IL RUOLO DEI CDCD Centro Disturbi Cognitivi e Demenze
Dr. Piero Secreto
S.C.Geriatria - U.O.Alzheimer
Presidio Ospedaliero “Beata Vergine
Consolata” Fatebenefratelli
San Maurizio Canavese (Torino)
Ruolo dell’U.V.A.
• E’ necessario che il ruolo dell’U.V.A.non sia più soltanto identificato come “dispensatore di farmaci”,ma come centro di riferimento e coordinamento del percorso assistenziale del malato di demenza nella rete dei servizi,con funzioni specifiche di identificazione di percorsi diagnostici e di cura e di supporto al caregiver domiciliare.
(Le U.V.A. in Piemonte : luci ed ombre; Novara, 09/12/2010)
CDCD/Coordinamento con le reti assistenziali territoriali
Troppo spesso inesistente Troppo spesso solo burocratico
CDCD/Punti di attenzione evidenziati dal confronto dei modelli (assistenziali)
• Accesso e presa in carico - centralità del distretto - punto unico di accesso - semplificazione dei percorsi - valutazione multidimensionale • Servizi - articolazione della rete - localizzazione (ospedale, territorio) - diffusione sul territorio (presenza/assenza/standard) - professionalità impiegate, tempi di assistenza - coinvolgimento della famiglia/carers informali
DEMENZA / LE COSE DA FARE
Diagnosi precisa e precoce
Sempre più giovani / Sempre più in fase iniziale di malattia
• Età media 1°visita anno 2016 78,5 • Età media 1°visita anno 2017 72,8 • Età media 1°visita anno 2018 71,5
• % pazienti < 65 aa.anno 2015 6,25 • % pazienti < 70 aa.anno 2018 14,6
Is it dementia ? • Dementia / Cognitive decline in aging • Dementia / Delirium Drug therapy Dehydratation Cerebral hypoperfusion Pain Infections • Dementia / Depression DS Geldmacher, PJ Whitehouse, Neurology, 1977
Motivazioni prime visite anno 2018 (578 pazienti)
• Motivazione
• Disturbi comportamentali
• Deterioramento cognitivo
• Certificazioni • Riacutizzazioni di
comorbilità
%
40%
30% 25% 5%
I percorsi burocratici
• Invalidità Civile • U.V.G. • U.V.H. ! ! • Legge 104 • Prescrizione ausilii • Rinnovo patente di guida • …….
“Rimpallo di Responsabilità”
• Idoneità alla guida • Porto d’armi • ….. • “In grado di intendere e volere”
• «Una persona con diagnosi di Demenza non deve essere automaticamente considerata incapace di esercitare il suo diritto di scelta»
(Piano Nazionale Demenze-Strategie per la promozione e il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel settore delle demenze;Conferenza Unificata Stato-Regioni-Enti locali,30 ottobre 2014)
Il Consenso Informato
• Il Malato affetto da Demenza è sempre “non in grado” di esprimere un consenso al trattamento sanitario?
Misurazione della capacità di consenso al trattamento
• “Non vi sono rilevanti differenze tra Malati affetti da Demenza di Alzheimer lieve-moderata e gruppi di controllo di soggetti normali nella capacità di esprimere un consenso”
(Kim SY et al., Am J Pschyc 2001; Buckles VD et al.,Neurology 2003; Karlawish JHT et al.,JAGS 2002; Moye J. et al., Gerontologist 2014)
Valutazione della capacità di esprimere consenso al trattamento
• Capacità di manifestare una scelta • Capacità di comprendere le informazioni
relative al consenso • Capacità di dare un giusto peso alla
situazione e alle sue possibili conseguenze
• Capacità di utilizzare razionalmente le informazioni
(American Psychiatric Association 1998)
PAZIENTE CON DEMENZA / AMBITI DI CURA
• Funzioni cognitive • Alterazioni comportamentali • Stato funzionale • Comorbilità e complicanze • Problemi sociali,etici e legali • Famiglia e ambiente
• DEFINIZIONE DI OBIETTIVI “REALISTICI”
I disturbi comportamentali
41,60 % Percentuale pazienti in terapia con antipsicotici atipici CDCD/FBF
CDCD F.B.F./Frequenza di disturbi comportamentali in soggetti dementi
(427 pz osservati consecutivamente anno 2018) n % • Deliri 49 11,4 • Allucinazioni 22 4,7 • Agitazioni e 74 17,3 Aggressività • Depressione 49 11,4 • Ansia 26 6,9 • Apatia e 65 15,2 Indifferenza
n % • Attività motoria 23 5,38 aberrante • Disturbi sonno 29 6,79 • Euforia 12 2,8 • Disinibizione 17 3,4 • Irritabilità 24 5,6 • MMSE 18,65+/-5,789
Rispondono difficilmente a psicofarmaci:
• L’attività motoria aberrante (girovagare, affacendamento motorio afinalistico)
• Comportamenti alimentari abnormi • Comportamento verbale dirompente
(vocalizzazioni,etc) • Errata identificazione dell’ambiente o di
persona Stoppe 1999; De Vreese 2002
Il monitoraggio dei problemi comportamentali rappresenta un punto cruciale nel follow up del
paziente demente
Liste di attesa
• Media Giorni attesa 1° visita • anno 2015 68 giorni • Anno 2017 87 giorni ….. • Anno 2019 6 mesi… 9 mesi…
• Meccanismo perverso ? (Ogni prima visita comporta dalle 2 alle 6, in caso di rinnovo per PT per antipsicotici atipici, visite di controllo per anno come minimo).
Accesso ai servizi?
GERIATRIA NEUROLOGIA
UVA/CDCD
CENTRO SALUTE MENTALE
UVG
MMG
ASSISTENTE SOCIALE AMBULATORI
PRIVATI
SPECIALITA’ VARIE ….
IntegrazioneCDCD/RSAVISITEINSTRUTTURARESIDENZIALE!ControlloBPSDPredisposizionePT“urgenza”diagnosticaeterapeuticaconferma/precisazionediagnosticadisturbicomportamentaligraviriacutizzazioniintercorrentidicomorbilitàRecuperoautonomiafunzionaleMantenimentostatofunzionale/prevenzionedanniterziariMantenimento/RallentamentodeclinocognitivoPTAchERiabilitazionecognitiva«Gestione»delparente
Farmaci Anticolinesterasici
34,60 % Percentuale pazienti in terapia con AchE CDCD/FBF
La Risposta ai ChEI nella pratica clinica
Elevata variabilità interindividuale (efficacia in malati AD con innervazione colinergica ancora parzialmente indenne)
BACKGROUND
«TraipazientiaffettidademenzalapercentualeattesadirispostaallaterapiaconIACh(individuichemostranounqualsiasimiglioramentoaccertabilemedianteuna
scalaclinicaglobale)ècircadel10%.»«Ibeneficiapportatidallaterapiafarmacologica,nonhannoricadutepositiverilevantisugliesiticliniciesociali(istituzionalizzazione,sopravvivenza,qualitàdivita).»
• AIFA.L’usodeifarmaciinItalia–rapportonazionale.Gennaio–Settembre2011.• NHS.Donepezil,galantamine,rivastigmineandmemantineforthetreatmentofAlzheimer’sdisease.Marzo2011.
Sostanze ad azione sul sistema colinergico (colina e sostanze ad
azione anticolinesterasica)
• Colinaalfoscerato(precursoredell’acetilcolina)
• Galantamina(alcaloideestrattodapiantedelgenereAmarillidacee)
• BacopaMonnieri(attivitàanticolinesterasica)• Salviaofficinalis
Comorbilità
SfatiamounmitoNontuttiisintomipresentiinunMalatodiAlzheimersonodovutiallaMalattiadiAlzheimer
ALZHEIMERECOMORBILITA(n.pz.290)
Patologiefisiche
Artrosi,artrite 20%Ipertensione 66%Osteoporosi 12%
Diabetemellito 20%Bronchitecronica-enfisema 23%
Cataratta 8%Malattiecardiache 41%CefaleaoEmicrania 2%Infartomiocardio 10%
Ulceragastricaoduodenale 16%Malattietiroidee 14%
Calcolosifegato/bile/reni 7%Ictus,Emorragiacerebrale 16%
Tumoremaligno 4%
MediaCHARLSON=
5patologie(DS=2.44)
Il supporto ai parenti
Media DS
CARICO OGGETTIVO: burden dipendente dal tempo richiestodall’assistenza che descrive il carico associato alla restrizione ditempoperilcaregiver
17.1 4.1
CARICO EVOLUTIVO: burden evolutivo inteso come lapercezione del caregiver di sentirsi tagliato fuori, rispetto alleaspettativeealleopportunitàdeipropricoetanei
12.6 5.4
CARICO FISICO: burden fisico descrive le sensazioni di faticacronicaeproblemidisalutesomatica 9.8 4.4
CARICO SOCIALE: burden sociale descrive la percezione di unconflittodiruolo 6.3 4.8
CARICOEMOTIVO:burdenemotivodescriveisentimentiversoil paziente, che possono essere indotti da comportamentiimprevedibiliebizzarri
6.6 5.4
Pazienti totali: 129, Caregivers che hanno compilato il test: 101
Presidio Ospedaliero Riabilitativo Beata Vergine Consolata S. Maurizio C.se (TO)
PERDOVEGERIATRIARossellaBeneduce*,C.Bertinetti**,MariaElenaBoero**,ChiaraBuizza*,ValentinaCandini*,MariaCavallaro**,GiovannideGirolamo*,StefaniaDessì**,GianMarcoGiobbio***,NicolettaGoldschmidt#,StefaniaGreppo#,AlessandraLamilia**,R.Loiero**,EleonoraLoPresti#,PaoloMaggi***,AlbertoMattioda**,AnnaMelegari**,TamaraNaldi**,MariaRapolla#,CarlottaRicci#,D.Rigodanza**,LucianaRillosi*,R.Romiti**,GiuseppeRossi*,PieroSecreto**,StefaniaZamburlini***IRCCSFatebenefratelli,Brescia**PresidioOspedalieroRiabilitativoBeataVerginedellaConsolatadiSanMaurizioC.se(TO)***SacroCuorediGesùdiSanColombanoalLambro(MI)#VillaSant’AmbrogiodiCernuscosulNaviglio(MI)
CAREGIVERBURDENINVENTORY(CBI)(NovakM.eGuestC.,Gerontologist,29,798-803,1989)
MEDIA C.B.I. 51.51
(DS=18.27) Range: 0-96
Stresscaregiverfamiliare
Stresscaregiverprofessionale
MedicoPsicologoEducatoreCoordinatoreInfermieristicoInfermiereOSS…..
Quali Figure Professionali ?
• Medico specialista: Geriatra, neurologo, psichiatra
• Infermiere • (Neuro)psicologo • Assistente Sociale • …….
CDCD/Lavoro d’Equipe
?
U.V.A…. E dopo ?
• Integrazione e coordinamento delle U.V.A. • Coordinamento con le reti assistenziali
territoriali • Incremento figure professionali di supporto • Attività di formazione ed educazione • “Presa in carico del parente” (Le U.V.A. in Piemonte : esperienze a confronto, Novara, 09/12/2010)
C.D.C.D….E adesso?
………
……CDCD
• Codifica regionale specifica
• Tariffazione della prestazione
• ……….
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