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INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA CLÍNICA COMO PARTE
DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR AL TÍTULO DE QUÍMICO-FARMACÉUTICO
LUGAR DE REALIZACIÓN: HOSPITAL BASE VALDIVIA
FECHA INICIO: 10/09/2012
FECHA TÉRMINO: 25/01/2013
TUTOR DEL INTERNADO: Q.F. LILY ACUÑA GUTIERREZ, JEFE SUB-
DEPARTAMENTO DE FARMACIA. HOSPITAL BASE VALDIVIA
PROFESOR RESPONSABLE: PROF. XIMENA LAGOS MORALES. INSTITUTO DE
FARMACIA. FACULTAD DE CIENCIAS. UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
ELSON CÁRCAMO ALVARADO
VALDIVIA, ABRIL 2013
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Índice
Glosario……………………………………………………………………………………...3
Listado de abreviaturas utilizadas…………………………………………………………...5
Resumen……………………………………………………………………………………..6
Introducción…………………………………………………………………………………7
Farmacia Ambulatoria…………………………………………………………………….....9
Área de Preparaciones Estériles……………………………………………………………11
Jefatura y Bodega…………………………………………………………………………..12
Farmacia Hospitalizados…………………………………………………………………...13
Servicio: Medicina 3er Piso………………………………………………………………..14
Servicio: Urología………………………………………………………………………….16
Servicio: Hemato-Oncología……………………………………………………………….17
Servicio: Neonatología……………………………………………………………………..18
Servicio: 2da Infancia……………………………………………………………………...19
Servicio: UTI……………………………………………………………………………….20
Servicio: UCI Pediátrica…………………………………………………………………...21
Análisis FODA……………………………………………………………………………..22
Proyecciones ideales del Farmacéutico…………………………………………………….24
Intervenciones Farmacéuticas……………………………………………………………...25
Conclusión………………………………………………………………………………….26
Bibliografía………………………………………………………………………………...27
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Glosario
Meconio: Contenido intestinal del feto que se elimina poco después del nacimiento. Es de
un color verde oscuro, de consistencia pastosa y originado por la digestión de los productos
ingeridos con el líquido amniótico y las células descamadas del tubo digestivo. (1)
Afasia: Imposibilidad o dificultad para hablar. (2)
Hemianopsia: Pérdida absoluta de la visión en la mitad del campo visual. (1)
Cintigrama óseo: Es una exploración del esqueleto que permite detectar pequeñas
alteraciones funcionales (cambios osteoblásticos) antes de que estas puedan ser detectadas
con una radiografía o una tomografía computarizada.
Anisocoria: Asimetría del tamaño de las pupilas, ya sea miosis o midriasis anormal o
unilateral. (1)
Disartria: Malformación de las articulaciones que se atribuye a lesión del SNC y SNP. (1)
Bicitopenia: Enfermedad que implica la disminución de dos series sanguíneas diferentes,
pudiendo afectar a los glóbulos rojos, las plaquetas o los leucocitos.
Onfalocele: Malformación congénita en la cual cantidades variables del contenido
abdominal (vísceras) están insertas en la base del cordón umbilical. (1)
Enfermedad de Whipple: Enfermedad intestinal rara caracterizada por malabsorción
intestinal grave, esteatorrea, anemia, pérdida de peso, artritis y artralgia. Las personas que
la padecen presentan grave malnutrición y dolor abdominal, dolor torácico y tos crónica no
productiva. (3)
NASH: La esteatohepatitis no alcohólica (non alcoholic steatohepatitis, NASH por sus
siglas), es una enfermedad que afecta al hígado, caracterizada por la presencia de grasa,
asociada a inflamación y daño. (1).
Fecaloma: Masa de heces que se ha desecado en exceso y que se forma por retención
prolongada en el intestino grueso. (3)
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Histiocitosis: Proliferación de histiocitos (célula del sistema reticuloendotelial) en los
ganglios linfáticos y otros órganos del sistema hemopoyético. (1)
Shock Cardiogénico: Se produce cuando el corazón ha quedado tan dañado que es incapaz
de suministrar suficiente sangre a los órganos del cuerpo. (1)
Glasgow: Es una escala de puntuación útil para evaluar el nivel de conciencia. Está
compuesta por tres subescalas, donde se evalúan: capacidad de apertura de los ojos del
paciente, respuesta verbal y respuesta motora. Se asigna una puntuación para cada grupo de
respuestas, siendo la puntuación mínima 3 puntos y la puntuación máxima 15 puntos. Una
puntuación inferior a 8, es indicativa de coma del paciente. (1)
APACHE II: La Acute Physiology And Cronic Health Evaluation, surge en 1981 como un
sistema que permite cuantificar la gravedad de una enfermedad considerando 34 variables
fisiológicas. Se divide en dos componentes; el primero llamado APS o Acute Physiology
Score califica las variables fisiológicas, mientras que el segundo componente denominado
Chronic Health Evaluation, califica la edad del paciente y su estado previo de salud. La
versión APACHE II, considera 12 de los 34 parámetros, es aplicado dentro de las 24 horas
de admisión del paciente a una UCI: el rango de puntuación para esta escala varía entre 0 a
71, a mayores scores o puntuación, son indicativos de enfermedades con un mayor riesgo
de muerte. (3)
Killip: Clasificación del infarto agudo del miocardio estimada clínicamente y que depende
del estado funcional de la bomba cardíaca. Divide a los pacientes en cuatro grupos, siendo
la clase I, sin signos de insuficiencia cardíaca, la clase II con insuficiencia cardíaca
moderada, la clase III con insuficiencia cardíaca grave y edema pulmonar y la clase IV con
shock cardiogénico. (3)
Atelectasia: Colapso pulmonar (1)
Hemoptisis: Expulsión de sangre de los pulmones. (2)
Shell Vial: Procedimiento médico de diagnóstico, para identificar infecciones víricas tales
como: herpes simple, influenza y virus sincicial respiratorio.
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Listado de Abreviaturas utilizadas
HBV: Hospital Base Valdivia.
IAM: Infarto Agudo Miocardio
SDST: Supradesnivel ST.
MAR: Medicamentos Alto Riesgo.
CMV: Citomegalovirus
HDL: Hemodiálisis.
INR: Índice National Ratio
MTX: Metotrexato
RN: Recién Nacido
QMT: Quimioterapia
LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda.
RAM: Reacción Adversa a Medicamentos.
ISP: Instituto de Salud Pública.
UCI: Unidad Cuidados Intensivos
PANDA: Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas en el Adulto.
PRM: Problema Relacionado a Medicamentos.
TACO: Terapia Anticoagulación Oral.
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Resumen
El presente informe contempla la descripción del internado realizado en el ámbito
hospitalario como parte de las actividades de un alumno egresado de la carrera de Química
y Farmacia, previo a la obtención del título profesional.
El desarrollo del internado se dividió en dos partes, la primera una inducción preclínica
llevada a cabo en las Farmacias Ambulatoria y de Hospitalizados, de modo de conocer: el
proceso de dispensación de medicamentos en ambas unidades, cómo se opera en las áreas
de preparaciones estériles y no estériles, el flujo de medicamentos desde la bodega activa,
las funciones desempeñadas por el Químico Farmacéutico jefe de la Farmacia, entre otras.
La segunda parte consta de rotaciones clínicas, por diferentes servicios del HBV, en
cada uno el estudiante debe interactuar con el equipo clínico tratante, con el objetivo de
proporcionar a los pacientes una farmacoterapia racional que vele por el éxito terapéutico,
bajo esta perspectiva el interno de Farmacia, debe ser proactivo, fomentar el
autoaprendizaje, siendo un aporte constructivo en los servicios, mediante la resolución de
consultas por parte del médico tratante u otros profesionales, revisiones bibliográficas de
temas que sean de interés, proporcionar seguimiento farmacoterapeútico, generar
intervenciones farmacéuticas, entre otras.
El objetivo del internado es permitir, el desarrollo de competencias para desenvolverse
en la farmacia asistencial y clínica y ser un activo participante del equipo clínico
contribuyendo a proporcionar una farmacoterapia racional que vele por el correcto uso de
los medicamentos en los pacientes tanto ambulatorios como hospitalizados del HBV.
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Introducción
El internado hospitalario, realizado en el Hospital Base Valdivia, corresponde a una
asignatura posterior al egreso para optar al título de Químico Farmacéutico. Estuvo
comprendido entre el 10 de septiembre de 2012 hasta el 25 de enero de 2013. En primera
instancia se llevó a cabo un periodo de inducción preclínico de cuatro semanas, pasando
por la farmacia ambulatoria como la de hospitalizados, para posterior a este periodo
comenzar con continuas rotaciones por los servicios del hospital, totalizándose siete
rotaciones clínicas por diferentes servicios, cada cual de dos semanas de duración.
La pasada por cada servicio, persigue como objetivo la inserción del farmacéutico en el
equipo clínico, mediante visitas a pacientes hospitalizados durante las rondas médicas y su
posterior seguimiento farmacoterapéutico, búsquedas bibliográficas acerca de temas
relevantes en el servicio, intervenciones farmacéuticas, entre otras.
Reseña Histórica
El Hospital Base Valdivia, fue fundado en el año 1939, destinado a la atención de
pacientes que provenían desde la Provincia de Cautín, IX Región, hasta la Provincia de
Chiloé, X Región. Inicialmente el Hospital estaba compuesto por nueve pisos, por efectos
del terremoto de 1960, perdió cinco de estos pisos, situación que generó la disgregación del
recinto, debiendo prestar atención en distintos sectores de la ciudad. Esta situación se
regularizó recién el año 1995, donde mediante el Proyecto Minsal-Bid, que consideró la
construcción de nuevos edificios y la remodelación de los antigüos, se pudo centralizar la
atención al público en forma íntegra en un sólo recinto. (4)
El Hospital Base Valdivia, es un Hospital tipo 1, de alta complejidad y forma parte de
la Red Asistencial de Salud de la Provincia de Valdivia, que está integrada por: 8 hospitales
de baja complejidad tipo 4, 6 consultorios urbanos, 6 consultorios rurales, 57 postas y 73
estaciones médico rurales. Actualmente cuenta con una superficie de 43000 m2 y una
dotación de personal humano de 1650 funcionarios y 507 camas para pacientes
hospitalizados, constituyéndose en un centro de referencia regional en especialidades como:
Oncología, Hematología y Nefrología. (5)
8
Misión y Visión del Establecimiento
Misión
Ser un establecimiento de salud asistencial- docente que desarrolle procesos clínicos
complejos con excelencia, para contribuir al logro de los objetivos sanitarios del país, con
la participación activa de la comunidad organizada. (5)
Visión
Ser un establecimiento público de salud, complejo, autogestionado, en Red, que
contribuya a la formación del recurso humano, que garantice a los usuarios calidad,
oportunidad y equidad en la atención, con funcionarios plenamente competentes y
comprometidos, siendo preferido en el Sur por la excelencia de sus servicios. (5)
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Desarrollo: Inducción Preclínica
Farmacia Ambulatoria
Objetivo: Contribuir con el uso racional de medicamentos, presentes en el arsenal
farmacoterapéutico del HBV, velando que la dispensación de medicamentos a los pacientes
sea en forma segura, eficiente e informada.
Funciones del Químico Farmacéutico presente en la unidad:
- Asignar y supervisar funciones del personal auxiliar paramédico en farmacia de la
unidad.
- Coordinar y supervisar el sistema de dispensación de medicamentos.
- Atención farmacéutica a pacientes con VIH/SIDA.
- Participación activa en la capacitación del personal auxiliar y tutoría de estudiantes
de la Escuela de Química y Farmacia de la UACH en prácticas o internados, durante
su paso por la unidad.
- Realizar o supervisar el registro de temperaturas de los refrigeradores de la unidad.
- Controlar y registrar medicamentos controlados: psicotrópicos y estupefacientes.
- Registro de la salida de antiretrovirales de la unidad, mediante tarjeta Bincard.
Actividades realizadas por el alumno:
Las actividades realizadas durante la semana de estadía en esta unidad, apuntaron a
familiarizarse con el stock farmacológico que cuenta la farmacia y participar a su vez
activamente en la cadena farmacoterapéutica desde la preparación de recetas, hasta la
dispensación en ventanilla de las mismas.
La preparación, consistía en reunir los medicamentos prescritos en las recetas
previamente digitadas, trasladándolos desde su ubicación en la unidad y reuniéndolos en
una caja de acuerdo a su numeración respectiva, para ser posteriormente llevados hasta
ventanilla y ser dispensados.
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La dispensación efectuada en la ventanilla de la unidad, dada por sistema numérico, se
procede a verificar que se estén dispensando los medicamentos correctos al paciente
indicado y se debe rotular en forma individual para cada medicamento su nombre genérico,
dosis, intervalo posológico y vía de administración. Se procura que el paciente haya
entendido con claridad para que patología es cada fármaco y como debe tomarlos, de modo
de contribuir al apego a su farmacoterapia y facilitar el éxito terapéutico.
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Área de Preparaciones Estériles
Objetivo: Asegurar la calidad y esterilidad de las preparaciones magistrales que se
realizan en la unidad, tanto Nutriciones Parenterales, como la Reconstitución de
Citostáticos.
Funciones del Químico Farmacéutico presente en la unidad:
- Supervisar la preparación de las quimioterapias antineoplásicas, según Norma
General Técnica Nº 25 para la " Manipulación de Medicamentos Antineoplásicos en
las Farmacias de Hospitales, MINSAL, 1998"
- Preparación de las nutriciones parenterales, según Norma General Técnica Nº 59
"Manipulación de Medicamentos Estériles en Farmacia de Hospitales, MINSAL,
2001"
- Desarrollar, mantener, actualizar y supervisar que se cumplan los Procedimientos
Operativos Estándares (POE).
- Validar y supervisar los registros de elaboración.
- Validar las prescripciones en cuanto a tratamiento, protocolo indicado, medicamento
prescrito, dosis, compatibilidad y estabilidad de la preparación.
- Contribuir a la capacitación y supervisión del personal que trabaja en la unidad.
- Supervisar y asesorar la correcta dispensación de medicamentos desde la farmacia
oncológica satélite.
Actividades realizadas por el alumno:
Lectura de los manuales tanto de preparaciones parenterales como de reconstitución
de citostáticos, para posteriormente entrar a las cámaras de producción dispuestas en un
área debidamente delimitada dentro de la farmacia de hospitalizados, y poder observar el
proceso de producción, etiquetado y controles de calidad efectuados a las preparaciones.
Participación en la realización de etiquetas tanto para nutriciones parenterales, como
para las preparaciones de quimioterapias.
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Asistencia durante media jornada a la farmacia de oncología, de modo de poder
constatar el flujo de medicamentos.
Jefatura y bodega
Objetivo: Conocer las funciones y las responsabilidades del Químico Farmacéutico
jefe de Farmacia. Constatar el stock físico y el flujo de medicamentos desde la bodega
activa presente en la unidad de farmacia de hospitalizados.
Funciones del Químico Farmacéutico:
- Participación como secretario en el Comité de Farmacia y Terapéutica.
- Supervisión directa a Bodega Activa.
- Elaboración de la programación mensual de adquisición de medicamentos.
- Programar y supervisar todas las actividades del servicio.
- Vigilancia técnica con respecto a conservación y vencimientos de medicamentos
presentes en las Farmacias y Bodega Central.
Actividades realizadas por el alumno:
Actualización de tarjetas Bincard presentes en bodega activa, de modo de constatar
ingresos y egresos de medicamentos.
Verificar las buenas condiciones de conservación de los medicamentos e insumos
médicos dispuestos en la unidad.
Conocer la planificación mensual de adquisición de medicamentos efectuadas por el
Químico Farmacéutico jefe de la unidad, la cual se efectúa considerando una serie de
factores como: el Stock farmacológico vigente del HBV, el período estacional en cual
nos encontremos situados, la necesidad de cubrir programas de salud, el presupuesto
asignado.
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Farmacia Hospitalizados
Objetivo: Dispensar los medicamentos prescritos mediante receta médica
correctamente emitida y validada, a través del sistema de dosis diaria a los distintos
servicios clínicos del HBV, en forma oportuna durante la jornada diaria y en turnos.
Funciones del Químico Farmacéutico:
- Validación de recetas provenientes de distintos servicios clínicos.
- Supervisión de la preparación de las recetas efectuadas por los técnicos paramédicos
en farmacia.
- Velar por el correcto funcionamiento del sistema de dispensación de medicamentos
en dosis unitaria.
- Realizar Farmacovigilancia, informando al ISP las notificaciones de RAM generadas
en los servicios clínicos.
Actividades realizadas por el alumno:
Realización de material para el Comité de Farmacia y Terapéutica, en específico el
desarrollo de una revisión sobre utilización de Dexmedetomidina en la UCI adultos, con el
objetivo de considerar su posible inclusión en el arsenal terapéutico del HBV, considerando
su indicación como sedante en pacientes sometidos a intubación/ ventilación mecánica.
(Anexo n°2)
Revisión de recetas de diversos servicios clínicos, de modo de familiarizarse con las
prescripciones y patologías más frecuentes.
Revisión de caseteras de modo de constatar la correcta preparación de medicamentos
de alto riesgo (MAR). (Anexo n°3)
Participar en el proceso de dosis unitaria, mediante el desblisteo manual de
medicamentos y su posterior sellado individualizado.
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Servicio: Medicina Interna 3er piso
Descripción del servicio:
Ubicado en el edificio antiguo del HBV, brinda atención médica hospitalizada a usuarios
adultos, desde los 15 años en adelante que proceden en su mayoría de localidades
pertenecientes a la Región de Los Ríos, sin embargo se acoge también a enfermos
provenientes de otras regiones cuando las capacidades resolutivas de sus centros de origen
son insuficientes. Las patologías más frecuentes en el servicio, se asocian a agudizaciones
de enfermedades crónicas no transmisibles.
Actividades realizadas por el alumno:
Fueron asignadas las salas del piso que son exclusivas para pacientes de sexo
femenino.
Pude conocer las patologías más prevalentes en este servicio, percatándome de la
coexistencia de pacientes pluripatológicos en la gran mayoría de los casos, destacando la
presencia de afecciones cardíacas, diabetes mellitus tipo II, insuficiencia renal crónica,
como las patologías más prevalentes, que eran motivo de ingreso a la unidad. Como
particularidad en las prescripciones médicas de cada ficha se hacía repetitiva la heparina
s.c. 5000 U.I. cada 12 horas, que al consultarlo con el médico tratante, me dio a entender
que se usaba como profilaxis en pacientes que se asumía estarían por varios días
hospitalizados para prevenir la formación de posibles trombos.
Como actividades cotidianas durante este servicio, constituían:
- Participar de las rondas médicas, para conocer la evolución de cada paciente.
- Complementar información de cada paciente mediante revisión de fichas clínicas.
- Entrevistas personales a pacientes, de modo de recabar más información acerca de
sus patologías, tratamiento, expectativas, etc., de modo de favorecer el
fortalecimiento de las relaciones interpersonales y seguimiento farmacoterapéutico.
- Fomentar el autoaprendizaje, mediante la revisión continua de dosis prescritas,
interacciones farmacológicas, ajustes de dosis, con el objetivo de realizar alguna
intervención constructiva que favorezca el éxito terapéutico de los pacientes.
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- Revisión del uso de antihipertensivos del grupo IECA/ARA II en pacientes con
insuficiencia renal crónica. (6)
- Se participó en coloquios de discusión de casos clínicos y visitas a las unidades de
hospitalización. De los casos presentados destacó el de una paciente que ingresó a
UCI por un IAM sin SDST, posteriormente derivada al Servicio de Medicina, cuya
terapia incluía el uso concomitante de omeprazol con clopidogrel, una interacción
médica de relevancia clínica que fue discutida durante la presentación e informada al
equipo médico tratante.
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Servicio Urología
Descripción del servicio:
Se ubica en el cuarto piso del edificio antiguo del HBV, contiene salas de medicina
general y a su vez se encarga de la resolución de patologías urológicas de los pacientes,
constituyéndose en el centro de referencia a nivel regional, en la quimioterapia del cáncer
de testículo y trasplante renal. Cuenta además con un registro oncourológico completo y
actualizado.
Durante el desarrollo de este servicio, las patologías más prevalentes fueron:
Pielonefritis e Insuficiencia Renal Crónica en HDL.
Actividades realizadas por el alumno:
- Participación en las rondas médicas.
- Revisión de fichas clínicas.
- Entrevistas personales a pacientes.
- Revisión de ajustes de dosis, en relación al deterioro de la función renal.
- Revisión de tratamiento de profilaxis con Ganciclovir y Valganciclovir, para
prevención de CMV. (7)
- Revisión de tratamiento de profilaxis con Sulfametoxasol/Trimetoprim para
prevención de Pneumocistis en paciente VIH. (8)
- Visitas diarias en compañía del médico al policlínico de cardiología, en donde se
despachan las recetas de terapia de anticoagulación oral (TACO), pudiendo constatar
la forma de trabajar del equipo clínico, en donde en base al INR, se ajustaba la dosis
de Acenocumarol para cada paciente de modo de proporcionar la terapia más idónea,
procediendo a la entrega del carnet de TACO, dosificado por día hasta la próxima
fecha de control.
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Servicio: Hemato-Oncología
Descripción del servicio:
Se ubica en el segundo piso del edificio antiguo del HBV, cuenta con dos salas en las
cuales alberga a pacientes con diferentes enfermedades hematológicas y onco-
hematológicas, que son tratadas siguiendo en forma estricta los protocolos de tratamiento
contenidos en el PANDA para cada patología, siendo la más prevalente durante mi estadía
en el servicio, los linfomas No Hodking.
Actividades realizadas por el alumno:
- Revisión de fichas clínicas.
- Entrevista a pacientes.
- Informe al médico tratante sobre diversas interacciones medicamentosas que
involucraban al fluconazol con: claritromicina, cotrimoxazol, ciprofloxacino. Todas
consideradas de gravedad mayor, donde el uso concomitante podía resultar en un
incremento del riesgo de cardiotoxicidad. (prolongación intervalo QT, torsades de
point, paro cardiaco). (8)
- Revisión del PANDA, para conocer con mayor profundidad los protocolos de
tratamiento de patologías más prevalentes del servicio. (9)
- Realización de seguimiento y Farmacovigilancia en torno al uso de Metotrexato,
mediante la integración del conocimiento de los niveles séricos de MTX obtenidos
para un paciente en particular y su evolución clínica, determinando si era necesario
usar dosis de rescate de Leucovorina. (Anexo n°4)
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Servicio: Neonatología
Descripción del servicio:
Se ubica en el primer piso del edificio nuevo del HBV, está dividida en tres salas,
centrando la inserción con el equipo clínico tratante de la sala UCI del servicio, suele
albergar a RN de hasta 28 días de vida, pero en ocasiones permanecen por más tiempo en la
unidad, generalmente cuando se trata de bebés prematuros o cuando su condición no
permite derivarlos a otro servicio o darlos de alta.
Actividades realizadas por el alumno:
- Revisión de fichas clínicas.
- Revisión de dosificación de antibióticos, determinado por el período de gestación y
días de post-natal del RN, en base a lo cual se obtiene la dosis a administrar y el
intervalo posológico a seguir durante el tratamiento. (10)
- Revisión de tratamiento de Infección Connatal, patología más frecuente en el
servicio. Es consecuencia del paso transplacentario o por vía ascendente de
microorganismos presentes en el cérvix o la exposición a los mismos durante el paso
por el canal del parto. Los microorganismos más comunes son: Estreptococo del
grupo B, E. coli, Haemophilus influenzae y Listeria monocytogenes. El tratamiento
administrado en el servicio, contempla la asociación de Ampicilina 100-200 mg c/12
h vía EV más Gentamicina 5mg/kg cada 24 h vía EV, con una duración de
tratamiento que varía entre 7 a 10 días. (11)
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Servicio: Segunda Infancia
Descripción del servicio:
Se ubica en el segundo piso del edificio nuevo del HBV. Se divide en dos áreas, una
dedicada a patologías de tipo infecciosas y otra a tratamiento de patologías oncológicas.
Actividades realizadas por el alumno:
- Participación de rondas médicas.
- Revisión de fichas clínicas.
- Realización de monografía de antieméticos más utilizados en el servicio:
ondansetron y metoclopramida. (8)(12)
- Realización de monografía sobre enoxaparina sódica (CLEXANE®) (8)(13)
- Revisión del PINDA, para conocer con mayor profundidad los protocolos de
tratamiento de patologías más prevalentes del servicio. (14)
- Realización de dos Notificaciones por sospecha de RAM: hipofibrinogenemia,
siendo el fármaco sospechoso L-asp. e hiperbilirrubinemia, siendo los fármacos
sospechosos Cotrimoxazol y L-asp. Ambas notificaciones fueron supervisadas por la
Químico Farmacéutico a cargo del programa de Farmacovigilancia y el médico
tratante. (15) (Anexo n°5)
- Presentación del caso clínico de un paciente en QMT de inducción por LLA.
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Servicio: UTI
Descripción del servicio:
Se ubica en el primer piso del edificio nuevo del HBV. Es un servicio que suele tener
una alta tasa de recambio de pacientes, que son derivados a otros servicios clínicos o que
provienen de los mismos por complicaciones en su estado general, por lo que para el equipo
clínico es clave tomar decisiones informadas en forma rápida, de modo de optimizar los
tiempos de atención en pacientes que presentan estados críticos.
Actividades realizadas por el alumno:
- Participación en los cambios de turno del equipo médico, de modo de conocer el
ingreso de nuevos pacientes y la evolución de los que permanecen en el servicio.
- Revisión de fichas clínicas.
- Resolución de consultas por parte del equipo clínico tratante, mediante búsquedas
bibliográficas.
- Revisión de recetas del servicio.
- Revisión de APACHE II, sistema que clasifica la gravedad de los pacientes,
utilizada en el servicio.
- Revisión de Escala Glasgow, escala utilizada en el servicio para evaluar estado de
conciencia del paciente.
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Servicio: UCI Pediátrica
Descripción del servicio:
Se ubica en el primer piso del edificio nuevo del HBV. Cuenta con un equipo clínico
compuesto por pediatras, enfermeras y técnicos en enfermería, que deben salvaguardar la
integridad de menores que llegan hasta el servicio por complicaciones de patologías de
diverso tipo y deben permanecer en una constante monitorización farmacoterapéutica.
Actividades realizadas por el alumno:
- Participación en las rondas médicas y de enfermería, de forma de interiorizarse en
las modificaciones farmacoterapeúticas a seguir en los pacientes de la unidad.
- Revisión de fichas clínicas, de modo de interiorizarse en la farmacoterapia de cada
paciente, interpretar exámenes de laboratorio, revisar posibles interacciones.
- Revisión de interacción entre Caspofungina y Nevirapina, solicitada por el médico
tratante. Gravedad: Moderada, puede resultar en reducción de los niveles
plasmáticos de Caspofungina. (8)
- Informe sobre las reacciones adversas comunes y graves ocasionadas por el uso de
Caspofungina, de modo que el médico tratante pueda solicitar exámenes médicos
que permitan pesquisar la objetividad de los mismos en la paciente (8)
- Cálculo de volumen de SF a utilizar para diluir, una solución previamente
reconstituida de Caspofungina, sin sobrepasar una concentración de 0,5mg/mL.
La solución reconstituida de Caspofungina tiene una concentración de 5mg/mL. Una
vez reconstituida se debía diluir con Suero Fisiológico para ser administrada. La
dilución estándar para una dosis de 70mg era 250mL de Suero Fisiológico. En el
caso particular de la paciente, le correspondía una dosis de 15mg y se debía efectuar
el cálculo de cuánto volumen de Suero Fisiológico se debía ocupar sin que la
concentración de la solución supere 0,5mg/mL dado que podía afectar su estabilidad.
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Análisis FODA
El análisis FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades, Amenazas), involucra
aspectos positivos: fortalezas y oportunidades; y a su vez aspectos negativos: debilidades y
amenazas. Dentro de los cuales las fortalezas y debilidades constituyen factores internos; y
las oportunidades y amenazas factores externos, lo cual se puede resumir en el siguiente
cuadro: (Anexo n°6)
Fortalezas:
- Supervisión permanente de los procesos previos a la dispensación de medicamentos.
- Mantención de un registro actualizado de notificaciones efectuadas en los distintos
servicios clínicos.
- Dispensación de medicamentos en dosis unitarias, lo que permite efectuar un
adecuado seguimiento farmacoterapéutico y optimización de los recursos
económicos.
- Contar con un sistema computacional (Manager), que permite llevar un registro de la
dispensación de medicamentos para cada paciente en particular.
Debilidades:
- Poca presencia de los Químico Farmacéuticos en los servicios clínicos, limitando la
posibilidad de llevar a cabo intervenciones farmacéuticas.
- Escaso nexo con los médicos tratantes.
- Limitada interacción con los pacientes y/o familiares durante su hospitalización,
salvo al llevar a cabo la dispensación en forma ambulatoria o al momento del alta
médica.
- Limitaciones físicas en las dependencias de Farmacia, dificultando el bodegaje de
insumos médicos.
- No realizar atención farmacéutica en patologías crónicas, con alto impacto social y
sanitario como: diabetes mellitus tipo II, asma, hipertensión arterial, entre otras.
- No contar con flujo unidireccional de personal e insumos en Área de Preparaciones
Estériles.
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Oportunidades:
- Fortalecer el nexo entre los Químicos Farmacéuticos y los servicios clínicos, para
fomentar la atención e intervención farmacéutica.
- Establecer programas de conciliación farmacéutica en pacientes al alta.
- Fomentar la capacitación en temas relacionados a farmacología clínica, de modo de
potenciar la interrelación e intervención con el equipo clínico tratante.
- Promover programas de capacitación al personal de los distintos servicios clínicos,
de modo de favorecer la correcta conservación, administración y uso de los
medicamentos.
Amenazas:
- Sobrecarga laboral en temas afines a labores administrativas, limitando la presencia
del Farmacéutico en los servicios clínicos.
- La variedad de servicios clínicos, y diversidad de patologías y pacientes, dificulta la
participación del Químico Farmacéutico a tiempo completo en los equipos clínicos
tratantes.
- La programación de medicamentos e insumos depende de entidades externas, como
CENABAST, las cuales no responden por el atraso en el envío de medicamentos
provocando quiebres de stock.
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Proyecciones ideales del Farmacéutico
Es deseable la generación de una labor sistematizada y estable en los diversos
servicios clínicos, interactuando de manera constante con el equipo clínico tratante, con el
objeto de velar por el uso racional de los medicamentos, mediante la administración de
farmacoterapias idóneas para cada caso en particular, realizar intervenciones farmacéuticas
en la cama del paciente, favoreciendo la potenciación de nuestra profesión con mayor
llegada tanto a los pacientes como a su círculo más cercano.
Sin dudas la labor que desempeña hoy en día el Farmacéutico en Farmacia
Hospitalaria es importante para generar un uso racional de los medicamentos a través de la
programación de los mismos, velar por su correcta dispensación, elaborar preparaciones
estériles y no estériles que garanticen calidad y eficacia terapéutica. Sin embargo el
Químico Farmacéutico, con la habilidades y destrezas que adquiere durante su formación,
podría ser un gran aporte en los equipos clínicos tratantes de los distintos servicios del
HBV, lo que permitiría enriquecer nuestra profesión y velar por el correcto uso de los
medicamentos, detectar RAM de manera oportuna, generando la administración de
farmacoterapias racionales y minimizando los gastos sanitarios, ya sea por reingresos
hospitalarios, prolongación de estancias en el hospital, etc. Una gran limitante para poder
llevar a cabo estas actividades, son la sobrecarga laboral que minimiza la expresión del
Farmacéutico a desempeñarse exclusivamente en las Unidades de Farmacia. Sería necesario
entonces fomentar la participación de los mismos en los servicios clínicos, generando
nuevos cupos en el establecimiento o bien optimizando los tiempos de trabajo y dedicando
tiempos exclusivos a participación de los Farmacéuticos en los cambios de turno, rondas
médicas que se llevan a cabo en los servicios clínicos del HBV.
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Intervenciones Farmacéuticas
El concepto de intervención farmacéutica se ha definido para denominar a todo tipo
de acto en el cual el farmacéutico participa activamente en la toma de decisiones, en la
terapia de los pacientes y también en la evaluación de los resultados. (16)
Para llevar a cabo el análisis que se desprende a continuación, se consideraron cuatro
intervenciones realizadas durante el paso por los servicios clínicos del HBV, predominando
como fuente utilizada para llevarlas a cabo la revisión de la historia clínica del paciente,
siendo el interlocutor más frecuentemente involucrado el médico, prevaleciendo la
prescripción como la fase de la cadena farmacoterapéutica con mayor posibilidad de
intervención y constituyendo los Errores de Medicación de tipo potenciales los que se
registran más a menudo, generalmente por Dosis o Medicamentos Erróneos.
En relación a la categorización de los PRM pesquisados destacan los de efectividad y
seguridad, correspondiendo principalmente a medicamento inadecuado, con respecto a éste
tópico, destaca como ejemplo la intervención realizada al recomendar la descalación en un
paciente con terapia antimicrobiana de amplio espectro, de modo de hacerla más racional y
así no agotar rápidamente las opciones terapéuticas y por otra parte la sobredosificación,
que se manifiesta generalmente al no ajustar previamente el intervalo posológico de un
medicamento en particular, al administrarlo en pacientes que presentan condiciones
fisiopatológicas, que hacen necesaria la individualización de la terapia farmacológica para
conseguir el éxito terapéutico.
Cabe destacar que dentro de las intervenciones efectuadas, primó el diálogo con los
médicos tratantes, siendo generalmente aceptadas sin modificación, ya sea por presentar
una fuente bibliográfica confiable o por estar asociadas a datos objetivos dentro de la
historia clínica del paciente. Bajo este punto de vista la actuación farmacéutica, tuvo
impacto sobre la seguridad y efectividad de las terapias farmacoterapéuticas. Al considerar
el resultado en el paciente, la gravedad final del EM/PRM, generalmente se clasificaba
como: no ha provocado daño o que ha provocado daño reversible (sin cambios en signos
vitales) pero ha requerido aumento de monitorización. Aún así interactuar con el equipo
médico tratante, mediante intervenciones en gran parte de las veces aceptadas de buena
26
forma, constituyen un aprendizaje constante y pone de manifiesto la necesidad de contar
con Farmacéuticos Clínicos que puedan contribuir al uso racional de los medicamentos y
minimizar los recursos utilizados.
Conclusión
El internado hospitalario permite al estudiante, familiarizarse con el desempeño laboral
llevado a cabo en las dependencias de farmacia del HBV, conociendo la distribución física
de la unidad, el arsenal farmacológico presente, sistemas de adquisición y dispensación de
medicamentos, unidad de preparados estériles. Fomentando la interrelación con los
funcionarios que realizan sus labores, tanto con los Químico Farmacéuticos presentes y con
el personal técnico auxiliar.
Las rotaciones por diversos servicios clínicos del hospital, generan un autoaprendizaje
constante y a su vez una activa integración del Químico Farmacéutico en el equipo clínico,
con miras a concretar una farmacoterapia, que vele por el uso racional y adecuado de los
medicamentos en los pacientes, que permita conseguir éxito terapéutico, minimizando en lo
posible recursos humanos, económicos tanto para el establecimiento como para el paciente.
La constante presencia del Farmacéutico en los servicios clínicos y contribución en la
resolución de problemas relacionados con la farmacoterapia que puedan presentarse,
búsqueda de material bibliográfico, atención farmacéutica, farmacovigilancia, permite
generar evidencia de su necesidad en las unidades de hospitalización, con el fin de
conseguir una terapia íntegra para los pacientes que vele por su salud desde todos los
puntos de vistas posibles inherentes al uso de los medicamentos.
27
Bibliografía
(1) Diccionario Médico. Clinica Universidad de Navarra. (Disponible en
http://www.cun.es/area-salud/diccionario-medico/ consultado el 11 de marzo de
2013).
(2) Auditorías Médicas. Glosario de términos médicos. (Disponible en:
http://auditoriamedica.wordpress.com/2009/05/24/glosario-de-terminos-medicos/
consultado el 11 de marzo de 2013).
(3) Academic. Diccionario Médico. (Disponible en
http://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia/8085/enfermedad consultado
el 11 de marzo de 2013).
(4) Manual de Inducción al Hospital Base Valdivia. Manual de Orientación del
Funcionario del Hospital Base Valdivia. VALDIVIA.
(5) Servicio de Salud Valdivia. Hospital Base Valdivia. Desarrollo Institucional.
Manual de Organización Hospital Base Valdivia.
(6) Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica Prevención Enfermedad Renal
Crónica. Santiago, Minsal 2010.
(7) Medscape. Medical Care. Cytomegalovirus Treatment & Management. (Disponible
en http://emedicine.medscape.com/article/215702-treatment consultado el 10 de
marzo de 2013).
(8) Micromedex 2.0 (Disponible en:
http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian).
(9) PANDA 2010. Protocolos de tratamiento Hematología Oncológica.
(10)Thomas E. Young. NEOFAX 2010. Twenty-Third Edition.
(11) Guías Nacionales de Neonatología, Ministerio de Salud Chile 2005.
(12) Carol K. Takemoto. Jane H. Hodding. Donna M. Kraus. Pediatric Dosage
Handbook. 15th Edition 2008-2009.
(13) Stephanie J. Phelps. Emily B. Hak. Catherine M. Crill. The Teddy Bear Book.
Pediatric Injectable Drugs. Eighth Edition. 2007.
28
(14) PINDA 2010. Protocolos Leucemia Cáncer Infantil.
(15) Instituto de Salud Pública. Instructivo para la Notificación de Sospechas de
Reacciones Adversas a Medicamentos. Primera Edición. 2012.
(16) A.Clopés. Sociedad Española de Farmacia. Farmacia Hospitalaria. 1.3.1.4.
Intervenciones Farmacéuticas. (Disponible en:
http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf consultado el 12 de marzo de
2013).
29
Anexos
Anexo n°1
Organigrama Hospital Base Valdivia
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Anexo n°2
C.I.M. CENTRO DE INFORMACION DE MEDICAMENTOS
Servicio Farmacia Escuela Química y Farmacia
Hospital Regional Valdivia Universidad Austral de Chile
INFORME PARA COMITÉ DE FARMACIA
OCTUBRE 2012
DEXMEDETOMIDINA
Introducción:
La dexmedetomidina (DMET) es un agonista alfa-2 adrenérgico aprobado por la
FDA en diciembre de 1999 como sedante para pacientes sometidos a ventilación mecánica,
utilizado en un periodo inferior a 24 horas en forma de infusión continua. Presenta efectos
sedante-hipnóticos, analgésicos, ansiolíticos y simpaticolíticos. (1)
Indicación: Sedación en pacientes sometidos a intubación/ventilación mecánica en
UCI.
Dosificación: Se recomienda iniciar la administración de dexmedetomidina con
una dosis de carga de 1,0 mcg/Kg/hr durante 10 minutos, seguida de una infusión de
mantenimiento de 0,2 a 1,4mcg/Kg/hr. La velocidad de la infusión debe ser ajustada para
alcanzar el efecto clínico deseado (2)
Mecanismo de acción: Se trata de un fármaco alfa 2 agonista adrenérgico, por lo
que sus efectos los ejerce a través de la activación de proteínas G. Dicha activación provoca
la inhibición de adenilato ciclasa, enzima que cataliza la formación de AMP cíclico
(cAMP), segundo mensajero crucial que actúa en muchos procesos celulares metabólicos.
Por la reducción de la cantidad de cAMP en la célula, la dexmedetomidina favorece el flujo
de potasio a través de los canales de potasio activados por el calcio y una inhibición de la
entrada de calcio en los canales de calcio en los terminales del nervio El cambio en la
31
conductancia de los iones de la membrana conlleva a la hiperpolarización de la misma, que
anula la descarga neuronal en el loco cerúleo, como también la actividad en la estructura
noradrenérgica ascendente (3)
Este compuesto es un derivado imidazólico y el S-isómero de la medetomidina. En
animales, la infusión IV lenta de 10 a 300 mcg/kg, resultan en actividad alfa-2, mientras
infusión IV lenta de dosis mayores a 1000 mcg/kg o bien administración IV rápida, resulta
en actividad alfa-1 y alfa-2.
Nº registro ISP: El registro otorgado por el ISP es F-7209/10, con el nombre de
PrecedexMR
solución inyectable 100 mcg/mL, indicado como sedante en pacientes críticos
sometidos a ventilación mecánica prolongada, sedación de pacientes no intubados durante
y/o con anterioridad a procedimientos quirúrgicos.
Farmacocinética: La dexmedetomidina es ampliamente metabolizada en el hígado a
través de la conjugación con ácido glucurónico y la biotransformación por el sistema de
enzimas citocromo P450, principalmente CYP2A6. No existen metabolitos activos o
tóxicos conocidos.
Los metabolitos son eliminados en un 95% por la orina y en un 4% por la heces.
Su volumen de distribución es 118 L. Su vida media de distribución es de 6 minutos y
la vida media de eliminación es entre 2 a 2,5 horas.
Su unión a proteínas plasmáticas es de 94%.
Después de la administración intravenosa en voluntarios adultos sanos, la
dexmedetomidina tiene un inicio de acción de aproximadamente 15 minutos. Los picos de
concentración se obtienen generalmente dentro de 1 hora después de la perfusión
intravenosa continua. (4)
Reacciones adversas:
Comunes: Cardiovascular: Hipertensión (12% a 13%), taquicardia (2% a 5%)
Gastrointestinales: náuseas (3% a 11%), xerostomía (3% a 4%).
32
Graves: Cardiovascular: fibrilación auricular (4%), Bradiarritmia (5% a 42%),
arritmias, hipotensión (25% a 54%), paro sinusal, hipertensión transitoria. Respiratoria:
Apnea, broncoespasmo, derrame pleural (2%), depresión respiratoria (37%). (4)
Cabe señalar que en la bibliografía se reportan reacciones adversas cardiovasculares
variables a nivel de la frecuencia cardíaca y tono vascular las cuales pudieran estar
explicadas por sus acciones farmacológicas, dependientes de la forma de dosificación y
administración del medicamento.
Precauciones:
• Diabetes mellitus: hipotensión y/o bradicardia pueden ser más pronunciados.
• Pacientes de edad avanzada (65 años y mayores); hipotensión y/o bradicardia
pueden ser más pronunciados; considerar reducción de dosis.
• En bloqueo cardíaco avanzado.
• Insuficiencia hepática, aclaramiento disminuido; considerar la reducción de dosis.
• Hipertensión crónica: hipotensión y/o bradicardia pueden ser más pronunciados.
• Hipertensión transitoria, se ha reportado principalmente durante la administración
de la dosis de carga, una velocidad de infusión más lenta puede ser considerada.
• Hipotensión, bradicardia y paro sinusal se han reportado.
• Hipovolemia, hipotensión y/o bradicardia pueden ser más pronunciados.
• La exposición prolongada (más de 24 horas); puede conducir a la tolerancia, la
taquifilaxia, y aumento de los efectos adversos relacionado con la dosis.
• Disfunción ventricular severa.
• Síntomas de abstinencia (por ejemplo, náuseas, vómitos, agitación, hipertensión y
taquicardia) han reportado casos de hipertensión y taquicardia que requiere intervención
dentro de las 48 horas de haberse producido la interrupción. (4)
33
Comparación con otra opción terapéutica: Dexmedetomidina vs midazolam y
fentanilo: Las dosis intramusculares de 0,8 mg/kg para midazolam y 2,5 mcg/kg para
dexmedetomida proporcionan sedación clínicamente equivalente, sin embargo la asociación
dexmedetomidina/fentanilo presentó un control más eficaz tanto de la presión sanguínea
como de la frecuencia cardíaca en relación a la asociación midazolam/fentanilo, aunque se
generaron más episodios de hipotensión y bradicardia, siendo necesarios la administración
de fluidos o atropina en los pacientes que recibían dexmedetomidina. Los pacientes tratados
con dexmedetomidina se mostraron más cooperativos y más sensibles a estímulos, en
relación a los pacientes que recibieron midazolam.
La prevalencia de delirio durante el tratamiento fue significativamente menor en el
grupo de dexmedetomidina en comparación con el grupo de midazolam (54% vs 76,6%;
diferencia, 22,6%, IC 95%, 14% a 33%, p inferior a 0,001). Del mismo modo, la mediana
de tiempo hasta la extubación fue significativamente menor en el grupo dexmedetomidina
(3,7 días, IC 95%, 3,1 días a 4 días) en comparación con el grupo de midazolam (5,6 días;
IC del 95%, 4,6 días a 5,9 días). El delirio es mediado de manera parcial por la
estimulación del receptor de ácido gamma aminobutírico (GABA). Debido a que
dexmedetomidina es un agonista del receptor α-2, no tiene actividad en los receptores
GABA, por lo tanto, podría esperarse una menor prevalencia de delirio, en comparación
con fármacos semejantes al GABA como midazolam.(4)
Comparación de costos por tratamiento: El análisis se desprende de un estudio
doble ciego desde la perspectiva hospitalaria, que asignó a los pacientes al azar en relación
2:1 para recibir dexmedetomidina o midazolam en forma de infusión continua. Se
consideraron 68 UCIs de países como EEUU, Australia, Nueva Zelanda, Brasil y
Argentina.
El costo total en UCI fue significativamente más bajo en los pacientes del grupo con
dexmedetomidina ($27,694, p = .0-025) comparado con los $34,122 en el grupo con
midazolam.
El uso de dexmedetomidina produjo un ahorro de componentes por costo de UCI
($6,584, IC 95%, $727–$12,440) y ventilación mecánica ($2,958, IC 95%, $698–$5,219).
34
La mediana de los costos por componente asociados con el tratamiento de las reacciones
adversas al fármaco también fue significativamente más bajo en el grupo con
dexmedetomidina ($229, IC 95%, $49–$409, p = 0-013). Se observaron estos ahorros en
costos a pesar del mayor costo de adquisición del fármaco en estudio. (media de costos =
$1,826 frente a $80). (5)
En definitiva la sedación basada en dexmedetomidina para los pacientes de UCI fue
significativamente menos costosa que la infusión continua de midazolam, a pesar de
presentar un mayor costo de adquisición. La reducción de los costos totales en UCI
asociados con la menor duración de la ventilación mecánica y duración de la estancia en la
unidad, otorgarían una ventaja económica a la dexmedetomidina como opción terapéutica
en UPC.
No obstante lo anterior este estudio recoge información de países con otros modelos
económicos y sanitarios por lo que los resultados arrojados no pueden ser extrapolables a
nuestra realidad local, siendo necesario realizar estudios similares en nuestro medio.
Bibliografía:
1) Deborah S. Wagner et al. Department of Anesthesiology, University of Michigan Health Systems. Dexmedetomidine: as safe
as safe can be. 2006.
2) ISPCH. Subdepartamente de registro y autorizaciones sanitarias. Sistema de consulta de productos registrados.
Dexmedetomidina. (Disponible en: http://200.68.11.21/RegistrosISP/fiMenu.asp consultada el 03 de octubre de 2012).
3) Joana Afonso. Flavio Reis. Dexmedetomidina: Rol Actual en Anestesia y Cuidados Intensivos. 2012.
4) Micromedex 2.0. (Disponible en: http://www.thomsonhc.com/micromedex2/librarian/ consultada el 03 de octubre de 2012).
5) Joseph F. Dasta et al. Un análisis de minimización de costos de dexmedetomidina comparada con midazolam para sedación a
largo plazo en la unidad de cuidados intensivos. 2010.
35
Anexo n°3
Listado de Medicamentos de Alto Riesgo Hospital Base Valdivia
Agentes inotrópicos: Lanatosido C, Digoxina
Agonistas adrenérgicos IV: adrenalina, dopamina, noradrenalina, dobutamina, efedrina
Anestésicos generales inhalados e IV: ketamina, propofol, isofluorano, sevofluorano,
tiopental,
Antagonistas adrenérgicos IV: labetalol, propranolol
Antiarrítmicos IV: amiodarona, lidocaína
Anticoagulantes orales: acenocumarol
Antidiabéticos orales: glibenclamida, clorpropamida, tolbutamida
Bloqueantes neuromusculares: atracurio, rocuronio, pancuronio, succinilcolina
Heparina y otros antitrombóticos: heparina, enoxaparina, dalteparina, nadroparina
Medicamentos para sedación motora: midazolam
Medicamentos para sedación motora en niños: hidrato de cloral
Opiáceos IV, transdérmicos y orales: morfina AM 1%, morfina AM 2%, petidina AM 100
mg, fentanilo AM 0,5 mg/10 ml, fentanilo AM 0,2 mg/2 ml, fentanilo parches 25 mcg,
fentanilo parches 50 mcg, remifentanilo FA 2 mg, remifentanilo 5 mg, buprenorfina
parches 35 mcg.
Soluciones de glucosa hipertónica: suero glucosado 20%, suero glucosado 30%, suero
glucosado 50%.
Trombolíticos: estreptoquinasa
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Medicamentos específicos:
Insulina IV subcutánea
Metotrexato oral
Nitroprusiato sódico IV
Oxitocina IV
Sulfato de magnesio
Cloruro de Potasio AM 10%
Cloruro de Sodio AM 10%
Fosfato Monopotásico 15%
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Anexo n°4
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Anexo n°5
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41
Anexo n°6
Cuadro resumen análisis FODA
(Disponible en: http://creciendobien.wordpress.com/2012/03/20/foda-emocional-i-
autodiscriminacion-nuestra-primer-fortaleza/ consultado el 12 de marzo del 2013).
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