Immunonutrition
Gardellin MarianneGardellin Marianne CHU de GrenobleCHU de Grenoble
Qu’est ce que c’est ?
L’ajout dans les produits destinés à la nutrition parentérale ou entérale,en quantité supérieure à la normale, de nutriments spécifiques destinés à améliorer les fonctions immunitaires
Les différents nutriments
Glutamine Arginine Glycine Taurine Acides gras poly-insaturés oméga 3 Nucléotides Probiotiques/Prébiotiques …
Glutamine :
Acide aminé conditionnellement essentiel au cours des agressions
- Principale source d’énergie des entérocytes et des lymphocytes Calder, 1995
- Favorise la croissance et l’intégrité des cellules intestinales Neu et al. 2002
- Précurseur du glutathion, antioxydant intracellulaire
DipeptivenR
Arginine:
Acide aminé semi-essentiel - Indispensable au développement du thymus et des LT
Efron et al, 1991
- Indispensable à l’action des macrophages, augmente l’activité des cellules natural killer Efron & Barbul, 1998
- Favorise la production de l’IL2
- Seul substrat à l’origine du NO Nathan & Xie, 1994; Albina, 1996
- Permet la synthèse des polyamines (la réplication de
l’ADN)
Glycine :
- Réduit la production des substances pro-inflammatoire : TNF et IL-1
- Augmente la synthèse de IL-10 (anti-inflammatoire) après exposition des monocytes humains au LPS
Spittler et al. 1999, Roth et al. 2003
Nucléotides :
- Stimule l’action des cellules natural killer et des lymphocytes- Substrat essentiel des cellules à renouvellement rapide
Acides gras poly-insaturés oméga 3:
- Précurseur de l’acide eïcosapentaénoïque et de l’acide docosahexanoïque qui donnent les prostaglandines de la série 3 et les leucotriènes de la série 5 : médiateurs anti-inflammatoires.
Taurine :
acide aminé conditionnellement essentiel- Rôle dans le maintien des membranes cellulaires- Diminue la libération du TNF (cytokine pro-inflammatoire)- Augmente les capacités antibactériennes des macrophages
Probiotiques :- Complément alimentaire microbien vivant
ayant un effet bénéfique sur l’équilibre microbien intestinal de l’hôte.
Prébiotiques : - Ingrédient alimentaire non digestible ayant une action bénéfique en stimulant sélectivement la croissance et l’activité d’un nombre limité de bactéries de l’intestin.
Bifidobactéries, lactobacilles
Fructo-oligosaccharides
Produits enrichis en immunonutriments disponibles en
France
Impact® NovartisPerative®Abbott Stresson®
NutriciaCrucial®
NestléAlitraQ®
Abbott
Protéines % (g·L-1) 22 % (56) 20,5 % (66,6) 24 % (75) 25 % (94) 21 %( 52,5)
Glutamine (g·L-1) 0 0 13 0 15,5
Arginine (g·L-1) 14,1 6,5 6,7 15,0 4,5
Nucléotides (g·L-1) 1,25 + ARN 0 0 0 0
Lipides % (g·L-1) 25 % (28) 25 % (37,4) 30 % (42) 39 % (68) 13 % (15,5)
AGPI n-3 (g·L-1) 1,7 1,6 30 mg 3,6 0
Antioxydants C, E, βcarotène, zn, se
A, C, βcarotène, zn, se
éléments-traces,A, C, E,
Vit,éléments-traces,βcarotène
0
Taurine (mg·L-1) 0 140 0 150 oui
kcal·mL-1 1 1,3 1 1,5 1
Osmolalité(mOsm·L-) 375 385 420 490 575
Impact
Acides aminés 56Arginine 14,1Glutamine 0Lipides 28Acides gras n-3 2Glucides 132Nucléotides 1,3
Est ce que ça marche ?
Pubmed 123 études recensées depuis 1991Google 3080 références
I) En périopératoire d’une chirurgie programmée II) Chez les patients en réanimation
médicochirurgicaleIII) Chez les patients septiquesIV) En cancérologie
En périopératoire d’une chirurgie programmée
auteurs Type étude patients Comparaison des diètes résultats
Daly 1992 Surgery Prospective randomisée 77, carcinologique digestif
Impact/ osmolite HN non isocal et isoazoté
durée séjour de 22% nb infections
Apport non identique
Senkal 1997 CCM Prospective randomisée, double aveugle, multicentrique
Pas en intention de ttt
154, Kc gastro-intestinal Impact/ isocal et isoazotée
non significative de
la durée de séjour
(27+/-2,3 _ 30,6+/-3,1)
infections post- op tardives > 5j
Senkal 1999 Arch Surg Prospective randomisée, double aveugle, multicentrique
Pas en intention de ttt
154, Kc oesophagien Impact/ isocal et isoazotée
nutrition pré op de 5j puis post op de 10 j,
durée séjour
nb infections
et des coûts
Braga 1998 Arch Surg Prospective randomisée, double aveugle
171, Kc pancréas ou gastro-colique
Impact/ isocal et isoazotée, 7 j préop et 7j post op
durée séjour
nb infections,
et des coûts
de la durée ATBttt
Braga 1998 CCM Prospective randomisée 166, Kc pancréas ou estomac
NE standard/ immunoNE/ NPT
durée séjour
nb infections
NE est > NPT pour diminuer les fistules pour retour du transit
Chez les patients en réanimation médicochirurgicale
auteurs Type étude patients Comparaison des diètes résultats
Atkinson et al., Crit Care Med 1998
étude prospective randomisée double aveugle
369 patients APACHE II score> 10 TISS<20
impact/ nutrition isocalorique et isoazotée (101 reçoivent > 2,5l/j)
Mortalité > avec impact 48% vs 42%
durée de ventilation durée d’hospitalisation
durée du SIRSdes couts
Si immunonutrition > 2,5l/j en 3j
H. Bower et al., Crit Care Med 1995
étude prospective randomisée double aveugle multicentrique
296 patients APACHE II score> 10 TISS<20
Impact/Osmolite HN
Pas isoazoté
durée de séjour
compl infectieuses que chez les septiques APACHE =15
Pas de différence pour la mortalité
Kudsh Ann Surg 1996
33 polytraumatisés ISS> 25
immun AID/ nutrition isocalorique et isoazotée
Compl infectieuses abcès intra abdominaux
des ATBtttdurée de séjour
Chez les patients septiques (1)
C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000 étude multicentrique, 166 patients septiques APACHE II score > 10, impact/nutrition hyperprotéinée
Diminution de la mortalité, des bactériémies des infections nosocomiales
Pas de différence de la durée de séjour
impactstandard
mortalité
Chez les patients septiques(2)
auteurs Type étude patients Comparaison des diètes
résultats
C. Galbán et al., Crit Care Med, 2000
étude prospective randomisée multicentrique en intention de ttt
166 patients septiques APACHE II score > 10,
impact/nutrition hyperprotéinéeDans les 36e H après diagnostic
Mortalité (40%)des bactériémies (65%)des infections nosocomiales
Pas de différence de la durée de séjour,augmentation de la mortalité si APACHE II > 25
G. Bertolini et al., Intensive Care Med 2003
étude prospective randomisée multicentriquedouble aveugle
39 patients répartis en 2 groupes :19 reçoivent NP, 17 une NE
Perative /NP non isocalorique et non isoazotée
Mortalité avec la NE (44,4% vs 13,4%) de la gravité du sepsis avec NEPas de différence sur la durée d’hospitalisation
Gadek CCM 1999
étude prospective randomisée double aveugle
147 patients présentant un SDRA
nutrition standard/ nutrition + acide linoléique huile de poisson et antioxydants
durée de ventilation séjour des défaillances d’organesamélioration de l’oxygénation
En cancérologie
Ziegler Clin Nutr 2000:
45 patients ayant bénéficié d’une greffe de moelle NPT +/- ajout de la L-glutamine IV
Meilleur bilan azoté à 5jDiminution des complications infectieuses, de la durée de séjour et
des coûts.
Synthèse
Immunonutrition: pourquoi ?
Études économiques avec Impact®.
études pathologies protocoles résultats Réduction des couts
Senkal 1997 Chirurgie carcinologique NEDComplications
tardives23 248 DM/77 patients
Senkal 1999 Chirurgie carcinologique5j pre op (PO)
10j post op (NED)Infections
nosocomiales2 084 DM/pt
Gianotti 2000 Chirurgie carcinologique NED 7j post opComplications
DMS2 386 €/pt
Études économiques avec la glutamine
Macburney 1994 Greffe de moelleNPT 27 j
Glutamine :0,57 g·kg-1·j-1
Bilan azotéInfections nosocomialesDMS
10 687 $/pt
Griffiths 1997 réanimation NPTMortalité
Infections nosocomiales47 669 $/patient
survivant
Dallas 1998 néonatologie NEDInfections
nosocomiales24 095 $/pt
Jones 1999 réanimationNED
Glutamine :25 g·j-1
Infectionsnosocomiales
7 900 $/pt
Mertes 2000 Chirurgie carcinologiqueNPT 5 joursGlutamine :
0,5 g·kg-1·j-1
Bilan azotéDMS
2 800 DM/pt
Immunonutrition: pour qui ?
Les différentes méta-analyses :• R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999; 27: 2799
Immunonutrition in the critical ill: A systematic review of clinical outcome
• S.D. Heys et al., Ann Surg 1999; 229: 467 Enteral Nutritional Supplementation with Key Nutrients in Patients with Critical Illness and Cancer
• D.K. Heyland et al., JAMA 2001; 286: 944 Should Immunonutrition become Routine in Critically Ill Patients?
R.J. Beale et al., Crit Care Med 1999
Medline de 1967 à 1998 : 15 études randomisées sélectionnées, 12 analysées en intention de traiter.
- pas d’effet sur la mortalité RR=1,05- diminution des infections RR=0,6 et 0,48 pour les Xicaux- diminution de la durée de ventilation de 2,6 j p<0,04- diminution de la durée de séjour de 2,9 j p<0,0002
S.D. Heys et al., Ann Surg 1999
11 études randomisées sélectionnées : comparaison nutrition entérale standard vs immunonutrition (impact et immun Aid)
- diminution des infections- diminution de la durée d’hospitalisation- pas de différence pour le taux de mortalité.
D.K. Heyland et al., JAMA 2001
Medline, Embase, Biosis CIWAHL de 1990 à 2000 : 22 études analysées
Chez les patients de réanimation médicale : pas d’effet de l’immunonutrition. si utilisation d’une petite dose d’arginine : augmentation de la mortalité RR=2,13
ET…
L’effet de l’immunonutrition sur la mortalité
pas d’effet sur la mortalité RR=1,1
L’effet de l’immunonutrition sur les complications infectieuses
diminution des infections RR=0,66 sauf chez patients de réanimation médicale RR=O,96
L’effet de l’immunonutrition sur la durée de séjour
Medline, Embase, CINAHL Cochrane library jusqu’en aout 2002,14 études analysées :
Nutrition entérale > nutrition parentéraleA instituer dans les 24-48e h après admissionUtiliser une NE standard sans arginine, +/- huile de poisson pour les patients en SDRA, glutamine pour les patients brûlés et traumatisés.
Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines CommitteeJPEN 2003; 27: 355
l’immunonutrition entraine:
-pas d’effet sur la mortalité
-pas de différences sur les complications infectieuses(?)
-diminution de la durée d’hospitalisation
-tendance à une diminution de la durée de séjour en USI
-diminution de la durée de ventilation
« The committee noted the lack of a treatment effect
with respect to mortality and infection (?) in diets
supplemented with Arginine and other nutrients.
• Given the potential harm (increased mortality)
associated with the use of diets supplemented with
Arginine and other nutrients in septic patients
(Literaturangabe) and the increased costs the
committee decided to recommend against their use
in critically ill patients. »
Canadian Crit Care Clinical Practice Guidelines CommitteeJPEN 2003; 27: 355
Conclusion (1):L’immunonutrition entérale :
-pourrait améliorer le pronostic
-est recommandée pour les polytraumatisés, patients de chirurgie viscérale carcinologique majeure
-glutamine et nucléotides (préférés car sans effet secondaire)
-n’est pas recommandée chez les brulés, les patients en choc septique, en SIRS, en neuroréanimation
-pas d’arginine et acide gras n-3 si SIRS ou sepsis avec défaillance viscérale (stimule activité infl et péroxydation)
-diminuerait le coût global de la prise en charge
Conclusion (2):
Mais pas de recommandation précise pour
-le choix des immunonutriments (rôle de chacun ?)
-le moment de mise en route-la voix d’administration-la quantité ( arginine 6 vs 12g )
Besoin d’études pour standardiser et démontrer un réel effet bénéfique
MERCI
Top Related