Il Primo Soccorso nel trauma cranico e spinale
Roma, 26 Novembre 2012
Il distretto cranico
Cenni AnatomiciCenni Anatomici
“Il contenitore”“Il contenitore”
Il distretto cranico
Cenni AnatomiciCenni Anatomici
Emisferi cerebrali
Cervelletto
Tronco encefalo
“Il contenuto”“Il contenuto”
Il neurone
I “setti” durali
Trauma cranico
Evento lesivo esterno applicato al distretto cranico
DefinizioneDefinizione
CAUSE-Incidente stradale;-Incidente sul lavoro;-Incidente in ambiente domestico;-Violenza altrui;-Autolesione o tentativo di suicidio;-Altro.
CAUSE-Incidente stradale;-Incidente sul lavoro;-Incidente in ambiente domestico;-Violenza altrui;-Autolesione o tentativo di suicidio;-Altro.
Il danno può interessare sia solo l’involucroesterno (cute, osso) che il contenuto (cervello)
Trauma cranico
DefinizioneDefinizione
Aperto o penetrante Chiuso
La forza lesiva vince la resistenzadella scatola cranica e si mette incontatto il cervello con l’ambienteesterno
Non c’è lesione esterna ma possonoesserci lesioni del contenuto con diversigradi di gravità
Armi da fuocoArmi da taglioArmi da fuocoArmi da taglio
AggressioniCaduteIncidenti stradali
AggressioniCaduteIncidenti stradali
Trauma cranico
Lesioni IntracranicheLesioni Intracraniche
Emorragia cerebrale post-traumaticaEmorragia cerebrale post-traumaticaEmorragia cerebrale post-traumaticaEmorragia cerebrale post-traumaticaSubdurale, epidurale, subaracnoidea, intraparenchimale, intraventricolare
Contusione cerebraleContusione cerebraleContusione cerebraleContusione cerebraleDanneggiamento marcato dell’encefalo da trauma violento con lesioni ai tessuti nervosi
Danno assonale diffuso (DAI)Danno assonale diffuso (DAI)Danno assonale diffuso (DAI)Danno assonale diffuso (DAI)Danno da stiramento della sostanza bianca di encefalo e tronco
COMMOZIONE CEREBRALECOMMOZIONE CEREBRALE
Danneggiamento temporaneo dell’encefalo causato da trauma lieve, senza fratture, per scuotimento o spostamento dell’encefalo
Come si manifesta?Come si manifesta?
• Perdita di coscienza di breve durataPerdita di coscienza di breve durata
• Pallore - ipotonia muscolarePallore - ipotonia muscolare
• Midriasi breveMidriasi breve
• Amnesia al risveglioAmnesia al risveglio
• Nausea - vomito - cefaleaNausea - vomito - cefalea
Trauma cranico
Trauma cranico
Ipertensione endocranicaIpertensione endocranica
Frequente nel trauma cranico grave.
Displacement secondario del cervelloDisplacement secondario del cervelloErniazioni cerebrali
Deficit di III n.c.(ptosi, anisocoria, oftalmoparesi)EmiparesiRidotto livello di coscienza, comaAlterazioni del ritmo respiratorio, apneaIpertensione arteriosa, bradicardia
Cefalea, vomito, ridotto livello di coscienza, coma,Bradicardia, ipertensione arteriosa
Complicanze delle lesioni intracranicheComplicanze delle lesioni intracraniche
Trauma cranico
-E’ uno dei più frequenti motivi di arrivo in PS
- E’ la più comune condizione cui il neurochirurgo deve far fronte
EpidemiologiaEpidemiologia
Trauma cranico
Meccanismi di lesioneMeccanismi di lesione
Danno PrimarioLesione effettiva sulle strutture interne
Danno SecondarioDovuto a ipossia, ipotensione arteriosa, ipertensione endocranica, ischemia cerebrale
Legata direttamente al trauma. Unica soluzione: la prevenzione
Legata ad effetti secondari al trauma.Obiettivo: ridurlo al minimo correggendo talieffetti secondari
Trauma cranico
Obiettivi del soccorritoreObiettivi del soccorritore
del paziente con trauma cranicodel paziente con trauma cranico
1) Pronto riconoscimento2) Corretto trattamento3) Ospedalizzazione adeguata
Traumi cranio-encefalici
Impedire l’aggravamento dei danni neurologici del paziente e assicurargli le migliori condizioni fino all’arrivo in ospedale
Obiettivi del soccorritoreObiettivi del soccorritore
del paziente con trauma cranicodel paziente con trauma cranico
Traumi cranio-encefalici
Segni e sintomi:Indicazioni all’invio in PSSegni e sintomi:Indicazioni all’invio in PSPresente uno dei seguenti segni/sintomi:
– Perdita di coscienza anche transitoria– Amnesia dell’incidente o degli eventi successivi – Sintomi Neurologici
• Cefalea intensa e persistente • Nausea e vomito • Irritabilità o alterazioni del comportamento • Crisi epilettica• Paralisi di un lato del corpo, braccia e/o gambe
– Evidenza clinica di una frattura cranica (rinorrea, epistassi, otorragia, ematoma periorbitario,ecchimosi congiuntivo-palpebrale, deformazione teca cranica)
– Significativi danni extracranici – Un meccanismo del trauma suggestivo di:
• Impatto ad alta energia (p.e. incidente stradale, caduta dall’alto) • Possibile trauma cranico penetrante• Possibile trauma non accidentale (p.e. nei bambini)
– Comorbidità medica (p.e. uso di anticoagulanti, alcolismo) – Fattori sociali avversi (p.e. pazienti senza alcuna assistenza a casa)
Trauma cranico Politrauma
Compromissione delle vie aeree
Insufficienza respiratoria
Shock
Arresto cardiorespiratorio
Trauma cranico Politrauma
Compromissione delle vie aeree
Insufficienza respiratoria
Shock
Arresto cardiorespiratorio
Traumi cranio-encefalici
Traumi cranio-encefalici
Cosa fare?Cosa fare?
Traumi cranio-encefalici
Una valutazione sistematica ed il ripristino tempestivo di una adeguata ventilazione, ossigenazione e perfusione sono le condizioni indispensabili per un efficace trattamento rianimatorio.
• Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCDE del Primary Survey)
• Manovre rianimatorie di stabilizzazione (ABC)• Esame capo-piedi (Secondary survey)
Approccio sistematico al trauma cranicoApproccio sistematico al trauma cranico
Traumi cranio-encefalici
Gestione primariaGestione primaria
• A Airways: vie aeree e controllo colonna cervicale
• B Breathing: respirazione
• C Circulation: circolo e controllo emorragie
• D Disability: rapida valutazione neurologica
• E Exposure: esposizione e controllo della TC
Durante la valutazione primaria, ogni condizione che metta a rischio la vita del paziente va trattata immediatamente non
appena identificata
Traumi cranio-encefalici
Valutazione neurologicaValutazione neurologica
GCS + PupilleGCS + Pupille
Ipossia e Ipotensione influenzano fortemente lo stato neurologico del paziente
La valutazione GCS più utile è quella effettuata immediatamente dopo RCP.
La valutazione neurologica (GCS+pupille) deve essere ripetutadurante le fasi di trasporto per valutare l’evoluzione dello stato neurologico
D- disabilityD- disability
Apertura degli occhi
Traumi cranio-encefalici
Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS)
Spontanea 4
A comando 3
Al dolore 2
Assente 1
Traumi cranio-encefalici
Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS)
Risposta motoria
A comando 6
Finalistica in localizzazione 5
Finalistica in retrazione 4
Stereotipata in flessione 3
Stereotipata in estensione 2
Assente 1
Traumi cranio-encefalici
Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS)
Risposta motoria
Risposta verbale
Traumi cranio-encefalici
Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS)
Orientata 5
Confusa 4
Parole 3
Suoni 2
Assente 1
Glasgow Coma ScaleChildren’s coma scale (< 4 anni)
• Occhi• apre spontaneamente 4• apre allo stimolo verbale 3• apre allo stimolo doloroso 2• nessuna risposta 1
• Migliore risposta motoria• obbedisce ad un comando verbale 6• Localizza lo stimolo doloroso 5• risposta in flessione 4• flessione anomala 3• risposta in estensione 2• nessuna risposta 1
• Migliore risposta verbale• Sorride, orientato ai suoni, interagisce, segue 5• Pianto consolabile, interazione inadeguata 4• Lamentoso, poco consolabile 3• Irritabile, non consolabile 2• nessuna risposta 1
• Occhi• apre spontaneamente 4• apre allo stimolo verbale 3• apre allo stimolo doloroso 2• nessuna risposta 1
• Migliore risposta motoria• obbedisce ad un comando verbale 6• Localizza lo stimolo doloroso 5• risposta in flessione 4• flessione anomala 3• risposta in estensione 2• nessuna risposta 1
• Migliore risposta verbale• Sorride, orientato ai suoni, interagisce, segue 5• Pianto consolabile, interazione inadeguata 4• Lamentoso, poco consolabile 3• Irritabile, non consolabile 2• nessuna risposta 1
ISOCORIAISOCORIA
ANISOCORIAANISOCORIA
MIDRIASIMIDRIASI
MIOSIMIOSI
Traumi cranio-encefalici
PupillePupille
Traumi cranio-encefalici
Pupille – riflesso fotomotorePupille – riflesso fotomotore
Diretto
Consensuale
Traumi cranio-encefalici
Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi
Lesioni del cuoio capelluto:
-Cute molto vascolarizzata;-Poco elastica-Rischio di shock emorragico praticamenteinesistente nell’adulto
E- EspositionE- Esposition
Traumi cranio-encefalici
Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi
Lesioni ossee:
Fuoriuscita di materiacerebrale
Traumi cranio-encefalici
Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi
Non tamponare, eventualmente coprirla con garza senza infilare alcunchèper fermare emorragia
Traumi cranio-encefalici
Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi
Traumi cranio-encefalici
Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi
Traumi cranio-encefalici
Segni AggiuntiviSegni Aggiuntivi
Non infilare alcunchè nell’orecchio né cercare di lavarlo o di fermare l’emorragia.
Applicare garza o fazzoletto e fermarla con benda.
Traumi cranio-encefalici
Raccolta di informazioni dettagliataRaccolta di informazioni dettagliatasulla dinamica del traumasulla dinamica del trauma
- meccanismo del trauma : circostanze (indossava il casco?),eziologia (caduta dall’alto?), orario dell’accaduto,ora dell’ultimo pasto effettuato.- età del paziente, terapia anticoagulante, patologie note
Interrogare il paziente, i testimoni, i parenti
AMPLE
Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events injury-related
Informazioni aggiuntiveInformazioni aggiuntive
• Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di standby) per un paziente con GCS ≤8, per preparare il personale appropriato;
• Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di avviso) per un paziente con GCS<15.
• Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di standby) per un paziente con GCS ≤8, per preparare il personale appropriato;
• Avvisare l’ospedale di destinazione (chiamata di avviso) per un paziente con GCS<15.
Traumi cranio-encefalici
Classificazione del trauma cranicoClassificazione del trauma cranico
-Lieve: GCS 14-15;-Moderato: GCS 9-13-Grave: GCS 3-8
Indispensabile per una adeguata ospedalizzazione
Traumi spinali
Cenni anatomiciCenni anatomici
“Il contenitore”“Il contenitore”
“Il contenuto”“Il contenuto”
Midollo Spinale
Traumi spinali
Epidemiologia e cause43-77 casi / milione di abitanti
50-70% età compresa tra 15 e 35 anni
Incidenti motociclistici (40%)Precipitazione (21%)Aggressioni (15%)
Traumi sportivi (13%)
Cervicale (29%), toracico (24%), lombare (37%), sacrale (10%)
Traumi spinali
Fattori di rischio
• Traumi al di sopra della clavicola (15%)
• Incidenti automobilistici a dinamica maggiore
• Trauma da precipitazione
Traumi associati
Traumi spinali
• Trauma spinale nel 5-10% dei pazienti con trauma cranico grave
• Il 25-50% dei pazienti con Trauma spinale ha trauma cranico
• Nei politraumi il trauma spinale è presente fino al 30% dei pazienti
• Presenza di un’altra lesione sulla colonna (10%)
Traumi spinali
Meccanismi del traumaMeccanismi del trauma
•Iperestensione
•Iperflessione
•Compressione
•Rotazione
•Stress laterale
•Distrazione
Traumi spinali
Meccanismi del traumaMeccanismi del trauma
Traumi spinali
Meccanismi del traumaMeccanismi del trauma
Lesione Midollare: - Danno Primario- Danno Secondario
Lesione vertebrale: -richiede notevole energia-associata a lesione midollare in circa il 14% dei casi
Trauma spinale
Obiettivi del soccorritoreObiettivi del soccorritore
del paziente con trauma vertebro-midollaredel paziente con trauma vertebro-midollare
1) Pronto riconoscimento
2) Corretto trattamento(evitare peggioramento)
3) Ospedalizzazione adeguata
• A Airways: vie aeree e controllo colonna cervicale
• B Breathing: respirazione
• C Circulation: circolo e controllo emorragie
• D Disability: rapida valutazione neurologica
• E Exposure: esposizione e controllo della TC
Traumi spinali
• Trauma cranico con GCS <15Trauma cranico con GCS <15• Dolore in sede di lesione (cervicale, dorsale, Dolore in sede di lesione (cervicale, dorsale,
lombarelombare• Spasmo difensivo dei muscoli Spasmo difensivo dei muscoli
paravertebraliparavertebrali• Emiparesi, paraparesi o tetraparesi Emiparesi, paraparesi o tetraparesi
evidenziabili chiedendo al paziente di evidenziabili chiedendo al paziente di muovere mani e piedimuovere mani e piedi
• Perdita del sensorio negli arti e nel troncoPerdita del sensorio negli arti e nel tronco• Alterazione degli sfinteriAlterazione degli sfinteri
Traumi spinali
D- disability : Esame del pazienteD- disability : Esame del pazientePaziente cosciente
• Deformità dorso e colonnaDeformità dorso e colonna• Perdita controllo sfintericoPerdita controllo sfinterico• Evidenza shock neurogenoEvidenza shock neurogeno
Traumi spinali
Paziente non cosciente
D- disability : Esame del pazienteD- disability : Esame del paziente
In caso di paziente incosciente il team dovrà sospettare una lesione della colonna anche in assenza di segni e fino a prova contraria.
Dovrà pertanto procedere con le opportune manovre di immobilizzazione
In caso di paziente incosciente il team dovrà sospettare una lesione della colonna anche in assenza di segni e fino a prova contraria.
Dovrà pertanto procedere con le opportune manovre di immobilizzazione
Traumi spinali
Shock neurogenoShock neurogeno
Sintomi:Sintomi:• IpotensioneIpotensione• Frequenza cardiaca normale o bradicardiaFrequenza cardiaca normale o bradicardia• Cute rosea ed asciuttaCute rosea ed asciutta
Legato al mancato rilascio di catecolamine seguente alla lesione spinale
Gestione pre-ospedaliera
Traumi spinali
Fino al 25% dei traumi spinali può aggravarsi dopo l’evento lesivo iniziale durante il trasporto o le prime fasi di trattamento
Traumi spinali
Gestione pre-ospedalieraGestione pre-ospedaliera
Si basa sui princìpi di IMMOBILIZZAZIONE e STABILIZZAZIONE per tutti i pazienti in cui sospettiamo o non siamo in grado di escludere con certezza un trauma vertebro-midollare
Traumi spinali
Se si sospetta una lesione spinale, durante la rianimazione mantenere il capo,collo, il torace e la regione lombare in posizione neutra durante la rianimazione.L’eccessiva inclinazione del capo potrebbe aggravare la lesione cervicaleMantenere la pervietà delle vie aeree con sublussazione della mandibola e consollevamento del mento, insieme alla stabilizzazione manuale di capo e colloda parte di un assistente.
Controllo delle vie aereeControllo delle vie aeree
Se però persiste una ostruzione delle vie aeree potenzialmente letale malgrado queste manovre, si procede a lenta e progressiva iperestensione del capofinchè le vie aeree non risultino pervie
La pervietà delle vie aeree è prioritaria rispetto al rischio di danno potenziale cervicale
L’immobilizzazione del rachide deve essere mantenutafino a che una completa valutazione del rischio (ed eventualmenteimaging radiologico) consenta una sicura rimozione.
Raccomandati: collare cervicale rigido ed asse spinale
Traumi cervicali
QUALUNQUE SIA LA POSIZIONE DEL TRAUMATIZZATOQUALUNQUE SIA LA POSIZIONE DEL TRAUMATIZZATO
NON SPOSTARLO!NON SPOSTARLO!
• SE NON SI E’ SICURI DI MANTENERE IN ASSE IL SE NON SI E’ SICURI DI MANTENERE IN ASSE IL COLLO CON IL TRONCO E GLI ARTI.COLLO CON IL TRONCO E GLI ARTI.
Traumi spinali
Non porre in posizione seduta o con la testa sollevata
• Manovra di riposizionamento con Manovra di riposizionamento con più soccorritoripiù soccorritori
• Rimozione di eventuale cascoRimozione di eventuale casco• Applicazione del collare cervicaleApplicazione del collare cervicale• Immobilizzazione spinale Immobilizzazione spinale • Estrazione rapida da autovettura Estrazione rapida da autovettura
(in condizioni di pericolo imminente(in condizioni di pericolo imminente)
Traumi spinali
Esecuzione delle manovre
Traumi spinali
Esecuzione delle manovre
Grazie per l’attenzione!
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