Prof. Franco Stella
Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche
I Lezione
Anatomia del Torace e Diagnostica
Chirurgia Toracica
TORACE
• Gabbia Toracica → Torace Osseo
• Piani di rivestimento → Muscoli intrinseci
ed estrinseci
- anteriormente
sterno
- posteriormente e sulla linea mediana
dodici vertebre dorsali
- lateralmente
dodici archi costali costituiti dalle coste e dalle cartilagini
Gabbia Toracica
• Forma cilindro-conica
schiacciato in senso
antero-posteriore:
- I-VI tronco di cono
- VII cilindro
• Diametro trasverso sempre
maggiore di antero-
posteriore ed aumentano in
senso cranio-caudale
Gabbia Toracica
TOPOGRAFIA
Piani di Rivestimento
Vena
Arteria
Nervo
Fascio Vascolo-Nervoso nella
doccia costale
DIAFRAMMA
IL MEDIASTINO
è delimitato:
- in senso latero-laterale, dalle pleure mediastiniche
- in senso antero-posteriore, dalla faccia interna dello sterno e delle cartilagini
condro-sternali e i corpi delle vertebre toraciche
- in senso cranio-caudale, dallo stretto toracico superioree il centro frenico del
diaframma
Regione mediana della cavità toracica compresa tra le due logge pleuro-
polmonari
ANATOMIA TOPOGRAFICA
Suddivide il mediastino in due porzioni :
anteriore e posteriore
divise da un piano ideale che passa per la
faccia posteriore della trachea, dei
bronchi, del pericardio e del ligamento
triangolare polmonare
ALBERO
TRACHEO-BRONCHIALE
DicotomicaMonopodica
Le suddivisioni di bronchi, arteria e vene
seguono un’anatomia segmentaria, per la
quale ciascun segmento ha una
vascolarizzazione ed una ventilazione
indipendenti da quello adiacente
Segmentazione polmone Dx
A) visione da posizione laterale B) visione da posizione mediale
A B
Segmentazione polmone Sn
A) visione da posizione medialeB) visione da posizione laterale
A B
Dai BRONCHI al PARENCHIMA
Bronchi
Polmone
Ilo Polmonare
Diagnosi Strumentale
• Non invasiva
• Invasiva
• RX (Radiologia Tradizionale)
• TC (Tomografia Computerizzata)
• US (Ecografia)
• RM (Risonanza Magnetica)
… MN (Medicina Nucleare)
APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO
DiagnosiNon invasiva
• In due proiezioni ortogonali (PA e LL)
• Metodica di base per guidare il successivo iter diagnostico
• In grado di fornire elementi anatomo-topografici per una diagnosi
eziologica:
- Patologie infettive
- Noduli polmonari
- Versamenti Pleurici
- Pneumotorace
- Atelettasie
RX
RX
senza / con MDC (Mezzo Di Contrasto)
TC angiography
TC dinamica
HRCT (High Resolution Computed tomography)
METODICA DI 2° LIVELLO
TC multidetettore
TC
finestra da Parenchimafinestra da Mediastino
ELABORAZIONE TRIDIMENSIONALE
US
• Sindromi da
Occupazione del cavo
pleurico
• Tumori della parete
• Tumori del polmone
periferici con sospetta
invasione parietale
PET
• Basata sull’ attività biologica del tumore
• Standardized Uptake Value (SUV) max > 2.5
• Differente capacità di uptake del glucosio delle cellule
neoplastiche
rispetto alle cellule normali
• Impiego di 18FDG, che viene intrappolato dalle cellule e
rilevato da una γ-camera
PET
TC sospetta per ripresa locale di
malattia
PET-TC: ripresa locale, adenopatie, lesione polmonare
PET
• Componente T
Noduli >1 cm. FP : flogosi granulomatosa, noduli
reumatoidi, micosi
OP FN : Carcinoide tipico, BAC, Iperglicemia (>160
mg./dl.)
• Componente N
SS> 80%; valore predittivo NEG > 90%
• Componente M
Metastasi occulte :10-20% ( SS > 80%, SP>90%)
Non diagnostico in sede cerebrale
Evita toracotomie inutili nel 20%
Diagnosi Strumentale
• Non invasiva
• Invasiva
Diagnosi
• FBS
• Mediastinoscopia
• Toracoscopia
Invasiva
Fibrobroncoscopia
Esame endoscopico dell’albero tracheobronchiale
mediante uno strumento strumento flessibile
Paziente vigile
Anestesia locale con
lidocaina2% nebulizzata per
via nasale ed orofaringea
Accesso venoso periferico
Saturimetro
Monitoraggio PA ed Fc
Canale operativo
Cavo fonte
luminosa
FBS - INDICAZIONI
• Tosse persistente inspiegabile
• Dispnea/stridore
• Asma (senza precedenti anamnestici, ad insorgenza
acuta, ad inizio nell’eta’ adulta, unilaterale)
• Sangue nello sputo
• Sputo purulento persistente
• Disfonia
• Ingrossamento dei linfonodi sovraclaveari
• Sindrome cavale superiore
• Malattie extrapolmonari con frequente interessamento
polmonare e/o bronchiale
• Opacita’ ilo-mediastinica
• Opacita’ periferica
• Alterata vantilazione locale persistente (atelettasia,
iperespansione)
• Infiltrati polmonari persistenti o ricorrenti, o migranti
• Infiltrazioni diffuse interstiziali oppure alveolari
• Paresi diaframmatica
• Versamento pleurico
• Deficit nella scintigrafia ventilatoria e perfusionale
FBS - INDICAZIONI
• Stenosi delle vie aeree centrali
• Sindrome restrittiva e alterazione della
diffusione con sospetto di pneumopatia
interstiziale
FBS - INDICAZIONI
FBS - INDICAZIONI
• Esame citologico dell'escreato positivo o dubbio
• Stadiazione neoplastica e controllo del trattamento
• Controllo della terapia di malattie benigne
• Traumi toracici
FBS - COMPLICANZE VENTILATORIE
• Aumento delle resistenze respiratorie
• Diminuzione della pO2
• Laringospasmo
• Pneumotorace
FBS - COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
• Disturbi del ritmo
• Aumento della pressione sistemica
• Aumento della pressione
polmonare
• Ischemia coronarica
FBS - CONTROLLO E PREVENZIONE
DELLE COMPLICANZE
• Incannulazione di una via venosa
• Corredo per insufflazione di ossigeno
• Corredo per intubazione
• Sorveglianza elettrocardiografica
• Controllo della pressione sistemica
• Disponibilita’ di un defibrillatore
• Misurazione della saturazione di
ossigeno
FBS - PRELIEVO DI MATERIALE
• Secreto bronchiale
• Lavaggio bronco-alveolare
(BAL)
• Brushing
• Biopsia bronchiale
• Biopsia transbronchiale
Esame Citologico
Esame Istologico
CONDIZIONI DI RISCHIO PER LA
BIOPSIA TRANSBRONCHIALE
• Insufficienza respiratoria
• Ipertensione polmonare
• Diatesi emorragiche
• Sindromi da iperdistensione
alveolare(enfisema bolloso)
• Ventilazione meccanica
Diagnosi
• FBS
• Mediastinoscopia/Mediastinotomia
• Toracoscopia
Invasiva
La mediastinoscopia cervicale consente di eseguire
prelievi bioptici di alcune stazioni linfonodali
mediastiniche
MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE
Indicazioni:
• Linfadenomegalie di ndd
• Staging (N2-N3) NSCLC
percentuale di morbilità e mortalità
molto basse (2% e 0,08%)
Mappa delle stazioni linfonodali sec. Naruke
• linfonodi paratracheali alti (1-2), destri e sinistri,
superiori ed inferiori (3-4)
• linfonodi pretracheali (4a)
• linfonodi sottocarenali anteriori (7a)
MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE
Stazioni linfonodali esplorabili
NON possono essere studiate
le stazioni:
•sottocarenali posteriori
•mediastinici inferiori
•finestra aorto-polmonare
MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE
Procedimento chirurgico che permette
l’esplorazione e la biopsia dei linfonodi para
e sottoaortici (Stazioni 5 e 6)
MEDIASTINOTMIA ANTERIORE
• Neoplasie Mediastiniche debordanti dalla
silhouette sternale
• Neoformazioni responsabili di S.V.C.S.
• Staging NSCLC
INDICAZIONI
MEDIASTINOTOMIA ANTERIORE
Diagnosi
• FBS
• Mediastinoscopia/Mediastinotomia
• Toracoscopia
Invasiva
VAT - INDICAZIONI
Versamenti Pleurici
Masse Pleuriche
Mesotelioma
DiagnosiRe-staging
Versamenti pericardiciPneumotoraceEmotoraceCorpi estranei intrapleuriciIndicare l’accesso migliore in caso di toracotomie in sediinsolite
Top Related