Company
LOGO
1
High Risk
Pregnancy
management
obgyn.
2
ความหมาย : การประเมนภาวะครรภเสยงสง
High Risk Pregnancy
การตงครรภซงท าใหมารดาและทารกในครรภมอนตราย หรอมโอกาสเสยงตายสงขน ทงระยะ
ตงครรภ ระยะคลอด และระยะหลงคลอด ตลอดการคลอดทปกตและผลตอสขภาพ และ
ความพการของทารกในระยะตอมาดวย
3
1. เปาหมายคอลดอตราตาย
2. ลดภาวะแทรกซอนของมารดาและมารดาทารก
เกณฑเสยงในบรการอนามยแมและเดก
4
Detection
คนพบ
Screening
คดกรอง
Referral system
สงตอ
Management according to Risk
จดการ
Risk
approach
5
Risk factor
ทางชวภาพ
ทางสงคม
Maternal complication
• Age
• Parity
• สวนสงของมารดา
• น าหนกมารดา
•ระดบการศกษา
•ฐานะทางเศรษฐกจ
•ความเชอทผด
•Hx. PPH
•Previous C/S
•Preterm Labor
•Dystocia
•DFIU
•สขภาพมารดา
•PIH, Anemia,Twins ฯลฯ
Company
LOGO
Screening at first visit
1 กลมทไมมภาวะเสยงสง สามารถใหการดแลแบบพนฐาน
(Low Risk )
2กลมทตองการการดแลเปนพเศษ หรอมปจจยเสยง ( High Risk )
Classifying Form
ไมมความเสยง
มความเสยง
ผตงครรภทกคน
Women’s Flow Chart
basic component
basic component +ใหการดแล และตรวจตดตามพเศษ
Refer
1. ประวตทางสตกรรม
(Obstetric history)
2. การตงครรภปจจบน
(Current pregnancy)
3. สภาวะสขภาพทวไป
(General medical conditions )
The Classifying Form
การประเมนภาวะเสยง 3หลก (18 ขอ) ดงน :
OBSTETRIC HISTORY
1. เคยมทารกตายในครรภ หรอเสยชวตแรกเกด
2. เคยแทงเอง > 3 ครง ตดตอกน
3. เคยคลอดบตรน าหนกนอยกวา 2,500 กรม
4. เคยคลอดบตรน าหนกมากกวา 4,000 กรม5. เคยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเพราะความดนโลหตสง ระหวางตงครรภ
หรอครรภเปนพษ
6. เคยผาตดอวยวะในระบบสบพนธ เชน ผาตดคลอด เนองอกมดลก, ผาตดปากมดลก, เยบผกปากมดลก ฯลฯ
CURRENT PREGNANCY
7. ครรภแฝด
8. อาย < 17 ป (นบถง EDC)
9. อาย > 35 ป (นบถง EDC)
10. Isoimmunization Rh (-) Negative
11. เลอดออกทางชองคลอด
12. มกอนในองเชงกราน
13. ความดนโลหต Diastolic > 90 mm Hg
General medical conditions
14. เบาหวาน
15. โรคไต
16. โรคหวใจ
17. ตดยาเสพตด, ตดสรา
18. โรคอายรกรรมอนๆ เชน โลหตจาง, ไทรอยด, SLE ฯลฯ
Components of the first visit (<12 weeks)
การตรวจรางกาย :
ตรวจรางกายทวไป : น าหนก สวนสง ความดนโลหต ฟงเสยงปอดและหวใจ
ตรวจครรภ: ประเมนอายครรภ และวดระดบยอดมดลก ( Uterine height
measurement )
Components of the first visit (<12 weeks)
• การตรวจภายใน :
Vaginal examinationตรวจหาความผดปกตและการตดเชอใน ชองคลอด
Components of the first visit (<12 weeks)
การตรวจทางหองปฏบตการ :
การตรวจเลอด : CBC, VDRL, HIV Ab, HBsAg,
Blood group: ABO, Rhคดกรองธาลสซเมย (OF, DCIP)
Components of the first visit (<12 weeks)
การตรวจทางหองปฏบตการ :
การตรวจปสสาวะ : Multiple dipstick test
Nitrite,Leucocyte,Proteinuria,Glucosuria
Components of the first visit (<12 weeks)
จดใหมการดแลรกษาดงตอไปน :
Supplementation
• Folate 250 mcg • Element Iron 60 mg/day• Iodine 200-250 mcg/d ,
• dT toxoid : เขมท 1
Components of the first visit (<12 weeks)
หญงตงครรภทขาดสารไอโอดนป 2543 – 2550 อยระหวางรอยละ 34.5 – 57.4
โดยในป 2550 หญงตงครรภทขาดสารไอโอดนคดเปนรอยละ 46.9
แหลงขอมล กองโภชนาการ กรมอนามย
Iodine supplementation
• The Technical Consultation proposed to increase the
current FAO/WHO Recommended Nutrient Intake for
iodine during pregnancy from 200 μg/day to 250 μg/day.
• A daily intake greater than this is not necessary and
preferably should not exceed 500 μg/day.
INTERNATIONAL COUNCIL FOR CONTROL OF IODINE DEFICIENCY DISORDERS 2007
• การตรวจครรภ
Uterine height measurement
• Supplementation
Fe 60 mg/d,
Iodine 200-250 mcg/d ,
Calcium 600-1000 mg/d
Components at 20 weeks
Calcium supplementation
• Appears to almost halve the risk of pre-eclampsia.
• Reduce the rare occurrence of the composite outcome 'death or serious morbidity'.
• There were no other clear benefits, or harms.
Hofmeyr. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3
• dT toxoid : เขมท 2
Components at 20 weeks
การตรวจยนยนอายครรภ
Ultrasound
screening
Components at 20 weeks
การตรวจรางกาย : ตรวจครรภ ประเมนอายครรภ
Uterine height measurement
Vaginal examination ( if not in first visit )
การตรวจทางหองปฏบตการ : ตรวจปสสาวะ (alb/sugar)
ประเมนเพอการสงตอ : บวมทวตว, Other alarming sign of
disease
จดใหมการดแลรกษาดงตอไปน : Fe, Iodine, Calcium
Components at 26 weeks
การตรวจรางกาย:
Uterine height measurement
การตรวจทางหองปฏบตการ :CBC, VDRL, HIV Ab ( Lab 2 )
ประเมน high risk เพอการสงตอ
Components at 32 weeks
การตรวจรางกาย:
Uterine height measurementการตรวจยนยนทาและจ านวนทารก
การตรวจ Lie and presentation
การตรวจ multiple pregnancy
( ultrasound if necessary )
ถายงไมเจบครรภ นดครงตอไป 40+-41 สปดาห
-NST
-PV / Induction
นดครงตอไป 40+-41 สปดาห (ถายงไมเจบครรภ)
Components at 38 weeks
30
การคนหามารดาทมเกณฑเสยงสงDetection and screening
1.ในระดบชมชน โดยม อ.ส.ม. / ผ.ส.ส.
2.ในระดบโรงพยาบาล โดยมเจาหนาททางการแพทย แพทย พยาบาล
31
เกณฑเสยงทในระดบชมชนส าหรบ อ.ส.ม. ผ.ส.ส.
32
เกณฑเสยงทวไปสตกรรม
• ตวเตย สวนสง ต ากวา 144 cm. คลอดยาก
• มลกมาก ทองท 4 มอนตรายทงแมและลก
• ซดมาก อนตรายถาตกเลอด
33
เกณฑเสยงทวไปสตกรรม
34
หญงตงครรภทมโรคเหลานแนะน าไปฝากครรภท สอ. หรอโรงพยาบาลโดยเรว
• เคยคลอดลกยาก Previous C/S, V/E, F/E• DFIU• เคยออกลกยาก และลกตายหลงคลอด• อวน (เบาหวาน),• คอโต (คอพอก),• ผอม เซยว หรอบวม (โรคหวใจ) , • ตาเหลอง ตวเหลอง( โรคตบ)
35
เกณฑเสยงทวไปสตกรรม(ตอ)
36
อาการทแนะน าใหหญงทองพบแพทย/จ.น.ท.สาธารณสข ดวน
• เลอดสดๆออกจากชองคลอด( Ante partum
Hemorrhage)
• ปวดทองมาก
• บวมมาก
• ปวดศรษะมาก ตาพรามว
• ชกเกรง
37
38
อนตรายในระยะคลอด
• การตกเลอดหลงคลอดทนท
• ทารกทาผดปกต
• สายสะดอยอย โผล
• หญงเจบทองนานเกน 1 วน
• เบงนานเกน 1 ชม.
• รกไมออกเกนครงชวโมง
39
40
Abnormal presentation
41
42
43
อนตรายในระยะหลงคลอด
Hi fever & shill
ตกเลอดหลงคลอด
น าคาวปลาเหมน ตาเหลอง ตวเหลอง
44
45
ความสมพนธระหวางปจจยเสยงกบภาวะแทรกซอนตอมารดาและทารก
Biological
Age< 17 yrs.Age > 30 yrs
first birth orderAge> 35 yrs
Birth order > 4 Birth interval<18 yrs
สาเหต ของ Perinatal death & Low birth weight , APH, PPH, Retain Placenta
46
Nutrition status
• height <144 cms.• Weight at delivery < 44 kgs.• Weight gain< 7 kgs.• Weight at delivery > 70 kgs.• Hemoglobin < 8 gm.
เปนสาเหต : Perinatal death & Low birth weight / HT./ high birth weight
47
Ultrasound
48
Referral system
• เปนหวใจส าคญของ risk approach นบตงแตการคนหา ครรภเสยงสง ความเหมาะสมเวลาทตอง refer
• เกณฑเสยงบางอยางจ าเปนตองไดรบการดแลตงแตตงครรภ เชน DM.,HT.,HD และบางเกณฑอาจจ าเปนตองดแลเฉพาะตอนคลอดเทานน เชน มารดา เตย ประวตคลอดยาก หรอมประวตตกเลอดมากอน
49
สรปการดแลภาวะเสยงของการตงครรภ
Pregnancy
High Risk
Low Risk
•Age, Eco., Family Hx.
•ประการเจบปวยดวยโรคตางๆ
•ประวตการตงครรภในอดต
ภาวะเสยงเนองจาก
1. ตดเหลา บหร/ยาเสพตด มบตรยาก
2. เคยผาตดมดลก,ก าลงปวย ,มความผดปกตของครรภปจจบน สง < 140 ซม,
ตองดแลพเศษโดยแพทยเฉพาะทาง
ใหการดแลสม าเสมอ นดตรวจ
สม าเสมอ
นดANC ตามปกต
Definition
• GA 28-37 wk
• In labor
1.True labor pain
: regular UC ,I > 1/10 min, D > 30 sec
moderate intensity ,observe > 30 min
refer pain to back
2.Cx change
3.progresion of 1,2
Cause
• PROM
• Over work or exercise
• Infection
• Fetal anomaly
• Previous preterm labor
• Overdistended uterus
• Fetal distress or death
• Incompetent cervix
• Uterine anomaly
• Abnormal placenta
• Retained IUD
• Maternal disease
• Iatrogenic (Induction)
• Idiopathic
Management
• GA > 34 wk : Expectant
• GA < 34 wk
1. Stop labor
2. Glucocorticoid administration
3. Intrapartum and postpartum care
of the fetus
Stop labor
• Tocolytic agent
- eg Bricanyl 5 amp (2.5 mg) + 5%DN/2
500 ml IV drip start 60-120 ml/hr titrate
to stop labor
- Observe common S/E
- Off Bricanyl when : severe palpitation,
maternal HR > 140/min , Hypotension
or dyspnea
Stop labor
- If success (no UC > 8 hr) then change
Bricanyl ½ amp SC q 4 hr * 6 doses
- then to oral form subsequently
Bricanyl 5 mg q 8 hr until 37 wk
Contraindication to Stop labor
• Cervix dilated > 3 cm
• MR
• Poor maternal status
: CHF, Uncontrolled DM,
Thyrotoxicosis
• Poor fetal status
: DFIU, fetal distress, major fetal
anomaly
Glucocorticoid administration
• Dexamathasone 24 mg IM * 1 dose in 24 hr
• Dexamathasone 12 mg IM q 12 hr * 2 doses
• Dexamathasone 8 mg IM q 8 hr * 3 doses
Intrapartum + postpartum care
• Intrapartum
: EFHRM
• Postpartum
: notify Pediatrician before delivery
Antibiotic
• Intrapartum prophylaxis for GBS
• Indication
: previous infant c invasive GBS disease
: GBS bacteriuria
: GBS culture Positive: ไมไดท ำ GBS culture แตม - คลอดกอน 37 wk
- PROM > 18 hr
- fever > 38 C
ABO : Ampicillin 2 gm IV then 1 gm IV q 4 hr until birth
60
study by her self.
61
Top Related