Hypernatriämie• Volumen
und Verteilung
• Osmolarität / Osmolalität
• Verteilung der E`lyte
• Risikogruppen
• Osmozentren
• Dehydratationen
• Hypernatriämie
Zu wenig freies Wasser- Kann / darf nicht trinken (Wassermangel !)- Perspiratio insensibilis
Schweiss, Fieber, Infekt
- Gastrointestinaler Wasserverlust- Wasserverlust in Muskelzellen
Krampfanfälle, körperliche Arbeit - Renaler Wasserverlust
Diabetes insipidus, Osmo Diurese- Störungen des „Durst-Zentrums“
Zu viel Kochsalz- Hypertone NaCl oder NaHCO3 Infusion- Meerwasser-Trinker
Fall 1
• 83j. Patientin aus auswärtigem Spital– BD 110/60, P 95 reg. , SaO2 93%, Temp. 38.0– Infusion: NaCl 0.9% 2000ml / 24 h verordnet– Kommt zur Gefässchirurgie (Fem-Pop)– Geht nicht gut, Aufmerksamkeit wechselnd
– > Wo liegt das Problem ?– > Wie beweisen ?
Und was bringt das Labor ?
– Labor: Hb 144, Na 159, K 2.8, Harnstoff 15, Glucose 5.6
– Osmolarität: 2x159 + 15 + 5.6 = 339 mmol/l• Normalwert: 285-295 mmol/l
• Labor beweist: – Absoluter Mangel an freiem Wasser– Patientin braucht dringend Infusionswechsel !
Hypernatriämie - Klinik
• Langsam entwickelnd:– Oft asymptomatisch, besonders bei älteren P.
• Rasch entwickelnd:– Durst !– Schwäche, Apathie, Agitiertheit
• Natrium > 158 mmol/l– > Krampfanfälle, Bewusstseinstrübung, Coma
Fall 2
• 35j. Fussball-Schiedsrichter von Sanität
• Schiri-Test für Nationalliga B, Juli 2005
• Auf 8km Testlauf zusammengebrochen– Habe „gekrampft“ ? -> Infusion 500ml NaCl– BD 150/100, P 110 reg., AF 24, Temp 39.5– Nicht ansprechbar, GCS 11
– > Wo liegt das Problem ? Wie beweisen ?
Follow-up
– Labor: Hb 164, Na 159, K 5.8, Harnstoff 15, Glucose 5.6, SGOT 356
– Osmolarität: 2x159 + 15 + 5.6 = 339 mmol/l• Normalwert: 285-295 mmol/l
• Labor beweist: – Absoluter Mangel an freiem Wasser– Patient braucht Infusionswechsel !– > CAVE: Heatstroke -> Kühlung, IPS
Ein paar kritische Fragen
• Verliert man mehr Salz oder mehr Wasser bei extremem Training ?– Abhängig vom Trainingszustand / Krankheit:
• Untrainierte: Salzgehalt höher im Schweiss (Na )• Hitzegewöhnte: Salzgehalt tiefer im Schweiss • Alter: Salzgehalt höher im Schweiss • Cystische Fibrose: NaCl > 60mmol/l
• Fazit: Hypo- oder Hypernatriämie möglich
Hypernatriämie - Therapie
• Reines Wasserdefizit:– Rehydrierung: Wasser oral oder Glucose 5%iv.
• Wasser- und Salzdefizit:– Hypovolämer Schock: NaCl 0.9%, Ringer (GI)– Mischinfusion 1:1 = NaCl 0.45% + Glucose 5%
• Osmotische Harnstoff-Diurese:– Zusätzlich Kalorienzufuhr
Hypernatriämie - Therapie
• Abschätzen des Wasserdefizits:– Ziel Natrium 140 mmol/l– Wasserdefizit = 0.5 x kgKG x ((Na / 140)-1)
• 0.5 x 70kg x ((159/140)-1) = 4.75 LITER !!!
• Infusionstherapie:– Natriumdefizit = (Nainf – Naplasma) / (H2O -1)
• 1 Liter 0.9 % NaCl + 3.75 L Glucose 5%
– Korrekturgeschwindigkeit: max 12mmol/ 24h• Maximal 5mmol in ersten 6 Stunden !
Take home Hypernatriämie
• Meist Mangel an freiem Wasser
• Zu rasche Korrektur kann Gehirn schaden
• Hypernatriämie bei Coma diabeticum immer mit NaCl 0.9% behandeln – Auch bei Hypernatriämie
• Im Zweifel: mit NaCl 0.9% macht man nichts falsch (154 mmol) im Notfall !
Fall 3
• 38 jährige Marathonläuferin
• Juli 07 Training über Mittag (12.00 – 14.00)
• Kollabiert vor NFS, wird von Passanten …
• Trägt 3 leere 500ml Wasserflaschen auf sich
• Was ist das Problem ?
• Wie beweisen ?
Hitzeerschöpfung oder Na Problem ?
• Hitze-Erschöpfung:– Schwäche, Zittern, Beinschmerzen, übel
• Hitze-Synkope:– Schwindel, Tunnelsicht, Blässe, Bradycardie
• Temp. 36-40 Grad !
• Hitzschlag:– Kongnitive Funktionen UND Temp. > 40 C
• Hyponatriämie:– Kopfweh, Krämpfe, Beinschwellung, Lethargie
Hyponatriämie• Volumen
und Verteilung
• Osmolarität / Osmolalität
• Verteilung der E`lyte
• Risikogruppen
• Osmozentren
• Dehydratationen
• Hyponatriämie
• Plasma Natrium < 135 mmol/l• Diesmal keine gesunden Sportler..
Zu wenig zirkulierendes Blutvolumen- Diuretika (Thiazide, alle Co-Medikamente !)- Herzinsuffizienz (ADH )
Aszites
Zu viel freies Wasser (ADH )- schwere Niereninsuffizienz- falsche Infusion (nur Glucose bei Nüchternen)- Biertrinker, Polydipsie
Hormonelle Probleme (ADH )- Hypothyreose, Cortisolmangel, Schwangerschaft- SIADH, inadäquat hohes ADH bei Stroke, Pneumonie
Fall 4
• 83 jähriger Patient als „Pflegenotfall“• Anamnese: Hypertonie seit Jahren, sonst gesund• Neu Urininkontinent, delirant, gestürzt
– Konnte nicht mehr aufstehen– War Turnlehrer, Joga bis vor 10 Tagen– BD 110/70, P100, AF 14, Halsvenen leer
– > warum plötzlich „allgemeine Schwäche“• Verteilung „allgemeine vs. Lokalisierte Schwäche“• Gründe für allgemeine Schwäche ?
Wie wär‘s mit dem Labor ?
– Hb 114, Na 119, K 3.8, Harnstoff 5, Glucose 5.1, Osmolarität: 2x119 + 5 + 5.1 = 248 mmol/l
• Normalwert: 285-295 mmol/l
– > „klarer Fall“ von hypovolämer Hyponatriämie
– > Weshalb hypovoläm ? Wie messen ?
Hypovolämie im Notfall
• „wichtigste Notfalluntersuchung“– > Abschätzung des
zentralen Venendrucks
– Extrem gute Aussage zur Volämie
Patient liegt im 45 Grad WinkelInspiratorischer Kollapspunkt der V. Jug. Ext.+ 5cm ist ZVD oberhalb Clavicula+ x cm wird dazu addiert
Grund für hypovoläme Hyponatriämie ?
• Vermindertes zirkulierendes Blutvolumen
– Kein Hinweis auf Herzinsuffizienz– Kein Hinweis auf Aszites
– Medikamente ?– > Co-Diovan = Hydrochlorothiazid
Hyponatriämie - Klinik
• Langsam entwickelnd:– Asymptomatisch
• Natrium < 125 mmol/l– Nausea , Unwohlsein
• Natrium < 120 mmol/l– Apathie, Desorientiertheit, Delir typisch im Alter– Krämpfe, Coma
Hyponatriämie - Therapie
• Hypovolämie– NaCl 0.9% oder Ringerlaktat
• Euvolämie oder Hypervolämie– Flüssigkeitsrestriktion auf 800ml/d
• Schwere symptomatisch Hyponatriämie– Ziel-Natrium 120 mmol/l– Infusion mit 3% NaCl– Max. Na-Anstieg 1.5 mmol/h in ersten 4h– Max. Na-Anstieg 10 mmol/l in ersten 24h
Hyponatriämie - CAVE
Zu rasche Korrektur einer Hyponatriämie kann zu einer tödlich verlaufenden osmotischen zentralen Demyelinisierung führen !
Hyperkaliämie = K > 5.2• Volumen
und Verteilung
• Osmolarität / Osmolalität
• Verteilung der E`lyte
• Risikogruppen
• Osmozentren
• Dehydratationen
• Hyperkaliämie
Zu wenig Kalium-Ausscheidung- Nierenversagen (akut oder chron. !)- Medikamente
Kaliumsparende Diuretika (Moduretic)ACE-Hemmer (Reniten), ARB (Diovan)
Endogene Kalium-Freisetzung- Gewebsuntergang (Liegetrauma !)- Hyperglykämie, Insulinmangel
CAVE: K geben trotz hohem K !!!- Medis: Betablocker, Digoxin, Succinylcholin
Fall 5
• 75 j. Patientin, kommt zum dritten Mal
• Letztmals vor 2 Monaten auf Notfall– Herzinsuffizienz, „schwer einstellbar“– Phantasiert, sieht „gelb“, hatte Durchfall– BD 90/60, P 110 irr., AF 18, Temp 37.5
– Grund für „Delir“ ?
…und wieder mal das Labor…
– Hb 144, Na 119, K 6.8, Harnstoff 15, Glucose 5.1, Osmolarität: 2x119 + 15 + 5.1 = 258 mmol/l
• Normalwert: 285-295 mmol/l
– Hypovolämie (klin. Zeichen, Hb-Konz., Harnstoff erhöht)
– Weshalb Na-Verlust und K-Akkumulation ?– > MEDIKAMENTEN ANAMNESE !!
…Pharmaindustrie geht‘s gut..
• Beloc Zok 25mg 1-0-0• Aspirin 100mg 1-0-0• Co-Reniten 1-0-1• Digoxin 0.25mg 1-0-0• Lasix 40mg 1-0-0• Moduretic 1-0-0• Euthyrox 1-0-0• Durogesic 25ug für3d
Hyperkaliämie - Klinik
• Symptome oft erst bei Kalium über 8mmol
• Muskelschwäche, Paralyse
• Periorale Parästhesien, Pelz-Zunge
• Bradycardie, Rhythmusstörungen
Milde Hyperkaliämie (< 6mmol)
Mittelschwere Hyperkaliämie
Schwere Hyperkaliämie (> 8mmol)
Hypokaliämie
• Verminderte Zufuhr• Kaliumverteilung nach intrazellulär
– Azidose (resp. Und metab. !)– Insulin, Betastimulatoren (Ventolin)– Stress, Hypothermie)
• Gastrointestinaler Verlust• Renaler Verlust
– DIURETIKA !!!
Take home message
• Ursachen von Elektrolytstörungen können meist durch Anamnese und Status geklärt werden
• Elektrolytstörungen sind iatrogen bis zum Beweis des Gegenteils
• Geduld bei Therapie kann Leben retten
• Basel ist schön
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