HSV-VZV : TRAITEMENT ET PRÉVENTION
Julien SAISON MD, PhD [email protected]
Maladies infectieuses et tropicales
Hop. de la Croix Rousse
Diplôme universitaire de chimiothérapie anti-infectieuse et vaccinologie-2016
Objectifs • Connaître le pouvoir pathogène : tropisme cellulaire,
organes cibles, siège de l’infection latente • Connaître les examens virologiques susceptibles d’être
utile dans les infections humaines à herpes virus • Savoir diagnostiquer et traiter une poussée d’herpes
cutané et muqueux, une varicelle, un zona de l’immunocompétent et de l’immunodéprimé
A. Infections à HSV
B. Infections à VZV
Programme
1. Epidémiologie 2. Virologie, pathogénicité, interaction Hôte-Pathogène 3. Méthodes diagnostiques 4. Maladies et traitements (ID et IC)
• Herpes cutané et muqueux • Méningo-encéphalite herpétique
A. Infections à HSV
1. Epidémiologie 2. Virologie, pathogénicité, interaction Hôte-Pathogène 3. Méthodes diagnostiques 4. Maladies et traitements
• Herpes cutané et muqueux • Méningo-encéphalite herpétique
A. Infections à HSV Infections à HSV : Epidémiologie
• Séropositivité HSV1 :
• 45% à 98% de la pop. mondiale • + important dans les pays les moins industrialisés
• Pas d’incidence saisonnière
• Primoinfection : enfance
1. Epidémiologie
Whitley Lancet 2001; Nahmias Scand J Infect Dis 1990; Whitley New York: Raven Press 1993
Infections à HSV : Epidémiologie
HSV-1 prevalence values by age
Afrique
Europe
Looker Plos1 2012
•HSV2 : cause la plus fréquente d’ulcération génitale
• Séropositivité HSV2 : corrélée ++ avec âge des premiers rapports sexuels
• Primo infection : adolescence/adultes jeunes • FdR HSV génital : âge, sexe féminin, faible condition socio-éco,
bas niveau d’éducation, ATCD IST, Nombre de partenaires sexuels
Simons JID 2002; Correy NEJM 1986, Lafferty Herpes 2002; Fleming NEJM 1997; Mertz Ann Intern Med 1992
Infections à HSV : Epidémiologie
Looker Plos1 2012
Looker Plos1 2012
1. Epidémiologie 2. Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène 3. Méthodes diagnostiques 4. Maladies et traitements
• Herpes cutané et muqueux • Méningo-encéphalite herpétique
A. Infections à HSV
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène
• Le virus • Contact peau lésée/muqueuse • Réplication intra épitheliale • NEUROINVASION/neurotoxicite • LATENCE • REACTIVATION
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : le virus
2. Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène
• >80 herpes viridae 8 pathogènes humain • Herpes simplex virus-1 (HSV-1) • Herpes simplex virus-2 (HSV-2) • Varicella zoster virus • Cytomegalovirus • Epstein-Barr virus • Human herpes viruses 6, 7 and 8
Infections liées à HSV : les plus fréquentes
Herpes Virus
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : le virus
Aranda médecine/sciences 2015
http://phil.cdc.gov
Transmission electron micrograph of herpes simplex virus
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : le virus
La synthèse d’ADN viral nécessite des protéines virales = cibles de traitements anti viraux
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : le virus
• Le virus • La transmission • Réplication intra épithéliale • NEUROINVASION/neurotoxicite • LATENCE • REACTIVATION
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : la transmission
2. Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : la transmission
• Le virus • La transmission • Réplication intra épithéliale et réponse immunitaire • NEUROINVASION/neurotoxicité • LATENCE • REACTIVATION
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : réplication
2. Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène
Bedoui Front Microbiol 2014
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : réplication
Egan J Neurovirol 2013
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : R.Immune
?
• Le virus • La transmission • Réplication intra épithéliale et réponse immunitaire • NEUROINVASION/neurotoxicité
• Infection neurone sensitifs périphériques voisins • Transport par flux rétrograde • Le long des axones du point d’entrée • Jusqu’au noyau des neurones sensitifs
• LATENCE • REACTIVATION
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : neurotropisme
2. Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène
Egan J Neurovirol 2013
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : R.Immune
Stevens Science 1971
Microscopie électronique d’un ganglion spinal sciatique d’une souris tuée 4 jours après une inoculation d’HSV dans une patte
Virion mature
Cytoplasme du neurone
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : neurotropisme
• Le virus • La transmission • Réplication intra épithéliale • NEUROINVASION/neurotoxicité • LATENCE :
• capacité à rester sous une forme non réplicante • dans les neurones de la corne dorsale de la moelle
• REACTIVATION
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : latence
2. Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène
Stevens Science 1971
Souris tuée 2 semaines après avoir « guérie » d’une infection à HSV-1…
Cellule satellite
Virion mature
Cytoplasme du neurone
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : latence
Egan J neurovirol 2013
Inhibition de l’apoptose
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : latence
Egan J neurovirol 2013 Blocage de la réplication virale…
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : latence
• Le virus • La transmission • Réplication intra épithéliale • NEUROINVASION/neurotoxicité • LATENCE • REACTIVATION : stress physique ou émotionnel, fièvre,
UV, fatigues, menstruation, grossesse, ID, gastro, allergie…
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : réactivation
2. Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène
Egan J neurovirol 2013
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : réactivation
Excrétion virale asymptomatique (Viral shedding)
• Fréquence diminue avec le temps, augmente avec ID
• Ex : 10 ans après la primo infection : Risque de viral shedding : - 70% par rapport aux 6 premiers mois
• Contribue à la transmission+++
• Ex : 27 femme séropositives HSV2 : prélèvement quotidiens à la
recherche d’HSV : >20% des prélèvements sont positifs soit 1 jour/5
Sacks Antiviral Res 20041998; Tateishi J Oral Pathol Med 1994; Wald J Clin Invest 1997
Infections à HSV : Virologie – pathogénicité – interaction Hôte pathogène : réactivation
A. Infection à HSV
1. Epidemiologie 2. Virologie fondamentale HSV et VZV 3. Méthodes diagnostiques 4. Maladies et traitements
• Herpes cutané et muqueux • Encephalite herpétique
Infections à HSV : Méthodes diagnostiques
Diagnostic : quand?
• Sévérité du tableau, ou du terrain • Encephalites, ID, infections neonatales
• Doute diagnostique = présentations atypiques • Statut sérologique : primo infections, Bilan pré greffes
Infections à HSV : Méthodes diagnostiques
Diagnostic : comment? • Cytodiagnostic de Tzanck
• Le plus rapide, le moins cher • Etude cytologique = Frottis de la base d’une vésicule INTACTE +
coloration • Pas de différentiation HSV1, 2, ou VZV
Costello J Microbiol Newlet 2006
Infections à HSV : Méthodes diagnostiques
Comment? • Culture = « gold standard »
• Frottis « vigoureux » de la base d’une vésicule culture cellulaire • Effet cytopathologique spécifique : 2 à 7 jours
Costello J Microbiol Newlet 2006; Fatahzadeh J Am Acad Dermatol 2007
Infections à HSV : Méthodes diagnostiques
Hematoxylin-eosin stain; original magnification: 3100
Cellules épithéliales avec inclusions virales intranucléaires
Comment?
• Immunohistochimie, « direct fluorescent antibody (DFA) • Détection et typage du virus a partir de frottis ou de cultures • Rapide, peu couteux, spécifique
•
Costello J Microbiol Newlet 2006; Fatahzadeh J Am Acad Dermatol 2007
Infections à HSV : Méthodes diagnostiques
Mais surtout : Infections à HSV : Méthodes diagnostiques
Mais surtout :
• Biologie moléculaire : PCR +++ : « nouveau Gold standard »
• Détection de l’ADN d’HSV • Typage HSV1, HSV2 • Par rapport à culture : + rapide (quelques heures), + sensible • Faux positifs : viral shedding • Meningoencephalite herpetique+++++
Infections à HSV : Méthodes diagnostiques
Et la sérologie?? • Confirmer une primoinfection • Surtout : statut sérologique avant une greffe
http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/ECIL/Documents/ECIL2%202007%20VZV%20recommendations.pdf http://www.ebmt.org/Contents/Resources/Library/ECIL/Documents/ECIL2%202007%20HSV%20recommendations.pdf
Infections à HSV : Méthodes diagnostiques
1. Epidémiologie 2. Virologie-pathogénicité- interaction hôte pathogène 3. Méthodes diagnostiques 4. Maladies et traitements
• Herpes cutané et muqueux • Encéphalite et méningite herpetique
Infections à HSV : maladies et traitements
A. Infection à HSV
1. Gingivostomatite herpétique = PrimoInfection : •Incubation 212 jours •Prodromes : sensation de brulure, paresthésie •Fièvre>39, malaise, myalgie, dysphagie •ADP cervicale, sous mandibulaire •J1-J2 : Inflammation muqueuse •Puis éruption vésiculeuse •puis rupture des vésicules = ulcération superficielle douleur+++ •Guérison : 10-14 jours
Simmons JID 2002; Stoopler Gen Dent 2003; Whitley Lancet 2001; Greenberg 10th ed. Hamilton, Ontario: BC Decker 2003
Infections à HSV : maladies et traitements
Fatahzadeh J Am Acad Dermatol 2007
Infections à HSV : maladies et traitements
Herpes génital : idem… • Femmes
• atteinte cervicale, manifestations cliniques locales et générales + sévères • + de méningites • Guérison sans séquelles 2-6 semaines
Infections à HSV : maladies et traitements
Récurrence
• 15 à 40% des patients
• Spontanées, ou induites par un « trigger », un stimuli
• “bouton de fièvre” • 5 à 10% des patients : >6 rechutes/an • Fréquence des récurrences lié à :
Age, immunodépression HSV2 et Génital ++ Rechutes + fréquentes quand primo-infection sévère
Kleymann Expert Opinion 2003; Whitley Lancet 2001; Lafferty N Engl J Med 1987; Rooney Ann Intern Med 1993
Infections à HSV : maladies et traitements
Récurrence : la clinique
• Par rapport à la primo infection, les poussées sont :
• Moins sévères • Plus localisées • Plus courtes
• Précédées de prodromes : tension, brulure, prurit,picottements… • 24H : vésicules en bouquet • Guérison : <2 semaines
• Pb = Douleur, inconfort, gêne esthétique, retentissement social, psychologique…
Kleymann Expert Opinion 2003; Whitley Lancet 2001; Lafferty N Engl J Med 1987; Rooney Ann Intern Med 1993
Infections à HSV : maladies et traitements
VIH
Infections à HSV : maladies et traitements
Anti TNF
Immunocompétent?
Post Réa : pneumopathie Post Réa : EI SAMS
VIH, 14 CD4/mm3, odynophagie : « angine »??
80 ans, sd confusionnel : « globe urinaire sans étiologie… »
VIH, 350 CD4, Rédivide multiples, Virus muté sur la TK, foscavir IV... Bonne évolution sous thalidomide!
Charles J Clin Virol 2016; Sbidian CID 2013
Syphilis?
BPCO, CT, Pneumopathie
Autres atteintes cutanéo-muqueuses Infections à HSV : maladies et traitements
Fièvre-ADP cervicales-gingivostomatite érosive-lymphopénie- cytolyse 2N...
Traitement… Infections à HSV : maladies et traitements
Acyclovir
Analogue nucléosidique = bloque l’incorporation de nouveaux nucleosides
Infections à HSV : maladies et traitements
De clerck Nat Rev Microbiol 2004
Infections à HSV : maladies et traitements
Andrei Current Op Infect Dis 2013
Foscavir
Cidofovir
Acyclovir, V-ACV
Infections à HSV : maladies et traitements
Acyclovir (ACV) •Actions HSV, VZV
•Transformé par la THYMIDINE KINASE virale : • Pas d’action sur les cellules non infectées {c}* 50!
•Bonne diffusion tissulaire : Tx LCR = 50% Tx sériques
•Elimination rénale
•Toxicité : rénale, neurologique •Très mauvaise biodisponibilité : IV si infection sévère •Sinon : VALACYCLOVIR V-ACV po+++
Whitley NEJM 1980; Sawyer Am J Med 1988; Perazella Am J Med Sci 2003; Feldman JID 1988; **Laskin Clin Pharmacokinet 2003
Infections à HSV : maladies et traitements
VALACYCLOVIR
- Ester dérivé de ACV et de L-valine = prodrogue - Biodisponibilité = 55% (vs 15-20% pour ACV oral)
Soul-Lawton Antimicrob Agents Chemother 1995
Infections à HSV : maladies et traitements
VALACYCLOVIR
• Evaluation globale du patient : ATCD = état de santé, signes cliniques, symptômes
• Primo infection OU récurrence?
• Site de l’infection? • Voie d’administration : topiques, PO, IV ?
• Topiques : POUR LESIONS ACCESSIBLES+++ • Traitements oraux : • meilleure diffusion au site infecté; amélioration compliance • ACV IV si grave ou chez ID
Laiskinis J Infect Dis 2002; Spruance AAC 2002; Rudnik Am Fam Physician 2002; Esmann JAC 2001; Brady Antivir Res 2004; Simmons JID 2002
Traitement : principes généraux Infections à HSV : maladies et traitements
Adulte, Immunocompétent
• Gingivostomatite et primoinfection génitale :
• Valaciclovir 500 mg 2 fois par jour, pdt 7-10 jours ( Hors AMM dans gingivostomatite)
• RECURRENCE : dès la phase prodromique
• Oral : France : pas de recommandation de traitement, hors
AMM • Récurrence d’herpes génital : V-ACV 1000 mg/jour; 3 à 5 jours
( 10 jours selon sévérité)
Infections à HSV : maladies et traitements
HAS 2001; Spruance AAC 2003; MMWR 2015
Herpes labial
Worrall BMJ Clin Evid 2009
Szenborn J Infect Chemother 2015
• Adulte immunodéprimé = Posologie x 2
Reco. PVVIH, Morlat 2013
Infections à HSV : maladies et traitements
Kératite herpétique
• Douleur, brulure, larmoiement, BAV (flou visuel) • Examen ophtalmo+++
Stanzel Ophthalmic Epidemiol 2014; Teng N Eng J Med 2008
Infections à HSV : maladies et traitements
Teng N Eng J Med 2008
Infections à HSV : maladies et traitements
Kératite herpétique : traitement
• Efficacité : • Trifluorothymidine 1%, gel acyclovir 3%, ganciclovir • V-ACV po+++
• Mais topique : toxicité épithéliale? • Traitements systémiques : plus pratiques, meilleure observance AVIS OPHTALMO Si kératite profonde, uvéite, rétinite : ACV IV+++ • NB : cécité greffe cornéenne…
Wilhelmus Cochrane Database Syst Rev 2010;The Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol 1996;
Infections à HSV : maladies et traitements
Séquelle de kératite
Traitement des récurrences : traitement préventif/suspensif ? • Intérêts :
• Réduction du nombre de poussées • Diminution des complications : kératite herpétique et cécité+++ • Diminution de l’excretion virale = de la contagiosité
• Moyens :
• Eviction des facteurs déclenchant : stress, exposition solaire, traumatisme
facial… • Traitement prophylactique avant un facteur déclenchant (ski, UV, chirurgie
ophtalmo, soin dentaire…)
Brugha Int J Epidemiol 1997; Chakrabarty Expert Opin Emerg Drugs 2004; Mindel Scand J Infect Dis Suppl 1991; Spruance JAMA 1988; Fillet Drugs Aging 2002
Infections à HSV : maladies et traitements
Prise QUOTIDIENNE : prix, toxicité, pb de compliance…
V-ACV 500mg/j Effet au bout de 3 mois Min : 1 an de traitement Réévaluation annuelle du traitement Arrêt? Reprise?
Brugha Int J Epidemiol 1997; Chakrabarty Expert Opin Emerg Drugs 2004; Mindel Scand J Infect Dis Suppl 1991; Spruance JAMA 1988; Fillet Drugs Aging 2002
Traitement des récurrences fréquentes: traitement suspensif
Infections à HSV : maladies et traitements
Méningo-encéphalite herpétique
• 70% de décès sans traitements
• Fièvre+++ • Sd encéphalitique • Déficit neurologique focal, céphalées • Aphasie, crises d’épilepsies • Evolution : <1 semaine
Infections à HSV : maladies et traitements
• Continuum (Minneap Minn). 2015 Dec;21(6 Neuroinfectious Disease):1704-13. doi: 10.1212/CON.0000000000000243.
• Herpes Simplex Virus Infections of the Central Nervous System.
• Whitley RJ. • Abstract • PURPOSE OF THE REVIEW: • This article summarizes knowledge of herpes simplex
virus (HSV) infections of the central nervous system (CNS). Disease pathogenesis, detection of DNA polymerase chain reaction (PCR) for diagnosis and prognosis, and approaches to therapy warrant
id ti
• PCR HSV dans le LCR : Sensibilité 98%, spécificité 94%
• IRM+++
• TDM : Normal pdt 4-6 jours • EEG : Anomalies fronto-temporales + précoces que TDM
Lakeman J Infect Dis 1995; Sutter Clin Neurophysiol 2014
Moyens diagnostiques Infections à HSV : maladies et traitements
56 ans, cancer du poumon chimiothérapie Fièvre, crises convulsives…
Singh J Neurol 2015
Restriction de diffusion
Singh J Neurol 2015
- Facteur pronostic - Marqueur le plus précoce?
Singh J Neurol 2015
SCANNER En vrai…
Corrélation radio-clinique… Infections à HSV : maladies et traitements
Encéphalite à HSV : traitement •ACV IV 10mg/kg/8h pdt 21 jours • Réduit décès à 3 mois de 70 à 19% • % de patients traités sans séquelles : 38%
Whitley N Engl J Med 1986; Singh J Neurol 2015
Infections à HSV : maladies et traitements
Principal facteur pronostic : rapidité d’introduction du traitement = Dès que le diagnostic est évoqué+++
The most common reasons for the delay in the initiation of therapy are :
• The failure to consider HSE while awaiting the results of CSF
analysis, • Relatively normal CSF findings with CSF white cell count\ 10/mm3 • Chronic alcohol abuse, • Severe underlying disease • And a delay in obtaining brain imaging following hospital admission
Singh J Neurol 2015
Prévention des infections à HSV?
Le futur/le passé? -mielvenin d’abeille? -Thalidomide, imiquimod?
-INHIBITEURS d’HELICASE PRIMASE :
Amenamevir (Phase 2)
Pritelivir (phase 2)
Yildirim Med Sci Monit 2016; Birkmann Current Opinion 2016; Hashemipour Wounds 2014; Uddin J microbiol 2016; Charles J Clin Virol 2016; Sbidian CID 2013
A. Infections à HSV
B. Infections à VZV
Programme
Infections à VZV
1. Epidémiologie 2. Virologie, pathogénicité, interaction Hote-Pathogène 3. Méthodes diagnostiques 4. Maladies et traitements
• Varicelle • Zona
B. Infection à VZV
Infections à VZV
• >80 herpes viridae 8 pathogènes humain 1-3 • Herpes simplex virus-1 (HSV-1) • Herpes simplex virus-2 (HSV-2) • Varicella zoster virus • Cytomegalovirus • Epstein-Barr • Human herpesviruses 6, 7 and 8
Oakley Oral Surg Oral Med 1997; . Beauman Am Fam Physician 2005; Villarreal Prog Drug Res 2003; Ohana Clin Diagn Lab Immunol 2000
Infections à VZV : Epidémiologie
La varicelle • Pays tempérés : épidémies fin d’hiver et printemps • VZV : distribution mondiale, MAIS :
• Pays tempérés : Incidence = taux de natalité
• Pays tropicaux : 50% des jeunes adultes n’ont jamais fait de
varicelle
• 600 000 cas par an en France
Arvin Virology, 3rd ed. Raven Press, New York 1995; Brunell Am. J. Dis. Child 1985; Ross N Eng J Med 1962; Ooi Southeast Asian J. Trop. Med 1992
Infections à VZV : Epidémiologie
Zona
• Uniquement si ATCD de primo infection à VZV • Incidence augmente avec âge (>45 ans++)
• Facteurs de risque :
• Patients sous chimiothérapie • Patients transplantés • VIH+ • Leucémie, lymphome, cancer du poumon • Corticothérapie : PR, LEAS
Cohen Clin Exp Dermatol 1989; Han Bone Marrow transplant 1994; Whitley, Raven Press, New York 1990; Dolin Ann Intern Med 1978
Infections à VZV : Epidémiologie
Diminution du risque : « re-immunisation» au contact d’enfants malades!
Infections à VZV : Epidémiologie
Thomas Lancet 2002
• Epidémiologie • Virologie, pathogénicité, interaction Hôte-Pathogène • Méthodes diagnostiques • Maladies et traitements
• Varicelle • Zona
Infections à VZV : Virologie…
Le virus
Zerboni Nature Rev Microbiol 2014
Infections à VZV : Virologie…
Histoire naturelle
Arvin Virology, 3rd ed. Raven Press, New York 1995
Infections à VZV : Virologie…
Transmission : - RESPIRATOIRE - Contenu des vésicules infectées
14 jours
-2 +4 jours
Rappels sur le R0
130
Adam Cole/NPR
Grippe (2)
Infections à VZV : Virologie…
Taux de transmission : Si même toit : 90%
Si même classe : 10 à 35%
Varicelle (10-12)
Latence et réactivation
Infections à VZV : Virologie…
• Epidémiologie • Virologie, pathogénicité, interaction Hôte-Pathogène • Méthodes diagnostiques • Maladies et Traitements
• Varicelle • Zona
Infections à VZV : Méthodes diagnostiques
Idem HSV
• Cytodiag. De Tzanck • Culture • Immunophénotypage • Biologie moléculaire • Sérologie
Infections à VZV : Méthodes diagnostiques
• Epidémiologie • Virologie, pathogénicité, interaction Hôte-Pathogène • Méthodes diagnostiques • Maladies et Traitements
• Varicelle • Zona
Infections à VZV : Maladies et traitements
Varicelle • Prodromes pdt 24-48h : Temp 38-38°5, Dlr abdo… • Exanthème + Enanthème
• MaculespapulesvésiculesérosioncroutesGUERISON • Durée : 10-14 jours
Eruption varicelleuse
Infections à VZV : Maladies et traitements
Infections à VZV : Maladies et traitements : varicelle
• Prurit… • Douleur…
Complications graves : Chez qui?
• Patients immunodéprimés • Femmes enceintes
• Nourrisson (< 6 mois)
• Adulte
Infections à VZV : Maladies et traitements : varicelle
• Surinfections bactériennes • Staph. aureus, Strepto. pyogenes • Cellulites, fasciites, arthrites, otites, pneumopathies… • Enfant <5 ans
• Atteintes pulmonaires (30% des décès de la varicelle)
• Discordance radioclinique : toux, dyspnée, Pneumopathie infiltrative+++ • 10% de mortalité • Femmes enceintes, enfant < 6 mois, adulte
• Hépatiques
• Atteinte banale lors de la première virémie (individu sain) • IHC chez ID
• Neurologiques
• + fréquent si < 5 ans ou > 20 ans • Encéphalite varicelleuse : nourrisson entre 6 mois et 1 an
Mortalité : 5 à 18 % ; séquelles : épilepsie, déficit neurologique • Ataxie cérébelleuse J4-J5 : >plusieurs jours/semaines, bon pronostique
Myers J Infect Dis 1979; Anderson Arch Intern Med 1994; Gogos Respiration 1992; Johnson Can Med Assoc J 1970
Infections à VZV : Maladies et traitements : varicelle
Zona
• Prodromes: douleurs neuropathiques, hyperesthésie +++
• Rash vésiculaire localisé, prurigineux, unilatéral, dans un ou plusieurs dermatomes sensitifs
• Guérison : 2 à 6 semaines
Whitley Raven Press, New York 1990, Arvin CMR 1996
Infections à VZV : Maladies et traitements : zona
Zona chez l’ID
• Rash + extensif, plusieurs dermatomes
• Durée + longue • Atteintes pulmonaires, hépatiques, SNC
• Atteintes d’organe SANS atteinte cutanée • Atteinte cutanées persistantes, virémie prolongée • Rétinites nécrosantes
Balfour Am J Med 1988; Dolin Ann Intern Med 1978Locksley JID 1985 Hilt A l l 1983
Infections à VZV : Maladies et traitements : zona
Infections à VZV : Maladies et traitements : zona
Zona chez un immunocompétent
• Zona thoracique, VIH
• Post Allogreffe de CSH
Lymphome, chimiothérapie
Complications
• Douleur neuropathiques persistante : 5 à 10% des patients • Risque augmente avec âge et IS : 50 à 60% chez les + de 60 ans
• Zona ophtalmique : si zona V1 +++
• Rétinite nécrosante
• Paralysie faciale (Sd de Ramsay Hunt)
• Myélite, encéphalite, vascularite cérébrale…
Infections à VZV : Maladies et traitements : zona
14/08/2015 Foyers de nécrose rétinienn Vascularites artérielles
occlusives
Œdème rétinien ischémique Macula « rouge cerise »
Femme, 50 ans, pas d’ATCD…
19/08
hyalite
Hémorragies pré rétiniennes
Fusion, DC à J10
Llc stade A, fièvre, orelox+corticoides, confusion, Décès à J10 sous ACV Iv 15 mg.kg/jour. PL à J3 : 5g/l de prot 50 GB, 40% leuco Gly N
Reuer Neurology 2014
Infections à VZV : Maladies et traitements : zona
VZV-AVC
Johnson N Eng J Med 2014
Infections à VZV : Maladies et traitements : zona
Traitements des infections à VZV
• Généralités • Fièvre = paracétamol • Prurit : antiH1 sédatifs • Douche (>bains) eau tiède-savon dermatologique • Prévention surinfection : chlorhexidine, hexomédine • PAS d’AUTRES TOPIQUES (crèmes, ATB, talc, antiviraux
locaux…) • Ongles…
Infections à VZV : Maladies et traitements
Traitement varicelle
-ACV IV 7-10 jours :
- ID : Cancer, lymphomes, chimio - Atteintes graves d’organe : pneumonie, encephalite
8-10 jours, 15 mg/kg/8h chez l’adulte, même si PEC > 24h+++ - Femmes enceintes ACV IV si pneumonie : 15 mg/kg/8h (V-ACV si non sévère) - Nouveau-né ACV IV 20 mg/kg/8h - A discuter? V-ACV ou ACV po si - DNID, CT, AINS au long court - Patho cut ou cardio pulm chronique
Wallace Ann Intern Med 1992; Arvin CMR 1996; Conf. Consensus SPILF 1998; HCSP 2007
Pas de traitement de l’immunocompétent, sans atteinte d’organe
Infections à VZV : Maladies et traitements : varicelle
Traitement Zona : Immunocompétent
• Adulte « sains » : traitement si >50 ans ET dans les 72h • V-ACV 1000x3 (AMM) • Pdt 7 jours
• Zona ophtalmique
• V-ACV 1000x3 (AMM) • Pdt 7 jours
Infections à VZV : Maladies et traitements : zona
Wallace Ann Intern Med 1992; Arvin CMR 1996; Conf. Consensus SPILF 1998
• ID : TRAITEMENT DE TOUT ZONA Si : • Tableau non compliqué • Eruption monométamérique • Zona ophtalmique non sévère (Kératite superficielle-Avis ophtalmo)
V-ACV 1000 mgx3 (AMM) Au moins 7 jours
Si : • Atteinte neurologique, dermatologique étendue • Uvéite, rétinite nécrosante ACV IV 10-15 mg/kg/8h, > 14 jours
Traitement Zona : Immunodéprimé Infections à VZV : Maladies et traitements : zona
Wallace Ann Intern Med 1992; Arvin CMR 1996; Conf. Consensus SPILF 1998
HIV
Morlat 2014
Infections à VZV : Maladies et traitements : ID
Johnson N Eng J Med 2014
Infections à VZV : Maladies et traitements
Johnson N Eng J Med 2014
Infections à VZV : Maladies et traitements
• Vaccin
• Immunisation passive •Varicelle Zona Ig : Varitect@, 25 UI/kg, IV (ATU nominative) •Enfant et adultes ID •Femmes enceintes •Dans les 96h (inefficaces après) suivant un contage
•Traitement préventif
HCSP 2007
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