutveckling
Involverar motiverade medarbetare Identifiera och involvera ambassadörerna i vår verksamhet
Etablera en struktur och miljö som ger förutsättningar och
incitament för delaktighet i utvecklingen
Etablera en medarbetarpanel som kan utgöra
referensgrupp till koncernledningen
Utvecklar värdeskapande processer Våra processer har ett tydligt värde för intressenterna
Våra processer bidrar till vårt hållbarhetsarbete
2.3.2 Hållbarhetsplan
Perspektiv Övergripande mål Fokusområden
Vi arbetar hälsofrämjande Höja medvetande nivån om Agenda
2030 (mål 3 Hälsa och välbefinnande,
mål 4 God utbildning för alla och mål
12 Hållbar konsumtion och
produktion) och hållbar utveckling för
våra medarbetare
Medarbetarna har kunskap om
Agenda 2030 och hållbar utveckling
Vi har god kontroll över den egna
verksamheten genom att identifiera,
rapportera, åtgärda och följa upp
avvikelser och risker
Vi har kontroll på och minskar antal
hälsovådliga kemikalier
Vi arbetar patientsäkert Allvarliga och undvikbara vårdskador
ska vara noll
Perspektiv Övergripande mål Fokusområden
Leverera effektiv och säker vård med
rätt kvalitet, samt arbeta med
förebyggande hälso- och sjukvård
Öka Patientsäkerhetskultur-index vid
varje mätning
Våra patienter ska rekommendera
Sophiahemmet Sjukhus, årlig ökning
Patienter ska känna delaktighet och
möjlighet att påverka vården
Minska miljöpåverkan av läkemedel
Vi integrerar hållbarhetsfrågor i
forskning och utbildning
Höja medvetandenivån om Agenda
2030 och hållbar utveckling i
forskning och utbildning
Hållbar utveckling och Agenda 2030
ska tydliggöras och medvetandegöras i
alla utbildningar och
forskningsverksamhet
Stärka forskningsanknytningen om
hållbar utveckling i utbildningar
Främja samverkan med studenter i
arbetet med hållbar utveckling
Vi arbetar klimat- och resurseffektivt En hållbar och proaktiv
fastighetsförvaltning och
fastighetsdrift, med hänsyn till
kretsloppet
Öka möjligheter till relevanta
energimätningar
Installerad kyleffekt för komfortkyla
bör ligga under 35 w/m2
Farliga ämnen vid renovering och
ombyggnationer väljs bort
2.4 Sophiahemmets policy för hållbar utveckling
Sophiahemmet, ideell förening omfattar utbildning, sjukvård och forskning. Verksamheten bedrivs
inom Sophiahemmet, ideell förening, Sophiahemmet AB och Sophiahemmet Uppdragsutbildning AB.
Vi strävar efter absolut högsta kvalitet i utbildning, forskning samt hälsa, vård och omsorg med tydligt
fokus på säker vård.
Ledningarna för samtliga affärsområden inom Sophiahemmet, ideell förening har beslutat att i all
verksamhetsutveckling beakta FN’s globala hållbarhetsmål formulerade i Agenda 2030. Våra fokus-
områden är mål 3 (hälsa och välbefinnande), mål 4 (god utbildning för alla) och mål 12 (hållbar konsumtion
och produktion) av de globala målen. Att hela tiden beakta dessa mål i vårt kvalitets- arbete ger oss goda
förutsättningar att bidra till en hållbar utveckling framöver.
Vi strävar efter att ständigt bli bättre inom följande fyra perspektiv:
Vi arbetar hälsofrämjande. Höja medvetandenivån om Agenda 2030 (mål 3 Hälsa och välbefinnande,
mål 4 God utbildning för alla och mål 12 Hållbar konsumtion och produktion) och hållbar utveckling för
våra medarbetare.
Vi arbetar patientsäkert. Leverera effektiv och säker vård med rätt kvalitet samt arbeta med
förebyggande hälso- och sjukvård.
Vi integrerar hållbarhetsfrågor i forskning och utbildning. Höja medvetandenivån om Agenda 2030
och hållbar utveckling i forskning och utbildning.
Vi arbetar klimat- och resurseffektivt. Hållbar och proaktiv fastighetsförvaltning och – drift, med
hänsyn till kretsloppet. Studenter och medarbetare bidrar genom kunskap och engagemang till en
framtida hållbar samhällsutveckling.
Förutsättningar för framgångsrikt arbete med hållbar utveckling på Sophiahemmet är:
Ledningens engagemang
Medvetna och kompetenta medarbetare
Samverkan med verksamheternas olika intressenter, inklusive interdisciplinär samverkan
En kultur där avvikelsehantering är en naturlig del och utnyttjas effektivt
En ackrediteringsprocess som säkerställer kvaliteten hos samtliga vårdgivare
Riskanalyser som identifierar och minimerar risker för patienter, medarbetare och studenter,
men också för samhället i övrigt
En hållbar ekonomi som tillåter kloka investeringar
Uppföljning och säkerställande av efterlevnad av lagar och andra bindande krav
Mål som är mätbara och driver hållbar utveckling
Transparens kring hur vi arbetar och vilka resultat vi uppnår
2.5 Strategier för att uppnå målen
Att alla patienter på Sophiahemmet ska få veta vilken läkare som är ansvarig för vården under
hela vårdtiden
Att utvecklings/utbildningsplan upprättas och regelbunden kompetensutveckling sker så att
den anställda medarbetaren har rätt kompetens för sitt arbete
Att hjärtsäkra sjukhuset genom att alla medarbetare årligen genomför HLR-utbildning
Att genom kontinuerlig patientdialog mäta kundens/patientens tillfredsställelse med
behandling och bemötande och kontinuerligt genomföra förbättringar utifrån dessa resultat
Att genom olika mätningar se till att tillgänglighet, information och uppföljning är rätt i
förhållande till kundens/uppdragsgivarnas krav och behov, att öppet redovisa resultat och
återföra dessa till verksamheten samt att vara öppen för nya krav och förbättringsförslag
Att säkerställa att alla medarbetare oavsett vårdgivare på Sophiahemmet är väl förtrogna med
de uppsatta målen
Att delta i punktprevalensmätningar avseende VRI och BHK varje halvår och sprida och följa
upp resultatet
Att kommunikationsmodeller, s.k. SBAR, används vid överrapportering av patient från en
vårdenhet till en annan för att minska risken för informationsbortfall
Att kompetens finns i verksamheterna med medarbetare som gått Risk- och
händelseanalysutbildning enligt metod av Sveriges kommuner och regioner, SKR
Att riskanalyser utförs och att risker hanteras i allt vi gör
Att alla medarbetare uppmuntras till att identifiera risker och rapportera dem i vårt
avvikelsehanteringssystem
Att händelseanalyser, både mindre och omfattande, utförs kontinuerligt och inte bara vid
vårdskada utan även då risk för vårdskada uppkommit
Att genomföra regelbundna patientsäkerhetskulturmätningar bland medarbetarna
Att genomföra strukturerad markörbaserad journalgranskning för att identifiera skador i
vården och deras orsak
2.6 Sophiahemmets Koncept
Sophiahemmets koncept bygger på vårdgivare inom olika specialistområden som genom samverkan
gentemot patienten och omvärlden agerar som Sophiahemmet Sjukhus. Under 2019 har
Sophiahemmet expanderat med två nya verksamheter, Mandometerkliniken i Lill-Janshuset
(ätstörningsvård) och ArtClinic (plastikkirurgi) i G-huset.
Varje vårdgivare har fullt ansvar för sitt eget kvalitetsarbete och utveckling av verksamheten.
Vårdgivarna ska vara väl förtrogna med gällande lagar och regelverk samt fortlöpande följa upp,
utvärdera och förbättra kvalitet och patientsäkerhet i den egna verksamheten. Vårdgivarna
sammanfattar sitt systematiska patientsäkerhetsarbete i egna årliga patientsäkerhetsberättelser. För
att säkra följsamheten till lagar, förordningar och det egna regelverket så ackrediterar Sophiahemmet
alla vårdgivare årligen enligt en process som beskrivs nedan.
På alla våra egna verksamheter samt hos flera vårdgivare, finns ombud för miljö, kvalitet och hygien
samt interna revisorer. Patientsäkerhets- och utvecklingsavdelningen (PUA), ombuden samt
verksamhetschefer har ett nära samarbete. Representanter för vårdgivarna deltar på regelbundna
miljö- och hygienmöten som anordnas av PUA.
Chefläkaren publicerar regelbundet Info-brev och sammankallar till Vårdgivarforum minst 4 gånger om
året, där bland annat kvalitet, patientsäkerhet och miljö kommuniceras. En gång per termin anordnas
Mottagningsforum av kvalitetsutvecklaren där information om pågående arbete, förändringar, resultat
och uppföljningar delges och gemensamma frågor diskuteras.
Kvalitetssäkringen utgör stommen i den symboliska bilden av Sophiahemmets uppbyggnad, som vilar
på den gemensamma värdegrunden och består av de olika verksamheterna, sammanhållna av
sjukhusets infrastruktur med stödfunktioner.
2.7 Ackreditering, en kvalitetsgaranti
Sophiahemmet är det privata sjukhuset för personlig och professionell medicinsk vård och omvårdnad
och har ett starkt varumärke som ska borga för kvalitet och kompetens. Detta innebär att stora krav
ställs på vårdgivare och medarbetare som är verksamma vid Sophiahemmet. För att få bedriva vård på
Sophiahemmet och använda sig av Sophiahemmets varumärke har Sophiahemmet tagit fram en
ackrediteringsmodell som beskriver de krav och policys vårdgivare behöver följa förutom lagar och av
samhället satta krav.
Ackrediteringsförfarandet ska tillgodose och säkra sjukhusets och vårdgivarnas intressen avseende
kvalitet, patientsäkerhet och kompetens. Ackrediteringens mål är att säkerställa att alla som verkar
inom Sophiahemmets varumärke gör det enligt samma principer om säker och högkvalitativ vård.
I ackrediteringen försäkrar verksamhetscheferna för respektive vårdgivare att de har kännedom om
och följer gällande lagar och författningar och håller sig uppdaterade om förändringar.
Verksamhetschefen ansvarar för att alla inom den egna verksamheten (inklusive specialister,
konsulter, vikarier och deltidsanställda) känner till Sophiahemmets gemensamma riktlinjer och policys.
Illustrationen nedan beskriver vilka delar som ingår. Samtliga delar måste uppfyllas. Vårdgivarna ska
även delta i relevanta kvalitetsregister och öppet redovisa sina resultat i egna upprättade
patientsäkerhetsberättelser.
Chefläkaren på Sophiahemmet ansvarar för ackrediteringssystemet. Under 2018 utformades en e-
tjänst där vårdgivaren loggar in via BankID och försäkrar att de uppfyller vad som krävs för att bli
ackrediterad. Därefter godkänns ackrediteringsansökan av chefläkaren och verksamheten får sitt
ackrediteringsdiplom. Återkommande brott mot ackrediteringsreglerna kan efter erinran från
chefläkaren leda till avackreditering.
Under 2019 var 100 % av våra vårdgivare ackrediterade.
– Illustrationen ovan beskriver vilka delar som Sophiahemmets ackreditering består av.
3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Sjukhusledningen består av VD, chefläkare och verksamhetschefer. VD ger uppdrag till
verksamhetscheferna i vilket ingår ansvar för förbättringsarbete inom kvalitet och patientsäkerhet.
Ansvariga för Ekonomi, IT, HR och Marknad ingår i sjukhusledningen som stöd för förbättringsarbetet.
De övergripande målen fastställs av sjukhusledningen som följer upp och utvärderar dem.
Chefläkaren är ledningens representant i kvalitets- och miljöfrågor. I chefläkarens ansvar ingår bland
annat att bedöma och hantera avvikelser och klagomål, utreda och anmäla allvarliga
patientsäkerhetsrisker och vårdskador till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Chefläkaren kan
initiera händelseanalyser. Patientsäkerhetsfrågor hanteras även i samverkan med Patientnämnden i
Stockholm och verksamheterna.
3.1 Kvalitetsorganisationen på Sophiahemmet
Patientsäkerhets- och utvecklingsavdelningen (PUA) har en stödjande funktion för verksamheterna vid
Sophiahemmet med syfte att skapa helhetssyn över verksamhetsutvecklingen samt kontrollera kvalitet
och patientsäkerhet. PUA underhåller och uppdaterar ledningssystemet samt ansvarar för att de
revisioner och kontroller som krävs genomförs. I avdelningens uppdrag ingår också att sammanställa
resultat och att redovisa dessa för verksamheterna, samt att uppdatera lagar och kontrollera
efterlevnad av dessa.
Kvalitetsutvecklaren är sammankallande för kvalitets-, hygien- och miljögruppen där varje verksamhet
representeras med ombud. Underlag för de lokala målen och handlingsplanerna tas fram i samarbete
med ombuden och fastställs av verksamhetschef/motsvarande. I första linjens chefsuppdrag, givet av
verksamhetschefen, ingår direkt ansvar för förbättringsarbete som innefattar kvalitet och
patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och
dokumentera rutiner och metoder. Medarbetarna med patientnära arbete uppmuntras att driva det
kontinuerliga förbättringsarbetet samt rapportera i avvikelsesystemet då patientsäkerhetsrisker,
tillbud och andra avvikelser uppstår. IT-, HR- och marknadsavdelningen stödjer kontinuerligt hela
sjukhuset i förbättrings- och patientsäkerhetsarbetet.
Alla medarbetare verksamma vid Sophiahemmet har patientens behov i fokus och gör sitt bästa för
att dessa behov ska tillgodoses.
Grundläggande i kvalitetsarbetet är:
Processer/system/rutiner
Avvikelsehantering
Egenkontroller
Uppföljning/revision
Systematiskt förbättringsarbete
Mätningar, som redovisas, kopplade till huvudprocessen:
Exempel på mätningar och aktiviteter som regelbundet utförs för att övervaka processens prestanda.
3.1.1 Organisation för hjärt- och lungräddning
Patientsäkerhets- och utvecklingsavdelningen har en HLR-koordinator på 20 % arbetstid för att kunna
underhålla och bibehålla organisationen kring hjärtsäker zon. Enligt svensk standard innebär hjärtsäker
zon att det ska finnas beredskap och rutiner för att hantera ett hjärtstopp. HLR-koordinatorn utbildar
nya instruktörer och sammankallar instruktörerna två gånger om året för HLR-uppdatering. Alla
verksamheter ansvarar för att samtliga medarbetare utbildas årligen i hjärt- och lungräddning på
adekvat nivå beroende på befattning, då alla ska kunna HLR och veta var närmaste hjärtstartare
inklusive akututrustning finns.
Hjärtstartarna är uppsatta av Sophiahemmet och HLR-koordinatorn ser till att de alltid är
funktionsdugliga. Ett utbildningsrum med dockor och annan adekvat utrustning finns och alla enheter
på Sophiahemmet kan hyra rummet för HLR-utbildning.
4 Struktur för uppföljning och utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Sophiahemmet använder ett webbaserat ledningssystemstöd i syfte att underlätta inrapportering av
data i samband med kvalitetsuppföljningar och egenkontroller. Systemet möjliggör resultatuppföljning
över tid och ger förutsättningar för dataanalys. Handlingsplan upprättas i ledningssystemstödet och
ansvarig utses. Rapporter kan skapas och resultatet återkopplas och visualiseras. Det pågår ett arbete
att implementera systemstödet på fler nivåer i verksamheterna. Under året följs målen upp av
verksamhetschef i samband med verksamhetsuppföljning.
Vi har ett elektroniskt avvikelsehanteringssystem på vårt intranät som är lättillgängligt för alla. På
Sophiahemmet ska alla former av avvikelser, avsteg från dokumenterade vårdprocesser, rutiner och
oväntade händelser, miljöavvikelser, rapporteras. Att uppmärksamma, åtgärda, följa upp och
rapportera är en viktig del i det ständiga förbättringsarbetet.
Kvalitetsutvecklaren sammanställer de övergripande hållbarhetsmålen och redovisar till ledningens
representant, verksamheterna har egna mål och följer upp dessa. Resultat av uppföljningarna
rapporteras på ledningens genomgång två gånger per år för att bedöma om eventuella åtgärder
behöver vidtas. Kvalitetsutvecklaren presenterar uppföljningen till ombuden på deras möten.
4.1 Systematiskt förbättringsarbete
Inom alla våra verksamheter pågår ett ständigt arbete för att förbättra vården. PDSA-cykeln (Plan, Do,
Study, Act) används i förbättringsarbetet som ett verktyg. Standarden SS-EN ISO 9001:2015
uppmuntrar att man använder modellen på alla processer och på kvalitetsledningssystemet som
helhet. Om organisationen förstår och hanterar samverkande processer som ett system, bidrar det till
ökad effektivitet och patientsäkerhet då riskbaserat tänkande står i fokus.
5 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9 5 kap. 2 §, 7 kap. 2 §
Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av
de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Årligen genomför vi flera
egenkontroller som vi systematiskt går igenom för att säkerställa efterlevnad av processer och se över
risker.
6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
6.1 Rutiner för att identifiera risker i verksamheten
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Avvikelsehantering samt riskanalys ingår som en del av det systematiska förbättringsarbetet. Syftet
med avvikelsehantering är att identifiera svagheter och risker som kan kräva rutinförändringar eller
annan åtgärd så att risken ej upprepas. Varje verksamhet går igenom sina egna avvikelser och
kvalitetsutvecklaren tillsammans med chefläkaren analyserar avvikelserna på övergripande nivå. Hur
har de bedömts, har rätt åtgärd satts in och hur många är av betydande eller katastrofal art?
Vi har dokumenterade rutiner som säkerställer att medarbetarna fullgör sin skyldighet att rapportera
risker och händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada enligt HSLF-FS 2017:40
Chefläkaren beslutar om händelseanalys skall utföras på avvikelser med allvarliga patientsäkerhets-
risker eller vid vårdskada.
Avvikelsehanteringen har kvalitetsförbättrats gentemot vårdgivare som har egna system och som
tidigare har använt pappersblankett då de rapporterat in avvikelser till PUA. Sedan 2018 rapporterar
vårdgivarna i en e-tjänst. Kvalitetsutvecklaren lägger in avvikelsen i Sophiahemmets avvikelsesystem
och vidarebefordrar till närmaste ansvarig. I e-tjänsten underlättas återkoppling och uppföljning då
man kan kommunicera med rapportören.
Riskanalyser genomförs för att identifiera patientsäkerhetsrisker inför förändrade arbetssätt,
genomlysning av nuvarande arbetssätt, vid införande av nya metoder samt vid frekventa liknande
avvikelser. Riskanalys görs på verksamhetsnivå eller på övergripande nivå. Syftet med en riskanalys är
att värdera risker, identifiera de bakomliggande orsakerna och föreslå åtgärder som minskar riskerna.
6.2 Rutiner för händelseanalys
SFS 2010:659, 3 kap. 3 §
I samband med utredning av allvarligare avvikelser, där en patient har skadats allvarligt och/eller att
en patient kunde ha skadats allvarligt, görs en händelseanalys. Analysen bör starta snarast efter att
händelsen har inträffat. Chefläkare och/eller verksamhetschef beslutar när en händelseanalys ska
genomföras, utser analysteamet som ska genomföra analysen och uppdragsbeskrivning skrivs till
analysledaren.
En händelseanalys omfattar följande:
tidplan för genomförandet
faktainsamling om händelsen inklusive intervjuer av berörda personer
beskrivning av händelseförloppet
identifiering och analys av bakomliggande orsaker
åtgärdsförslag till förbättringar
Vid en händelseanalys använder vi oss av det nationella IT-stödet för händelseanalyser, Nitha. Nithas
standardiserade och kvalitetssäkrade arbetsmetod följer den nationella metodhandboken för
riskanalys och händelseanalys och ökar möjligheterna att fånga systemberoende orsaker och att ge
stöd till analysteamet.
6.3 Information till patient vid vårdskada
En vårdskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som
hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och
sjukvården. Vårdgivaren är skyldig att snarast informera patienten om det inträffade, enligt
Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659.
Vårdgivaren bör upprätta rutiner för hur personalen ska bemöta patienter och närstående vid tillbud
eller skada. Till stöd vid information och bemötande då en patient skadats i vården har Sophiahemmet
en rutin som bygger på de råd som Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, tagit fram till
vårdgivare:
1. Förklara vad som hänt
2. Lyssna på patientens upplevelse av det inträffade
3. Säg förlåt, beklaga det som inträffat och visa medkänsla med patienten
4. Förklara hur vi kommer att arbeta med att förhindra att liknande händer igen och inte
drabbar fler patienter
5. Hjälp till att minska den medicinska skadan och visa medkänsla, så kan också risken för
psykiska trauman minska
6. Informera om hur patienten kan lämna klagomål eller synpunkter på vården: till
verksamhetschef, chefläkare, Patientnämnden eller Socialstyrelsen
7. Informera, vid behov, om patientens rätt till patientskadeersättning, gäller allvarligare
personskador
8. Dokumentera samtalen med patienten i journalen
9. Analysera vad vi kan lära av händelsen
10. Ge stöd till den personal som varit med vid skadetillfället
11. Utvärdera åtgärdernas effekt och redovisa vad som gjorts, efter en tid, både till patient
och personal.
6.4 Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9, 4 kap. 6 §
För att säkerställa att Sophiahemmets vårdgivare kvalitetssäkrar den egna verksamheten och för att
upprätthålla en god dialog så anordnas två gånger per termin Vårdgivarforum, där chefläkare,
sjukhuschef (VD) och biträdande sjukhuschef bjuder in alla verksamhetschefer för information och
diskussion. Chefläkaren publicerar även regelbundet informationsbrev till samtliga vårdgivare där
patientsäkerhet, kvalitet och miljö är stående punkter. Mottagningsforum anordnas en gång per
termin för att upprätthålla kontakten med vårdgivarnas vårdpersonal där information om pågående
arbete, förändringar, resultat och uppföljningar delges och gemensamma frågor diskuteras.
Intern samverkan sker på flera olika nivåer med regelbundna möten där patientsäkerhet och kvalitet
tas upp som t ex kvalitetsmöten, sjukhusledningsmöten där verksamhetschefer möts tillsammans med
chefläkaren och sjukhuschefen och på arbetsplatsträffar (APT) som hålls regelbundet i varje
verksamhet med alla medarbetare.
6.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet/klagomål och synpunkter
SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §
Varje medarbetare har skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser som sker.
Rapporteringen av vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett
gemensamt avvikelsesystem. Den medarbetare som rapporterat vårdavvikelsen får automatiskt
återkoppling via systemet. Första linjens chefer är mottagare av alla inrapporterade avvikelser och är
ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet.
Verksamhetschefen har övergripande ansvar för hanteringen av vårdavvikelser inom sitt
verksamhetsområde. Vid allvarliga händelser eller risk för allvarlig vårdskada involveras chefläkaren.
Varje medarbetare är skyldig att framföra patientklagomål till sin närmaste chef alternativt
verksamhetschef samt vägleda patienten ifall denna vill rapportera vidare. Det är viktigt att vara
lyhörd, empatisk, öppen och bemöta var och en efter sitt behov, enligt vår värdegrund.
6.6 Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Samverkan med patienter och närstående är viktigt i patientsäkerhetsarbetet. För att säkra denna
samverkan lägger Sophiahemmet stor vikt vid bemötande, information och tillgänglighet och detta har
varit ett fokusområde de senaste åren. Förtydligad vägledning av patienters och anhörigas klagomål
och synpunkter på vården finns på hemsidan. Patientenkäterna på respektive enhet utgör en möjlighet
där patientens åsikter tas tillvara i förbättringsarbetet. I vår kontinuerliga patientenkät som
introducerades oktober 2018 i våra verksamheter kan patienter notera sin mejladress om de vill delta
i vårt förbättringsarbete. Varje verksamhet har under året inbjudit till fysiska patientpaneler där
intresserade patienter bjöds in till dialog om verksamhetsutveckling. Vi har även startat digitala
patientpaneler där patienter får lämna sina synpunkter på aktuella frågor.
Husläkarmottagningen medverkar även i den årliga Nationella Patientenkäten.
7 Informationssäkerhet
HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1§
Bra information är strategiskt viktigt för Sophiahemmet. En utmaning är att den totala mängden
information samt informationsutbytet ökar, inom och mellan verksamheter, med externa
organisationer, patienter och andra intressenter. Det är därför mycket betydelsefullt att
informationshanteringen skyddas från såväl avsiktliga som oavsiktliga störningar. Sophiahemmets
Informationssäkerhetspolicy definierar de övergripande principerna som gäller för
informationssäkerheten inom Sophiahemmet. Allt arbete med informationssäkerhet skall utgå från
verksamhetens behov och förutsättningar, och i enlighet med Dataskyddsförordningen/General Data
Protection Regulation (GDPR).
7.1 Personuppgiftsbehandling
Det finns en rad olika åtgärder som behöver göras för att säkerställa lämplig säkerhetsnivå när
personuppgifter behandlas. Åtgärderna gäller bland annat teknisk utveckling, genomförande,
kostnader, behandlingens art, omfattning, sammanhang, ändamål och risker. Inom hälso- och
sjukvården finns bestämmelserna om säkerhet vid personuppgiftsbehandling i
dataskyddsförordningen. På hälso- och sjukvårdsområdet finns dessutom kompletterande
bestämmelser i patientdatalagen (SFS 2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter på området (HSLF-FS
2016:40). Sophiahemmet har under 2018/2019 bytt ut gamla journalsystem till modernare system som
alla stödjer elektronisk prov- och remissvarshantering och ger förutsättningar för sammanhållen
journalföring.
7.2 Dataskyddsombud
Kärnverksamheten för Sophiahemmet Sjukhus är att bedriva hälso- och sjukvård, med tillhörande
personuppgiftsbehandling, varför Sophiahemmet omfattas av kravet om att ha ett dataskydds-ombud.
Patienter, kunder och studenter kan kontakta vårt dataskyddsombud direkt, kontaktinformation finns
på våra hemsidor.
8 Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
8.1 Avvikelsehantering
Varje medarbetare har skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser elektroniskt i
vårt avvikelsehanteringssystem via Intranätet. Varje handläggare bedömer vilket område avvikelsen
tillhör. Största området är vård och behandling vilket är naturligt då vi är ett sjukhus. Varje område kan
subgrupperas i systemet och därigenom visa vilka områden som är mest riskabla och har flest
avvikelser. Avvikelserna skickas automatiskt från rapportör till närmaste chef som ansvarar för
bedömning, genomförande av åtgärder och uppföljning. Avvikelserna följs upp, sammanställs och
rapporteras vid varje ledningens genomgång och till kvalitetsgruppen varje kvartal.
2019 rapporterades 444 avvikelser: 137 avvikelser klassificerades som patientsäkerhetsavvikelser: 23
avvikelser var mindre allvarliga, 104 måttliga och 10 av betydande art.
Under Vård & behandling ligger bl a kommunikation, journalhantering och administrativ hantering.
Under Miljö/Avfall ligger felsorterat avfall mm.
10
104
23
Patientsäkerhetsrisker 137/444
Betydande Måttlig Mindre
131 33 21
34
263
4 830 19
0
50
100
150
200
250
300
Inom vilket område?
Trots att driften av vår operationsavdelning övergick i annan regi 1 september (operation är en
högriskverksamhet med många avvikelser) så minskade ej antalet inrapporterade avvikelser på helåret
vilket talar för stor vilja till rapportering. Minskningen av rapporterade avvikelser 2017 resulterade i
reaktivering av chefer och handläggare för att öka rapporteringsgraden. Det är viktigt att chefer alltid
återkopplar avvikelsehanteringen för att tydliggöra för medarbetarna nyttan med rapporteringen.
8.2 Klagomål och synpunkter
Patientnämnden Varje vårdgivare får sina egna ärenden. Verksamhetschefen är skyldig att svara på
ärendet, chefläkaren deltar i handläggningen vid behov. Varje månad får Patientsäkerhets- och
utvecklingsavdelningen en rapport på antal ärenden anmälda till Patientnämnden av patienter som
varit på hela Sophiahemmet inklusive vårdgivarna. Kvalitetsutvecklaren sammanställer och redovisar
till sjukhusledningen på ledningens genomgång och i Kvalitetsgruppen till ombuden. Rapporten är
uppdelad på specialistvård och primärvård.
2019 fick Patientnämnden in 75 ärenden som rörde Sophiahemmet: 68 stycken gällde vårdgivare och
sju Husläkarmottagningen, färre än 2018 och väldigt lågt antal för ett sjukhus av Sophiahemmets
storlek. 33 % av ärendena gällde Vård & behandling, 16 % gällde Kommunikation (näst störst).
Enskilda ärenden Dessa inkommer främst direkt till chefläkaren eller i vår e-tjänst. E-tjänsten nås via
vår hemsida och gäller bara våra egna verksamheter pga GDPR, så när det inkommer klagomål gällande
vårdgivarna så hjälper vi patienten med kontakt med rätt verksamhet - det är verksamheten som i
första hand ska hantera sina klagomål.
Chefläkaren erhöll 26 ärenden som krävde åtgärder. I vår e-tjänst inkom 29 klagomål gällande
Sophiahemmet Sjukhus och våra vårdgivare.
8.3 Lex Maria och IVO-ärenden
Ärenden eller händelser som leder till eller som kan leda till uppenbar risk för patientskada eller
441
381375
193
415
444
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2014 2015 2016 2017 2018 2019
Antal avvikelser/år
patientdöd, ska anmälas av vårdgivaren själv till IVO, i enlighet med HSLF-FS 2017:41 och kallas lex
Maria-anmälan. Respektive verksamhetschef samt chefläkaren beslutar när Lex Maria-anmälan ska
göras och ansvarar för att händelseanalys utförs. Chefläkaren erbjuder också stöd och hjälp till den
som drabbats av en anmälan. En viktig stödinsats, är att bistå vid utformandet av den anmäldes
yttrande.
2019 hade vi tre lex Maria anmälningar och fyra IVO-anmälningar (en lex Maria och ett IVO-ärende
rörde samma patient och rörde en egen verksamhet). Händelseanalys utfördes på samtliga ärenden
och är inskickade till IVO.
8.4 Basala hygienrutiner och klädregler
Syftet med basala hygienrutiner och klädregler är att förhindra smittöverföring inom vård och omsorg.
Basala hygienrutiner ska tillämpas av all vård- och omsorgspersonal vid vård, undersökning och
behandling eller annan direktkontakt med person där vård och omsorg bedrivs oberoende av
vårdgivare och vårdform och om det finns känd smitta eller inte (SOSFS 2015:10). Punktprevalens-
mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK) genomfördes första gången
nationellt hösten 2010 och Sophiahemmet deltog redan då med samtliga sjukvårdsverksamheter.
Mätningen är årligen initierad av Sveriges kommuner och regioner (SKR) och är en observationsstudie
som sker en angiven dag under en given mätperiod. 10 personer per enhet observeras efter åtta olika
kriterier. Ett icke uppfyllt kriterium drar ned totalresultatet och visar att alla rutiner ej är följda.
Mätningen genomförs regelbundet vår och höst på Sophiahemmet. Sammanställningen redovisas på
ledningens genomgång samt i kvalitets- och hygiengruppen. Varje enhet får en sammanställning av sitt
resultat i jämförelse med resten av sjukhuset.
Våren 2019 nådde vi i våra egna verksamheter 78 % korrekthet i samtliga åtta steg på 50 observationer
och våra vårdgivare nådde 73 % på 90 observationer vilket var en klar förbättring jämfört med tidigare.
Vår vårdenhet nådde 100 %.
Hösten 2019 nådde Sophiahemmet 93 % på 40 observationer vilket är ett utmärkt resultat. Våra
vårdgivare nådde 78 % på 110 observationer vilket var rekord på antalet medverkade enheter. Tre
verksamheter nådde 100 % - vårdenheten, Husläkarmottagningen och Ultragyn.
Under året har vi även uppmärksammat Handhygienens dag, 5 maj, som är en kampanj initierad av
WHO för att förbättra handhygienen i vården i världen. Kvalitetsutvecklaren och en lärare från
högskolan uppmuntrade förbipasserande medarbetare att sprita sina händer med fluorescerande
handsprit och kontrollera effekten under en UV-lampa. Det förebyggande arbetet har fortsatt under
året då verksamheterna har lånat UV-lampan för att genomföra egen kvalitetssäkring av handspritning
under t ex personalmöten.
8.5 Vårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner, VRI, är globalt den vanligaste typen av vårdskada. VRI är även den
vanligaste typen av vårdskada i Sverige och utgör ca en tredjedel av alla vårdskador. VRI har stor
negativ inverkan på folkhälsan med påverkan på mortalitet, morbiditet och livskvalitet. Förutom stort
lidande för patienten utgör vårdskador en stor vårdkostnad för Sverige. WHO bedömer att en stor del
av VRI är möjliga att förebygga genom effektiva förebyggande åtgärder.
Sophiahemmet mäter VRI varje halvår genom punktprevalensmätning, PPM VRI, som endast kan
mätas på slutenvårdspatienter. Vi hamnar årligen på noll i förekomst av VRI. I beaktande tas att vi har
korta vårdtider och ibland hinner inte patienten få någon infektion förrän efter hemkomst. Varje
vårdgivare följer själva upp sina patienter och förekomsten av VRI postoperativt.
8.6 Vårdskademätning
Markörbaserad journalgranskning, MJG, kan mätas inom slutenvård. 20 slumpvis framtagna journaler
granskas av en erfaren sjuksköterska en gång per månad. Vid journalgranskningen identifierar man
journaluppgifter som kan indikera en skada och därefter bedömer man om en skada inträffat och om
den i så fall var undvikbar, vilket betyder att man kan förhindra att den händer igen. I förebyggande
98 95 93
78
99
7882
99
81
0
20
40
60
80
100
120
1. Korrekt följsamhet tillbasala hygienrutiner
(korrekt i samtliga fyra steg)
2. Korrekt följsamhet tillklädregler (korrekt isamtliga fyra steg)
3. Korrekt följsamhet tillbasala hygienrutiner och
klädregler (korrekt isamtliga 8 steg)
BHK HT 2019
Sophiahemmet AB Vårdgivare Sjukhuset, totala
patientsäkerhetsarbete är det väsentligt att också identifiera händelser som innebär risk för patienter
att komma till skada även om någon skada inte inträffat, det vill säga tillbud.
Kategori A och B Varken tillbud eller skada
Kategori C eller D När tillbud identifierats
Chefläkaren går igenom de kriterier eller ”triggers” som journalgranskarna funnit och beslutar om en
vårdskada inträffat enligt nedanstående gradering:
Kategori E Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde åtgärd.
Kategori F Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde sjukhusvård eller
förlängde sjukhusvistelsen
Kategori G Bidrog till eller orsakade permanent skada.
Kategori H Krävde livsuppehållande åtgärder.
Kategori I Bidrog till patientens död.
Resultat: 2019 har 240 st journaler granskats och 12 skador, 5 %, upptäcktes (2018 16 skador). Fyra
var ej undvikbara och åtta var undvikbara. Av de undvikbara skadorna gäller hälften blåsöverfyllnad
postoperativt, tre vårdrelaterade infektioner (VRI) och en fallskada. Rutin fanns för att fånga upp
blåsöverfyllnad, denna har uppdaterats på grund av resultatet.
8.7 Patientinvolvering
Huvudsyftet med att vi mäter patientupplevelsen är att vi vill öka värdet och säkerställa kvaliteten
genom patientdriven verksamhetsutveckling där patienternas erfarenheter är grunden i vårt
förbättringsarbete. Vi har under många år mätt patientnöjdheten på olika sätt. Oktober 2018 så bytte
vi enkätsystem vilket inneburit att antalet svar har tredubblats. Enkäten används i verksamheternas
förbättringsarbeten då patienter i realtid ger mycket och användbar feedback. Patienterna har
möjlighet att ange om de vill delta i förbättringsarbetet framöver men kan närsomhelst tacka nej.
Resultat: 2019 besvarade 7955 patienter Sophiahemmets enkät under besök på Vårdenheten,
Husläkarmottagningen, Försäkringsmottagningen eller Hälsocentralen.
Vi mäter NPS – Net Promoter Score som bygger på frågan: Skulle du rekommendera oss till någon i din
situation? Patienten svarar enligt en skala mellan 0-10, där 0 innebär inte alls sannolikt och 10 innebär
högst sannolikt. Det sammanlagda resultatet ger värden -100 till +100, där värden över +50 anses som
utomordentliga. Vårt totala NPS-resultat blev 80, ett utmärkt resultat.
Vi frågar även om upplevelsen av bemötandet och om informationen varit tillfredställande och
upplevelsen av tillgängligheten, delaktigheten, hur nöjd man är med besöket och om behovet av vård
och behandling har blivit tillgodosett. Alla svar samlas in och redovisas löpande till verksamheten och
patienten kan ge förslag på förbättringsområden som kommer medarbetarna tillhanda, t ex vad man
varit nöjd med eller mindre nöjd med.
Ett exempel på förbättringsförslag från vår vårdenhet
Patientens synpunkt:
- Det är jobbigt och besvärande med väggklockan som tickar väldigt högt och som stör min
sömn.
Åtgärd:
- Alla klockor är nu utbytta mot helt tysta klockor i alla vårdrum.
Vårt mål är att bli ännu bättre och få med så många av patienternas synpunkter som möjligt i vårt
förbättringsarbete.
8.8 Patientpaneler – fysiska och digitala
Fysiska patientpaneler - som tidigare nämnts så har våra egna verksamheter inbjudit intresserade
patienter till dialog om verksamhetsutveckling inom respektive enhet. Paneler har hållits inom
samtliga verksamheter och verksamhetschef, chefssjuksköterskor och chefläkare har deltagit
tillsammans med patienter i fria diskussioner om förbättringsarbete. Detta har gett värdefull
feedback till vårt fortsatta arbete.
Digitala patientpaneler I slutet av året gjordes första utskicket till 141 patienter som lämnat sina
mailadresser och där vi efterfrågade synpunkter rörande bemötande, väntetider, information, fysisk
miljö samt hur väl vi lever efter våra värderingar. Vi fick 50 svar, helhetsbedömningen hur vården
upplevs hos oss blev 4,46 (skala 1-5, där 5 är bäst). Vi fick även förbättringsförslag som vi nu arbetar
vidare med.
8.9 Patientsäkerhetskulturmätning
Säkerhetskultur handlar om allas individuella förhållningssätt, värderingar och attityder till varandra.
Det visar sig i hur alla beter sig mot varandra och samarbetar, påverkar hur man hanterar risker och
lär sig av både positiva och negativa händelser på samtliga nivåer i hälso- och sjukvården.
I en grupp där säkerhetsklimatet är välutvecklat, där gruppen delar uppfattningen att säkerhet är
viktigt i organisationen, kan man förvänta sig att medlemmarna i högre grad väljer att bete sig säkert
än i en grupp där säkerhetsklimatet är outvecklat. I förlängningen förväntas att i grupper med högt
säkerhetsklimat är skadeförekomsten lägre än i grupper där säkerhetsklimatet är outvecklat. SKR har
en handbok för att mäta patientsäkerhetskulturen och rekommendationer för fortsatt arbete med
patientsäkerhetskulturen - denna har vi utgått ifrån.
Patientsäkerhetskulturmätningen (PSK) genomfördes i september 2019 på sjukhuset och FAM. I
enkäten användes en femgradig svarsskala med svarsalternativ mellan ”Stämmer mycket bra –
Stämmer mycket dåligt. I resultatet räknas sjukhusets medelvärde för varje fråga om till ett index
mellan 0-100. Ett medelvärde på 1,0 ger alltså värdet 0 och ett medelvärde på 5,0 (alltså det mest
positiva svaret på den givna frågan) ger värdet 100. Frågor med svarsvärden över 70 visar på bra kultur.
Enkäten bestod av 4 olika dimensioner som redovisades separat.
Resultat PSK 2019 - totalt
- Hållbart säkerhetsengagemang (HSE) 82
- Patientsäkerhet 76
- Patientbemötande 84
- Personligt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 87
Mätningen tyder på en bra patientsäkerhetskultur. Varje enhet har fått sina resultat och kommer jobba
med resultat under 70 och underhålla resultaten över 70 för att bibehålla den goda säkerhetskulturen.
8.10 Patientsäkerhetsdialog
Nytt för 2019 som ett led i ackrediteringen, som kvalitetssäkring och ökad kunskap om hur
patientsäkerhetsarbetet bedrivs på Sophiahemmet så införde chefläkaren och kvalitetsutvecklaren
patientsäkerhetsdialoger som är en etablerad modell både utomlands och i Sverige, och som syftar till
ökad kunskap och inspiration i det fortsatta arbetet med patientsäkerhet. Dialogerna har genomförts
med alla verksamheter och varit mycket uppskattade och lett till förbättringsåtgärder/-förslag.
Initiativet har öppnat för fortsatt samverkan och dialog mellan PUA och verksamheterna.
9 Ett miljö- och kvalitetscertifierat sjukhus
Sedan 2004 har Sophiahemmet varit certifierat i miljö enligt ISO 14001 och sedan 2008 även i kvalitet
enligt ISO 9001. Detta gäller alla våra egna verksamheter på sjukhuset samt FAM. Högskolan är
miljöcertifierad. Arbetet kring vårt kvalitets- och miljöledningssystem drivs av PUA men utan
samarbete med verksamheterna i organisationen kan inte ett ledningssystem hållas levande och
implementeras. Vi har en intern revisorsgrupp med deltagare från våra egna verksamheter samt några
från vårdgivarna. Kvalitetsutvecklaren sammankallar och planerar årligen interna revisioner med
gruppen.
10 Interna och externa revisioner
Interna revisioner genomförs årligen och syftar till att ständigt förbättra verksamheterna och få
bekräftelse på att vi uppfyller lagar och förordningar, certifieringarna i miljö och kvalitet samt interna
krav. Interna revisioner är en viktig del av en lärande miljö och undersöker bl a om beslutade arbetssätt
efterlevs. Avvikelser som observerats under internrevisionen åtgärdas före den externa revisionen som
sker på hösten. Interna revisioner genomförs med hjälp av egna revisorer på Sophiahemmet.
Kvalitetsutvecklaren är sammankallande, revisionsledare och sammanställer alla rapporter. Resultatet
av revisionerna rapporteras till sjukhusets ledningsgrupp och till de reviderade verksamheterna. En
sammanställning av resultatet på den interna revisionen förs ut till alla verksamheter så att alla kan ta
del av styrkor/svagheter samt möjligheter/hot och på så sätt förbättra den egna verksamheten även
om verksamheten ej deltog i revisionen.
Under januari-mars har intern kvalitets- och miljörevision på utvalda verksamheter genomförts på
Sophiahemmet. Revisionen har genomförts av våra interna revisorer tillsammans med
kvalitetsutvecklaren på sjukhuset som dessutom har varit revisionsledare.
De utvalda verksamhetsområden som reviderats 2019 inom koncernen var Ledningen, Högskolan,
Husläkarmottagningen och IT-avdelningen. Miljöcertifierade vårdgivare som reviderats har varit
Neurology Clinic, Barnsjukhuset Martina och Öron-Näs-Halskliniken. Kvalitets- och miljöcertifierade
Ryggkirurgiskt Centrum (främst vårdavdelningen) och Stockholms fotkirurgklinik reviderades också.
Samtliga reviderades enligt planerat schema. Hälsocentralen har 2018-2019 omorganiserats så intern
revision utfördes utanför planerat schema, på begäran av verksamhetschefen.
2019 använde vi ett nytt rapportblad med ett nytt sätt att rapportera internrevisionen. En kolumn
skapades för förbättringsmöjligheter och avvikelser så att verksamheterna tydligt kan se vad de
behöver åtgärda. En annan nyhet under 2019 var att avvikelserna rapporterades in i vårt
avvikelsehanteringssystem och behandlades där, för att få en bättre och säkrare uppföljning.
Externa revisioner sker också årligen. En positiv utveckling är att allt fler vårdgivare etablerar kvalitet-
och miljöledningssystem vilket gynnar våra intressenter såsom patienterna. Certifiering blir ett bevis
på att verksamheten tar kvalitet på allvar med fokus på rätt saker och arbetar systematiskt med
utveckling och förbättringar. Alla medarbetare ska vara delaktiga och certifiering ska minska
missförstånd och man jobbar främst med förebyggande initiativ istället för korrigerande åtgärder.
Resultatet av den externa revisionen Inga avvikelser identifierades och fortsatt certifiering
rekommenderas.
Positiva iakttagelser som de externa revisorerna noterade:
Engagerad ledning – och i verksamheten överlag (vid stickprov i besökta verksamheter) som präglas av
ordning och reda, systematik och struktur. Stort kundfokus och fokus på ständiga förbättringar
noterades.
Gott rykte bland både kunder och medarbetare uppmärksammades också.
11 Intern kontroll av lagefterlevnaden
PUA ansvarar för nyhetsbevakning inom lagområdet för hälso- och sjukvård samt miljö. Nyheter och
ändringar rapporteras till och/eller via chefläkaren samt kvalitetsutvecklaren och berörda
arbetsgrupper som vidarebefordrar informationen internt. Lagefterlevnaden följs årligen upp med en
enkät som skickas ut till berörda chefer, arbetsledare och i år även till miljöombud.
Resultatet visade få riskområden och behov av ev utbildning eller andra förbättringsåtgärder. Vi hade
100 % svarsfrekvens på enkäten.
12 Exempel på kvalitetsförbättringar under 2019
ServiceCenter - har sett över sin process och har omfördelat arbetsuppgifter så att fler kan mer, vilket
gör dem mindre sårbara och får alla medarbetare engagerade och insatta i hela verksamheten.
Tvätt- och textilenheten - vid den interna revisionen av våra revisorer noterades brister som ledde till
renoverade lokaler, förändrade arbetssätt och utbildning i förrådshantering.
Vårdenheten - sedan omorganisationen av operationsavdelningen har vårdenheten arbetat med att
etablera samarbete med vårdgivarna som tagit över driften av operation. Man har haft regelbundna
möten och sett över vad som behöver förbättras för att bibehålla patientsäkerheten, t.ex. har man
uppdaterat utskrivningskriterierna från postoperationsavdelningen till vårdenheten.
Vårdenheten - har tittat på sina flöden som har förändrats sedan omorganisationen och detta har lett
till schemaförändring. T ex stänger vårdenheten varannan helg på lördagar kl. 15.00. Vårdgivarna
opererar mindre ingrepp på fredagar vilket möjliggör att patienterna går hem snabbare. Detta har i
sin tur lett till att vårdenheten kan bemannas bättre i veckan då det är full beläggning, vilket ger högre
patientsäkerhet och gör vårdenheten till en mer attraktiv arbetsplats.
Vårdenheten - har under året kompetensutvecklat sina medarbetare i samverkan med vårdgivarna så
att regelbundna föreläsningar hållits om de olika patientgrupper som vårdas där.
Vårdenheten - har utsett en grupp som planerar att införa Ipads till alla patienter. Dessa ska innehålla
patientinformation om Vårdenheten, rutiner för dagen, information om ingreppet som patienten varit
med om, läkemedelsinformation via FASS. Även TV, radio och nyhetstidningar kommer att erbjudas
via Ipad.
Hälsocentralen - har översatt all patientinformation och hemsidan till engelska.
Man har utvecklat nya e-tjänster för en säker kontaktväg in för kunderna via en e-tjänst där man loggar
in med bank-ID. Man har spelat in en informationsfilm som finns på hemsidan och även lagt till
information som patienterna har efterfrågat.
Hälsocentralen - utifrån önskemål i patientenkäten så har man lagt till vegetariska smörgåsar på
menyn (alla kunder på hälsoundersökning som sedan ska träffa sin läkare får smörgås på grund av
väntetiden och att de har fastat inför provtagningen).
Försäkringsmottagningen - har bytt journalsystem till ett modernt och välfungerade system med alla
nödvändiga interaktioner som har medfört stora patientsäkerhetsfördelar, bl a elektronisk provsvars-
och remisshantering.
Försäkringsmottagningen - vid diktering används en ny teknik med taligenkänning vilket frigör tid för
patienten och ökar patientsäkerheten då anteckningarna blir klara på en gång.
Husläkarmottagningen - fortsätter att utveckla sin äldremottagning, mottagningen för husläkar-
mottagningens sköraste patienter, med att anordna gruppträffar med egenvårdsutbildning för
patienterna vilket har blivit väldigt populärt och en återkommande aktivitet.
Husläkarmottagningen – i patientenkäten är tillgängligheten till framförallt läkarna en ofta åter-
kommande kommentar, man arbetar aktivt för att det ska bli bättre under 2020 genom rekrytering av
flera läkare samt ett ökat antal ST-läkare (läkare som anställs under sin specialisttjänstgöring d.v.s.
blivande allmänläkare).
Husläkarmottagningen - en ny blodtryckskontrollsapparat har köpts in för att underlätta för patienter
som ska kontrollera sitt blodtryck regelbundet. Patienter kan komma på drop in och använda den
obemannade blodtryckskontrollsapparaten och blodtrycket förs sedan in av personal i journalen. En
instruktionsfilm visar hur apparaten används.
Februari, 2020
Marie Wickman Chantereau
Chefläkare
Caroline Lagerman
Kvalitetsutvecklare
Sophiahemmet Sjukhus Patientsäkerhets- och utvecklingsavdelning Box 5605 114 86 Stockholm
Besöksadress: Valhallavägen 91, ingång E1
http://www.sophiahemmet.se/
Top Related