Hvordan håndtere en livstruende blødning i forbindelse med bekkenbrudd? Olav RøiseOrtopedisk senterBevegelsesdivisjonenUllevål universitetssykehus
Disposisjon
• Historien bak blødningsprotokollen ved UUS
• Bruk av laken/slynge ved blødning• Anbefalt protokoll ved blødning
• Teknikken ble beskrevet av T Pohlemann;– ”Bekkenkongress” i 1994–Artikkelen kom i 1995–Søkte kilden for blødning inkludert
venepleksus presacralt–Brukte ekstern klemme samtidig (C-
clamp)
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Ullevålprotokollen - 1994
• Modifisering av Pohlemanns teknikk for pakking– ”Misforståelse” av beskrevet teknikk–Unngikk å søke blødningen presacralt
• Ingen forsøk på å gå presacralt i motsetning til Pohlemann
–Resulterte i en ”forenklet” og etter vår mening en mer sikker teknikk
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
• Bekkenlaken for å stabilisere ustabile bekkenbrudd–”Enkelt å anlegge og effektiv”
Bruk av laken
C Routt, 1994, Bekkenkongress Pittsburgh
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
• Angiografi promotert som den mest effektive teknikken for å kontrollere blødning
• Angio i mottakelsen– ”Kirurgen den største trussel for pasient
med bekkenblødning”
Angiografi
Ben-Menachem, 1994, bekkenkongress, Pittsburgh
Ben-Menachem Yet al, 1991, Am J Roentg;157:1005-14
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Severe bleeding
Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital (1994 - 1995)
Patient in Extremis
Ekstraperitoneal packing
Angio and embolisation
Fracture stabilization
Bed sheet (sling)
Tolerate transfer from ER to angio
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Protocol for pelvic bleeding Ullevål University Hospital (1995)
Effect - not examined
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Sling in pelvic fracture• Two cases where
sling was used for fracture reductionand primarystabilisation
RI Worland and HA Keim, Clin Orthop Rel Res, 1975
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
C Lee and K Porter, Emerg Med J, 2007
Clinical evaluation of pelvic fractureis worthless
Low sensitivity and specificity
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Cadaver study - methods
M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Methods
M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Results
• Sling placementover trochantermost efficient
• Sling pressure to reduce the pelvis was 180 Newtons (18 kg)
M Bottlang et al, J Orthop Trauma, 2002
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Clinical case
JC Krieg et al, J Trauma, 2005
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
• No clinical trials or case series • One case report is published
–Effect in combination with transfusion– temporary resuscitation aid
C Routt et al, J Orthop Trauma, 2002
• Personal experience in favour of theuse
ComplicationsHistorien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Complications
• No series oncomplications
• Case reports– Soft tissue
problems
JC Krieg et al, J Trauma, 2005
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Complications
• Nerve injuries
• Vsselinjuries
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
• Increasingly used in ER since 95• Prehospital use has increased during
the last years–No assigned guidelines
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
• Advocate routinely immobilisationwith a circumferentile device (sheet) if fracture is suspected
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Aim of treatment in bleeding trauma
• Stop bleeding• But, don’t do further harm
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Potentail risks with circumferentialdevice
• Lateral compressionmechanismpose a medial dislocationof thefracture
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Conclusions
• Save life is the first priority• Stop the bleed
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Conclusions – In-hospital use
• Experimental data and clinicalexperience support the use of thedevice–Quick to mount and effective
• Need for clinical documentation ofpotential side effects
• Necessitate close follow up
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Conclusion – Prehospital setting
• Clinical examination is of no value• Ask for mechanism of injury• Ask for pelvic pain – radiating leg pain• Research is necessary to explore benefits
and disadvantages• No routine use of sheet in a painful pelvis• When bleeding is suspected - put the
sheet on
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Blødningskilder ved bekkenskader
• Venøs – Post mortem studie ved Huittinen og Slatis 73
• Fra frakturene• Arterieblødninger
– Iliaca internagrener hyppigst
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Strategi for blødningskontroll
• Venøs - Pakking/reponering avfraktur
• Frakturblødning - Reponering• Arteriell - Embolisering/Pakking
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Initial Behandling – Alternativer for frakturstabilisering• Eks fiks
– Tar lang tid– C-klemme
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Initial Behandling – Alternativer for frakturstabilisering• Laken
– Effektiv og enkelprosedyre
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Kasuistikk – behandling blødning
• Fall fra 4. etg• Rett fra skadested
til mottak i løpet av minutter
• Sirkulatorisk labil• Multitraumatisert• Volum og
transfusjons-krevende
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
• Reposisjonmed traksjon og lateral kompresjon
• Forbigående effekt påsirkulasjon
• Anleggelse av ekstern fiksasjon
Kasuistikk – behandling blødning
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Blødningskontroll ved bekken-frakturerReponering og
stabilisering av frakturen
EmboliseringHovedmetode
Ekstraperitoneal pakkingAlternativ ved større blødning
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Bekkenblødning – Emboliseringeller pakking?
• Avgjørelsen bestemmes av:–Klinisk status–Er det mulig å gjøre
embolisering?
Hvis svaret ernei
Pakking
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Ekstraperitoneal eller intraperitoneal pakking?
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Intraperitoneal pakking
• Intraperitoneal pakking kombinert med C-klemme er effektivt– ISS 41 (20 – 66)– 9 of 14 (64 %) overlevde– 4 tidlige dødsfall og et sent på grunn av MOF– Personlig serie
Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Complications - intraperitonealpelvic packing• High incidence of abdominal
compartment syndrome (ACS)• 5/14
Ertel et al. J Orthop Trauma, 2001
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Bakgrunnen for bruk avekstraperitoneal pakking
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Rasjonalet for ekstraperitonealpakking
• Blødningen erlokalisert i det lillebekkenet
• Gamle lærebøker i kirurgi advarte mot ååpne peritoneum vedblødninger frdiperitoneum gir mottrykk
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
The Rationale for ExtraperitonealPacking• The abdominal
cavity is large and outside the true pelvis
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Begrensningen ved intraabdominellpakking ved bekkenblødning
• Kompresser i bukhulenhar en indirekte ogbegrenset effekt
• Gir høyt trykk i bukhulen med risiko for abdomineltkompartmentsydrom
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Rationale for Extraperitoneal Pelvic Packing
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Ekstraperitoneal pakking
Oppretthold ekstern stabilisering
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Ekstraperitoneal pakking
Nedre midtlinjesnitt
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Ekstraperitoneal pakking• Målrettet pakking
mot frakturertområdet
• Store kompresser i det lille bekken mellom symfysen og blæra fra IS-leddet
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Ekstraperitoneal pakking
• Ved eksplorativ laparotomi først - lukkes peritoneum før ekstraperitoneal pakking
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Initial Behandling ved Lokalt SykehusBlødning
Utelukke annen årsak
Ustabil sirkulasjon og
tåler ikke transport
Tåler transport
Stabilisering av bruddet og pakking
Sendes til spesialavdeling med tilgang angioservice
Stabilisering av fraktur (laken, strekk,
ekstern fiksasjon)
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Initial Behandling ved Sykehus med Angioservice
Tåler transport
Stabilisering av bruddet
Ekstraperitoneal pakking
Angiografi
Stabilisering av fraktur (laken, strekk,
ekstern fiksasjon)
Ustabil og tåler ikke transport til angiolab
BlødningUtelukke annen årsak
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Indikasjon for angiografi
• >6 enheter SAG i løpet av første 6 timer
• >4 enheter SAG per døgn utover 1. døgn
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Indikasjon for pakking
• Ustabil sirkulasjon–Hypotensjon (< 90 mmHg)–Uten respons på tilførsel av 2-3 l
væske
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
• 18 of 661 were packed extraperitoneally– by resident on call
• ISS was 47 (9 – 66)• 7 of 18 (39 %) had no measureable BP on
arrival• Emergency thoracotomy with clamping of
aorta in 4 patients• Survival rate within 30 days was 28 %
(13/18)– 3 of the 4 patients with aorta clamping died later– Only 1 patient died of exanguination due to
pelvic bleeding during the first 24 hours
Tøtterman etal, 2007, J Trauma;62:842-53
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Hvor effektiv er ekstraperitoneal pakking på arteriell blødning?
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Effect on Arterial Bleeding?• A subgroup of 5 patients who went to
angiography after EPP with a negative angiogram were studied
• Retrospective analysis of angiogramsshowed
• Reduced caliber of either the external or internal iliac or the left obturator artery in three
• Delayed flow in the right internal iliac artery in one
• Occlusion of the right internal iliac artery in one
Nordaas et al 2002
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Complications – EPP
• Abdominal compartment syndrome is not seen due to extraperitoneal packing– Bladder pressure is within normal limits
(preliminary results, UUS)
• Overlooked dressing at secondary operation in one patient – Septicemia - survived
• Septicemia in one patient with late second look operation – died on day 9 due to MOF
Historien Laken/slynge ved bekkenskader Blødningsprotokoll
Top Related