Il sistema sanitario nazionale, la normativa regionale e l’organizzazione
dei servizi
L’evoluzione del sistema
2
TRENTA ANNI DI SSN
ANNI ‘80
ANNI ‘90
ANNI ‘00…
Unificazione istituzionale del governo locale
Aziendalizzazione
Qualità e governo clinico Co
mp
atib
ilit
à e
con
om
ica
Legge 833/1978
decreto legislativo 23dicembre 1992 n. 502
decreto 229/99
3
3
SPESA PUBBLICA E PRIVATA (€ 2006)
CONFRONTI INTERNAZIONALICONFRONTI INTERNAZIONALI
4
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229Art. 19-ter Federalismo sanitario…
1. …. il Ministro della sanità, sentita l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, determina i valori di riferimento relativi alla utilizzazione dei servizi, ai costi e alla qualità dell'assistenza anche in relazione alle indicazioni della programmazione nazionale e con comparazioni a livello comunitario relativamente ai livelli di assistenza sanitaria, alle articolazioni per aree di offerta e ai parametri per la valutazione dell’efficienza, dell’economicità e della funzionalità della gestione dei servizi sanitari, segnalando alle regioni gli eventuali scostamenti osservati.
2. Le regioni, anche avvalendosi del supporto tecnico dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali, procedono a una ricognizione delle cause di tali scostamenti ed elaborano programmi operativi di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento dei Servizi sanitari regionali, di durata non superiore al triennio.
5
LA RIFORMA DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONElegge costituzionale n. 3 del 2001
Art. 117 [23] La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni
nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall'ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali.
Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie: ………m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni
concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; ………
Spetta alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia non espressamente
riservata alla legislazione dello Stato.
STATO:-Tutela della salute (concorrente)- Definizione e monitoraggio livelli essenziali di assistenza assicurati ai cittadini (esclusiva)
REGIONI:- Organizzazione e gestione dei servizi- Responsabilità finanziaria
SERVIZIOSANITARIONAZIONALEITALIANO
7
Art. 6. obbligo di garantire l'equilibrio economico finanziario2. A tal fine le Regioni:provvedono alla verifica trimestrale del rispetto dell'equilibrio economico-finanziario della gestione, coerentemente con l'obiettivo sull'indebitamento delle Amministrazioni pubbliche, assegnati in sede di bilancio preventivo economico per l'anno di riferimento.Conseguentemente i direttori generali delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende ospedaliere universitarie, ivi compresi i policlinici universitari, e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, sono tenuti a presentare per via informatica alla Regione, al Ministero dell'economia e delle finanze,al Ministero della salute, ogni tre mesi, una certificazione di accompagnamento del Conto Economico Trimestrale, in ordine alla coerenza con gli obiettivi sopra indicati….
La riconduzione della gestione nei limiti degli obiettivi assegnati deve essere assicurata entro il 30 settembre qualora la situazione di disequilibrio sia stata certificata nel primo o nel secondo trimestre, ovvero entro il 31 dicembre qualora la situazione di disequilibrio si sia verificata nel corso del terzo o quarto trimestre; in caso contrario la Regione dichiara la decadenza dei direttori generali.
INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005
8
Art. 9. Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei LEA1. Ai fini della presente intesa, e' istituito presso il Ministero della salute il Comitato paritetico permanente per la verificadell'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell'utilizzo delle risorse e per laverifica della congruita' tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione.
Art.12. Tavolo di verifica degli adempimenti1. Ai fini della verifica degli adempimenti per le finalita' di quanto disposto dall'art. 1, comma 184, lettera c) della legge 30 dicembre 2004, n. 311, e' istituito presso il Ministero dell'economia e delle finanze - Dipartimento della Ragioneria generale dello Stato, il Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti, coordinato da un rappresentante del Ministero dell'economia e delle finanze e composto….
INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005
9
* * Modifica di classificazione
Anno 2006
LA
SP
ES
A S
AN
ITA
RIA
LA
SP
ES
A S
AN
ITA
RIA
Regioni 1995 2006 variaz. %
Piemonte 3.560.314 7.452.207 109,31
V. Aosta 103.610 246.122 137,55
Lombardia 7.737.698 15.353.112 98,42
P.A.Bolzano 444.959 1.022.758 129,85
P.A.Trento 418.475 899.062 114,84
Veneto 3.826.907 7.858.703 105,35
Friuli V. Giulia 1.034.198 2.104.379 103,48
Liguria 1.592.481 2.960.414 85,90
Emilia Romagna 3.823.877 7.295.581 90,79
Toscana 3.143.013 6.104.356 94,22
Umbria 711.564 1.465.758 105,99
Marche 1.277.129 2.441.240 91,15
Lazio 4.624.589 10.299.280 122,71
Abruzzo 964.220 2.213.498 129,56
Molise 257.705 581.761 125,75
Campania 4.267.375 9.120.349 113,72
Puglia 3.191.727 6.323.304 98,12
Basilicata 431.980 899.922 108,32
Calabria 1.497.786 3.047.220 103,45
Sicilia 3.799.099 8.381.001 120,60
Sardegna 1.427.280 2.612.661 83,05
Italia 48.135.987 98.682.688 105,01
2002 2003 2004 2005 2007
Prevenzione collettiva 3,87% 4,28% 3,97% 4,22% 4,34%
Assistenza ospedaliera 46,59% 46,77% 46,96% 46,25% 45,36%
Assistenza territoriale 49,54% 48,95% 49,10% 49,58% 50,34%
sottolivelli assistenza territoriale:
Assistenza ambulatoriale e domiciliare 4,13% 5,21% 5,01% 4,93% 4,89%
Assistenza semiresidenziale 2,38% 1,50% 1,57% 1,50% 1,27%
Assistenza residenziale 5,64% 5,84% 5,57% 5,56% 6,58%
Assistenza psichiatrica 2,65% 3,11% 3,02% 3,05% 3,01%
Assistenza riabilitativa ai disabili 2,79% 2,83% 2,66% 2,81% 2,06%
Assistenza ai tossicodipendenti 1,52% 1,01% 0,94% 0,96% 0,96%
Assistenza agli anziani 4,87% 4,64% 4,32% 4,22% 4,29%
12
Prevenzione collettiva 4,43% 3,81%
Assistenza ospedaliera 43,62% 48,68%
Assistenza territoriale 52,01% 47,51%
sottolivelli assistenza territoriale:
Assistenza ambulatoriale e domiciliare 4,49% 5,46%
Assistenza semiresidenziale 1,34% 1,64%
Assistenza residenziale 7,35% 3,26%
Assistenza psichiatrica 3,38% 3,00%
Assistenza riabilitativa ai disabili 2,19% 3,64%
Assistenza ai tossicodipendenti 0,90% 0,89%
Assistenza agli anziani 5,69% 1,88%
Liguria-LombardiaEmilia R.-Toscana
Sicilia-CalabriaPuglia-CampaniaFriuli V.G.
13
FONDO SANITARIO
DEFICIT
<5%
>5%
-razionalizzazioni-aumento aliquote fiscali- aumento ticket
- piano di rientro- commissariamento
SPES
A
A B CREGIONI
OGGI:
14
PATTO PER LA SALUTE 2006/2009PATTO PER LA SALUTE 2006/200928 settembre 2006
….il Nuovo Patto punta a rafforzare la capacità programmatoria e organizzativa delle Regioni promuovendo azioni incisive di miglioramento dell’efficienza e dell’appropriatezza delle prestazioni, che consentano di utilizzare l’ammontare di risorse stabilito in modo da accrescere la qualità e l’efficacia dei servizi e da assicurare una loro più equilibrata fruizione su tutto il territorio nazionale. Verrà rafforzato il sistema di monitoraggio circa l’erogazione effettiva dei LEA e il livello centrale, sia ministeriale che del coordinamento interregionale, svolgerà non solo una funzione di verifica ma, quando necessario, anche di supporto, servizio ed affiancamento per le Regioni.
OGGETTO DEL PATTO:A fronte di intesa sul finanziamento del SSN adeguato ai costi di erogazione dei LEA, leRegioni si impegnano a mantenere l’equilibrio economico del sistema e, in caso contrario, ad accettare una limitazione dei propri poteri (piano di rientro, controllo preventivo degli atti,Commissariamento)
15t.osped. X1000 ab. Pesati
SAR
PUG
CAL
BZ
ABR
MOL
TOS
PIE
SIC
LAZ
CAM
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VENLIG
FVGMAR
UMB
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LOM
VDA
TN
P.L. E RICOVERI PER ACUTI 2006p.
l. pe
r acu
ti X1
000
ab. P
esati
16
A B C
p.l.pubblici ricoveri ordinari
p.l.privati ricoveri ordinari totale
A x 1000 ab.
B x 1000 ab.
C x 1000 ab.
% privati su tot.
2002 208.034 49.876 257.910 3,7 0,9 4,6 19,34
2003 199.869 50.060 249.929 3,5 0,9 4,4 20,03
2004 191.083 49.002 240.085 3,3 0,8 4,1 20,41
2005 187.357 48.140 235.497 3,2 0,8 4 20,44
2006 184.263 48.894 233.157 3,1 0,8 3,9 20,97
diff. 2006-2002 -23.771 -982 -24.753 -0,6 -0,1 -0,7
di cui:
-riabilitazione 10.899 11.163 22.062 anno 2006
-lungodegenza 4.794 5.289 10.083 p.l. x 1000 ab. al netto
totale non acuti 15.693 16.452 32.145 riab. e lungodegenza
8,52 33,65 13,79 3,36
17
INDICATORI DI INDICATORI DI APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZAPER REGIONEPER REGIONEPARTI CESAREI 2007PARTI CESAREI 2007
Regione % Parti cesarei sul totale parti
P. A. di Bolzano 24,17%
Friuli-Venezia Giulia 24,35%
Toscana 26,66%
P. A. di Trento 28,19%
Lombardia 28,23%
Veneto 28,75%
Emilia-Romagna 29,56%
Umbria 31,26%
Piemonte 32,23%
Valle d'Aosta 33,71%
Liguria 33,92%
Marche 35,43%
Sardegna 38,62%
Lazio 44,11%
Abruzzo 45,27%
Calabria 46,60%
Basilicata 48,19%
Puglia 50,60%
Molise 52,00%
Sicilia 52,91%
Campania 61,80%
ITALIA 39,27%
18
REGIONE
% Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dimessi da reparti chirurgici
Emilia-Romagna 26,06%
Marche 27,04%
Friuli-Venezia Giulia 28,16%
Piemonte 29,03%
Lombardia 29,80%
Veneto 32,95%
Toscana 35,13%
Liguria 35,40%
Lazio 35,59%
Valle d'Aosta 37,37%
Abruzzo 37,78%
Umbria 38,46%
P. A. di Trento 38,94%
Puglia 40,73%
Molise 41,20%
Basilicata 42,75%
Sardegna 43,47%
P. A. di Bolzano 44,19%
Sicilia 44,39%
Campania 45,20%
Calabria 46,74%
ITALIA 36,01%
INDICATORI DI INDICATORI DI APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZAPER REGIONEPER REGIONERICOVERI PER RICOVERI PER ACUTI 2007ACUTI 2007
19
PERCENTUALE FUGHEPERCENTUALE FUGHERICOVERI 2006RICOVERI 2006
Lombardia 4,1
Veneto 5,4
Toscana 6,1
Emilia-Romagna 6,5
P. A. Bolzano 6,7
Friuli-Venezia Giulia6,9
Sardegna 6,9
Lazio 7,2
Sicilia 7,7
Piemonte 8
Puglia 9,6
Campania 10,7
Liguria 11,8
Marche (1) 12,2
Abruzzo 12,6
Umbria 13,2
Calabria 18,9
P. A. Trento (1) 20,4
Molise 23,3
Basilicata 24,1
Valle d'Aosta 25,6
20
REGIONE
Peso medio DRG - Regime ordinario
Piemonte 1,25
Toscana 1,22
Liguria 1,21
Emilia-Romagna 1,19
Lombardia 1,18
Friuli-Venezia Giulia 1,17
Veneto 1,15
Valle d'Aosta 1,14
Basilicata 1,13
Umbria 1,12
Marche 1,11
Lazio 1,07
Molise 1,06
Abruzzo 1,05
P. A. Trento 1,03
Puglia 1,03
Sicilia 1,03
P. A. Bolzano 0,99
Campania 0,99
Sardegna 0,98
Calabria 0,96
INDICE DI CASE MIXINDICE DI CASE MIXANNO 2007ANNO 2007
21
pro capite non pesato
BASILICATA 1.552
LOMBARDIA 1.553
PUGLIA 1.592
CALABRIA 1.601
FRIULI V.G. 1.609
MARCHE 1.619
SARDEGNA 1.635
CAMPANIA 1.640
VENETO 1.643
UMBRIA 1.662
EMILIA R. 1.672
TOSCANA 1.673
ABRUZZO 1.674
ITALIA 1.674
PIEMONTE 1.711
SICILIA 1.715
MOLISE 1.793
P.A. TRENTO 1.803
LIGURIA 1.826
LAZIO 1.941
P.A. BOLZANO 2.076
VALLE D'AOSTA 2.114
pro capite pesato
FRIULI V.G. 1.528
MARCHE 1.553
LOMBARDIA 1.558
BASILICATA 1.567
UMBRIA 1.573
TOSCANA 1.581
EMILIA R. 1.593
PIEMONTE 1.639
ABRUZZO 1.640
LIGURIA 1.646
VENETO 1.650
CALABRIA 1.651
PUGLIA 1.662
ITALIA 1.674
SARDEGNA 1.688
MOLISE 1.744
SICILIA 1.771
CAMPANIA 1.772
P.A. TRENTO 1.818
LAZIO 1.959
VALLE D'AOSTA 2.089
P.A. BOLZANO 2.180
SP
ES
A S
AN
ITA
RIA
2006S
PE
SA
SA
NIT
AR
IA
2006
LEGGE 42/2009 – FEDERALISMO FISCALE
- autonomia di entrata e di spesa e maggiore responsabilizzazione amministrativa, finanziaria e contabile di tutti i livelli di governo; - attribuzione di risorse autonome ai comuni, alle province, alle città metropolitane e alle regioni, in relazione alle rispettive competenze, secondo il principio di territorialità e nel rispetto del principio di solidarietà e dei princìpi di sussidiarietà - determinazione del costo e del fabbisogno standard quale costo e fabbisogno che, valorizzando l'efficienza e l'efficacia, costituisce l'indicatore rispetto al quale comparare e valutare l'azione pubblica - superamento graduale, per tutti i livelli istituzionali, del criterio della spesa storica a favore:1) del fabbisogno standard per il finanziamento dei livelli essenziali di cui all'articolo 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione, e delle funzioni fondamentali di cui all'articolo 117, secondo comma, lettera p), della Costituzione;2) della perequazione della capacità fiscale per le altre funzioni -fondo perequativo statale di carattere verticale a favore delle regioni con minore capacità fiscale
23
DEFICIT
SPES
A
A B CREGIONI
COSTO STANDARD
Imposteregionali
CompartecipazioneRegionale a Imposte nazionali
Fondo perequativo
Quota fissa
CON FEDERALISMO FISCALE (LEGGE 5 maggio 2009 , n. 42) .
Quota decrescente
FINANZIAMENTO PRECEDENTE
EntrateProprie 2%
Regioni statuto Speciale 8%
IRAP 35%
Add. IRPEF 6%
D.L. 56 49%
FINANZIAMENTO DEL SSN oggiFINANZIAMENTO DEL SSN oggi
DISPONIBILITA’ FINANZIARIA
REGIONI
5 % prevenzioneq. capitaria secca
44% ospedalieraMetà q.capitaria seccaMetà pesata per età
51% ass. territorialeParte q.cap. seccaParte pesataParte in %
25
PARAMETRI DI PESATURA :
- ETA’- CRONICITA’- INVALIDITA’- MORTALITA’- VARIABILI SOCIO ECONOMICHE
- livello di istruzione- reddito
?
26
SISTEMA DI DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO SULLA BASE DEI
COSTI STANDARD
PER LIVELLI O MACROLIVELLI DI ASSISTENZA E NON PER SINGOLAPRESTAZIONE
VALUTARE IN RELAZIONE AI FABBISOGNI STANDARD
FINANZIAMENTO DEL SSN con federalismoFINANZIAMENTO DEL SSN con federalismo
SELEZIONE REGIONI CON SISTEMIOSPEDALIERI MIGLIORI
INDIVIDUAZIONE INDICATORIDI QUALITA’ DEI SISTEMI OSPEDALIERI
INDIVIDUAZIONE COSTO STANDARD PER RICOVERO (LA/SDO) E TASSODI OSPEDALIZZAZIONE STANDARD(medie regioni selezionate)
DETERMINAZIONE RICOVERIATTESI PER REGIONE (t.o. xPopolazione pesata)
RICOVERI ATTESI X COSTO STANDARD= COSTO FUNZIONE OSPEDALIERA PER REGIONE
SOMMA REGIONI = COSTO NAZIONALEFUNZIONE OSPEDALIERA
COSTO LIVELLO ASSISTENZA OSPEDALIERO
28
ospedaliera (000) 44.490.299 0,44
specialistica 16.178.291 0,16 0,363636364
farmaceutica 13.144.861 0,13 0,295454545
distrettuale 19.711.720 0,19 0,431818182
med. Di base 6.066.859 0,06 0,136363636
non autosufficienza 2.022.286 0,02 0,045454545
101.114.316 1,00
SULLA BASE DI UNA COMPOSIZIONE PERCENTUALE STANDARD FISSATACOME OBBIETTIVO, SI DETERMINA IL COSTO NAZIONALE DI CIASCUNLIVELLO DI ASSISTENZA A PARTIRE DAL COSTO OSPEDALIERO
FSN 2007 96.650.000
entrate proprie 2.000.000
29
PER CIASCUN LIVELLO NON OSPEDALIERO SI INDIVIDUA IL PROCAPITE MEDIO NAZIONALE:
-SPECIALISTICA 271-FARMACEUTICA 220-DISTRETTUALE 322-MEDICINA DI BASE 102
IL PROCAPITE VIENE PROIETTATO PER CIASCUNA REGIONE SULLA BASE DELLA POPOLAZIONE PESATA
SI DEFINISCE COSI’ IL COSTO STANDARD REGIONALE PERSINGOLO LIVELLO DI ASSISTENZA
30
PARAMETRI DI PESATURA :
- ETA’- CRONICITA’- INVALIDITA’- MORTALITA’- VARIABILI SOCIO ECONOMICHE
- livello di istruzione- reddito
?
31
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