Hiperprolactinemia:
Visão Contemporânea
Luíz Antônio de Araújo
Diretor do Dpto de Neuroendocrinologia da
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia – SBEM
Diretor Técnico do Centro de Endocrinologia
e Diabetes de Joinville - Endoville
Potencial Conflito de Interesses
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal
de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de
Vigilância Sanitária, declaro que recebo patrocínio das
seguintes empresas e instituições:
Pesquisa Clinica:
Novartis Oncologia
Transporte e/ou estadia em congressos: Novartis Oncologia
Agenda
Introdução
Hiperprolactinemia farmacológica
Efeito Gancho
Macroprolactinemia
Tumores co-secretores
Tratamento
Prolactinomas e Gestação
Prolactinomas e Amamentação
Conclusão
Introdução
A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais
comum do eixo hipotálamo-hipofisário.
Indicações dosagem: Alterações mentruais,
amenorréia, infertilidade, e galactorréia
Prestar atenção a algumas armadilhas no
diagnóstica da hiperprolactinemia
Diagnóstico Incorreto Manuseio
inadequado
Hiperprolactinemia e Infertilidade
McNeilly AS. Prolactin and the control of gonadotrophin secretion. J Endocrinol 1987; 115:1–5.
Pulsatibilidade GnRH
Diminuição LH / FSH
Hipoestrogenismo
Anovulação
Amenorréia / Oligomenorréia
Infertilidade
Disfunção Sexual (libido)
Galactorréia
Lubrificação vaginal (diminuição)
Osteopenia / Osteoporose
Hiperprolactinemia farmacológica
Causa não fisiológica mais comum
Níveis de prolactina = 25-100 ng/ml
Relatos de PRL >200 ng/ml (sulpirida, metoclopramida)
40-90% dos anti-psicóticos cursam com hiper PRL
Mecanismos:
Aumento transcrição do gene da dopamina
Antagonismo ao receptor da dopamina
Depleção de dopamina
Inibição da produção central de dopamina
(dopamina = PIF = fator inibidor da prolactina)
J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011)
Hiperprolactinemia farmacológica
Droga
Antipsicóticos:
Haloperidol, risperidona,
clorpromazina
Procinético: Metoclopramida,
domperidona
Antidepressivos Triciclicos:
Amitriptilina, imipramina
Anti-hipertensivos:
Verapamil, reserpina, metildopa,
atenolol
Inibidores Serotonina
Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina
Narcóticos
Heroína,morfina, cocaína
Anticonvulsivante:
Fenitoína
Outros:
estrogênio,isoniazida,metadona,
maconha, anfetamina
Hiperprolactinemia farmacológica
Conduta diante da suspeita de ser droga induzida:
Suspensão droga => nova coleta em 3 dias
Se a droga não puder ser suspensa => troca
Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não
coincidem com inicio do tto => RNM de sela
Hiperprolactinemia farmacológica
Conduta diante da suspeita de ser droga induzida:
Suspensão droga => nova coleta em 3 dias
Se a droga não puder ser suspensa => troca
Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não
coincidem com inicio do tto => RNM de sela
Drogas que interferem menos com a
PRL: Antipsicóticos: Clozapina, Quetiapina,
Ziprazidona, Olanzapina
Antidepressivos: Bupropiona, Venlafaxina,
Trazodona
J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011)
Hiperprolactinemia farmacológica
Anamnese e exame físico
Inquérito detalhado de drogas
Excluir causas fisiológicas,
medicamentosas e sistêmicas
Lista medicamentos – drogas ilícitas
B-HCG, Função renal e hepática, TSH
Efeito Gancho
MACROPROLACTINOMA COM NIVEIS BAIXOS
DE PROLACTINA (efeito gancho)
X
ADENOMA HIPOFISÁRIO NÃO FUNCIONANTE
PRL< 100ng/ml = não tumorais,
não funcionantes
100-250ng/ml = microprolactinomas
>250ng/ml = macroprolactinomas
Efeito Gancho
Artefato do exame
Frequência
(6-17% dos macroprolactinomas)
Literatura: 64,5 26.000ng/ml (Friez )
Tu áreas císticas
Excluída a possibilidade de efeito gancho, a
detecção de PRL <100 em um paciente com
macroadenoma, é indicativa de pseudo-
prolactinoma (Não Funcionante).
N Engl J Med 2010;362:1219-26.
Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de
prolactina
Efeito Gancho
Solicitar diluição da amostra 1:100 para pesquisa de
efeito gancho
Efeito Gancho
Macroprolactinemia
Monômero - 90%
Dímero - big prolactin e alto peso
molecular
Macroprolactina – big, big
prolactin e + alto peso molecular
Consiste complexo antígeno-
anticorpo de PRL monomérica e
IgG
Prevalência de 10-22%, pode
chegar a 46%
Ligação da PRL coma IgG altera
suas propriedades funcionais
tornando-a menos biodisponível
para seu receptor. N Engl J Med 2010;362:1219-26.
Macroprolactinemia
Método de triagem: precipitação em
polietilenoglicol (PEG)
Valor da Recuperacão Interpretação
>60% Predomínio formas monoméricas
(-) = Exclui macroprolactinemia
30-60% Indeterminado
<30% Predomínio formas alto peso (+)
molecular = macroprolactinemia
Alerta quando paciente assintomática ou
oligossintomática e PRL aumentada
Pensar em Macroprolactinemia
Macroprolactinemia
Tumores Co-secretores
Tumores Co-secretores
Solicitar IGF-1 e cortisol, sobretudo
nos macroadenomas
25% dos
somatotropinomas
são co-secretores
Bromocriptina (Parlodel®) – 2,5 e 5 mg
Dose: 2,5 – 10 mg VO por dia
Primeiro a surgir – 1971
Derivado do ergot que ativa receptores D1 e D2
Normaliza PRL em 80-90% dos casos
Redução do tumor: micro - 90% dos casos, macro -
55-70% dos casos
85% de sucesso para gravidez
Efeitos colaterais: 40-70%
Intolerância : 10-15%
Tumor resistente : 4-18%
Cabergolina (Dostinex®) – 0,5 mg
Dose: 1,5 – 3,5 mg VO por semana
Agonista dopaminérgico para receptores D2;
Meia- vida de 65 horas
Menor incidência de efeitos colaterais
Eficaz no controle de muitos pacientes resistentes a
bromocriptina
Mais eficaz em pacientes sem tratamento prévio
Klibannski, A. Diagnosis and Managenent of Hyperprolactinemia– Clinical Endocrinology
2011 - MGH/HMS Vol 1 111-148
Tratamento
Management of prolactinomas: what's new in 2012?
MEET THE PROFESSOR – ENDO 2012
Dopamine Agonists: When Top Use, What To Choose & Safety Issues.
Johannes A. Romijn – University of Amsterdam
Cabergolina x Lesão de Valvulas M/T
As diretrizes da Endocrine Society recomendam a
realização de ecocardiografia para avaliar lesão
valvar em pacientes que fazem uso de altas doses e
tempo prolongado de cabergolina.
Entretanto em pacientes que fazem uso de doses
habituais de cabergolina (1-2 mg/s), não é
necessário fazer o screening com ecocardiografia
26
Romijn JA, MEET THE PROFESSOR Clinical Case MANEGEMENT 2011 301-305
Prolactinomas e gestação
Nos microprolactinomas: suspender os agonistas
dopaminérgicos quando gravidez é confirmada. Baixo risco.
Nos macroprolactinomas: adiar concepção até a RMN
mostrar redução tumoral para o interior da sela. Controle
com campo visual a cada 4 a 6 semanas com consultas
mensais. Se evoluir com comprometimento da visão durante
gestação ou se já havia alteração na pré gestação, iniciar
bromocriptina. Considerar cirurgia no segundo trimestre.
Prolactinomas e amamentação
A amamentação não parece interferir na
evolução e no quadro clínico dos prolactinomas.
(Speroff C et al. Clinical G. E. and Infertility – 2008)
Conclusão
A hiperprolactinemia deve ser considerada na
investigação da infertilidade, com atenção
especial as armadilhas diagnósticas e as diferentes
causas para indicação do tratamento apropriado.
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