Hidrataçãoem Pediatria
Thais Pereira CardosoUniversidade Estadual de Londrina
17 de março de 2009
• Homeostase• Fisiopatologia• Clínica
– Diagnóstico– Classificações
• Terapêutica– TRO– Gavagem– Tratamento endovenoso
Homeostase da Água
80% 50%60%70%
DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS
10
20
30
40
50
60
70
80
%ÁGUA
0 3 6 9 1 3 5 7 9 11 13 15
IDADE EMMESES
ANOS ADULTO
ÁGUA TOTAL
ÁGUA INTRACELULAR
ÁGUA EXTRACELULAR
Homeostase da Água
Distribuição da Distribuição da água no água no
organismoorganismo
Transcelular Transcelular (1 a 3%)(1 a 3%)
Extra celularExtra celular (20%)(20%) (LEC)(LEC)
Intra celularIntra celular(40%)(40%)
IntravascularIntravascular (plasma = 5%)(plasma = 5%)
ExtravascularExtravascular(interstício e (interstício e linfa=15%)linfa=15%)
Homeostase da Água
MOVIMENTAÇÃO E FIXAÇÃO DA ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS
LÍQUIDO VASCULAR
LÍQUIDO INTERSTICIAL
LÍQUIDO INTRACELULAR (TRANSPORTE ELETROLÍTICO)
PR
ES
SÃ
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IDR
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TIC
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s
COMPOSIÇÃO ELETROLÍTICA DOS VÁRIOS COMPARTIMENTOS
MEQ\L NA K CA MG HCO3 CL HPO4 PNT
INTRAV. 142 5 5 3 27 103 2 16
INTERS. 138 5 5 3 27 103 2 2
INTRAC. 14 157 - 26 10 - 110 74
CATIONS ANIONS
Homeostase da Água
Regulação da osmolalidade Regulação de volume
O que é percebido Osmalidade plasmática Volume circulante efetivo
Sensores Osmoreceptores hipotalâmicos Seio caortídeo, arco aórticoArteríola aferente glomerularátrio
Efetores Hormônio antidiurético Sistema nervoso simpáticoRenina-angiotensina-aldosteronaPeptídeos natriuréticosNatriurese pressóricaHormônio antidiurético
O que é afetado Excreção de água (via ADH)Ingestão de água (via sede)
Excreção de sódio
Controle água e eletrólitosControle água e eletrólitos
Osmolaridade Osmolaridade
oferta de Hoferta de H22OO
HADHAD
Excreção de HExcreção de H22OO
Excreção de NaExcreção de Na
HipófiseHipófise
Carga de NaCarga de Na
Volume Volume ECEC
ReninaRenina
AngiotensinaAngiotensina
AldosteronaAldosterona
AVALIAÇÃO
1.1. Qual a magnitude do déficit de volume?Qual a magnitude do déficit de volume?
2.2. Existe distúrbio de osmolaridade?Existe distúrbio de osmolaridade?
3.3. Existe distúrbio ácido -básico?Existe distúrbio ácido -básico?
4.4. Existe distúrbio do metabolismo de Existe distúrbio do metabolismo de potássio?potássio?
5.5. Como está a função renal?Como está a função renal?
1) Qual a magnitude da perda volumétrica?1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
DadosDados HidratadoHidratado Desidratado de Desidratado de algum graualgum grau
Desidratado graveDesidratado grave
AspectoAspecto AlertaAlerta Irritado/com sedeIrritado/com sede Deprimido,comatoso, Deprimido,comatoso, alteração do nível de alteração do nível de consciênciaconsciência
Fluxo periféricoFluxo periférico < 3 seg< 3 seg 3 a 5seg3 a 5seg >5seg>5seg
PulsoPulso CheioCheio FinoFino Não palpávelNão palpável
Elasticidade da Elasticidade da pelepele
NormalNormal DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída
OlhosOlhos NormaisNormais FundosFundos Muito fundosMuito fundos
FontanelaFontanela NormalNormal DeprimidaDeprimida Muito deprimidaMuito deprimida
MucosasMucosas ÚmidasÚmidas Seca, saliva espessaSeca, saliva espessa secaseca
1) Qual a magnitude da perda volumétrica?1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
Quadro clínicoQuadro clínico LeveLeve ModeradaModerada GraveGrave
PulsoPulso Cheio, FC normalCheio, FC normal RápidoRápido Rápido,fraco Rápido,fraco impalpávelimpalpável
PA (sistólica)PA (sistólica) NormalNormal Normal, baixaNormal, baixa ChoqueChoque
DiureseDiurese DiminuídaDiminuída Muito diminuídaMuito diminuída AnúricoAnúrico
Mucosa oralMucosa oral Levemente secaLevemente seca SecaSeca RessequidaRessequida
Fontanela Fontanela anterioranterior NormalNormal DeprimidaDeprimida Muito deprimidaMuito deprimida
OlhosOlhos NormalNormal FundosFundos Muito fundosMuito fundos
Turgor cutâneoTurgor cutâneo NormalNormal DiminuídaDiminuída PastosoPastoso
PelePele NormalNormal FriaFria Fria, livedo, Fria, livedo, acrocianoseacrocianose
Perda de peso Perda de peso estimadoestimado
< 5%< 5% 5 a 10%5 a 10% >10%>10%
Déficit volumeDéficit volume Até 50ml/ kgAté 50ml/ kg 50 a 100ml/kg50 a 100ml/kg >100ml/kg>100ml/kg
(Picture Source: www.niaid.nih.gov/.../graphics/ dehydrated.jpg)
Pergunta 2
AVALIAÇÃO
1.1. Qual a magnitude do déficit de volume?Qual a magnitude do déficit de volume?
2.2. Existe distúrbio de osmolaridade?Existe distúrbio de osmolaridade?
3.3. Existe distúrbio ácido -básico?Existe distúrbio ácido -básico?
4.4. Existe distúrbio do metabolismo de Existe distúrbio do metabolismo de potássio?potássio?
5.5. Como está a função renal?Como está a função renal?
• Osmolaridade PlasmáticaOsmolaridade Plasmática
Valor da Osmolaridade normal= 280 a295 mOsm/l, variação até Valor da Osmolaridade normal= 280 a295 mOsm/l, variação até
de 2%de 2%
• OOsmsm= = 22 X X{{NaNa++}}++ UUréiaréia pl(mg/dL) pl(mg/dL) + + GGlicoselicose pl(mg/dl) pl(mg/dl)
66 1818
2) Existe distúrbios de Osmolaridade?
Tipos de balanço negativo
• Diarréia:isotônica ou hipertônica
• Seqüestro: isotônica
• Perda Cutânea: hipotônica
• Perda Renal: iso, hipo ou hipertônica
• Redução na ingesta
Classificação das desidratações em relação a osmolaridade:
– Isonatremia ou Isotônica 80%
– Hiponatremia ou Hipotônica 15%
– Hipernatremia ou Hipertônica 5%
ISOTÔNICA HIPOTÔNICA HIPERTÔNICA
CONC. SÉRICA DE Na 130-150 m Eq /l < 130 >150OSMOLARIDADE 300 m Osm / l < 280 >320 VOLUME E.C. DIMINUIDO MUITO DIM. (+++) POUCO DIM. (+)VOLUME I.C. MANTIDO AUMENTADO DIMINUIDOFAT.PREDISPONENTES DESNUTRIDOS GRAVES BAIXA IDADE PERDEDORES DE SAL TAQUIPNÉIA VÔMITOSTEMP.DE PELE FRIA FRIA QUENTETURGOR DIMINUIDO POUCO DIMINUIDO MUITO DIM. MUCOSAS SECAS LIGEIRAM. ÚMIDAS MUITO SECAS SEDE MODERADA DISCRETA INTENSADIURESE DIMINUIDA PRESENTE MUITO DIM. / AUSCHOQUE CASOS GRAVES PRECOCE TARDIOPSIQUISMO APATIA COMA HIPERIRRITABIL
2)Existe distúrbios de Osmolaridade?
• Desidratação isotônica ou isonatrêmica
– Mais freqüente, 80% dos episódios diarréicos, perda equivalente de água e eletrólitos.
• Desidratação Hipotônica ou Hiponatrêmica
Na+< 130mEq/l
– Ocorre nas diarréias secretoras ou no uso abusivo (iatrogênico) de soluções repositoras hipotônicas (ex.: água livre e chás)
– Sinais clínicos de desidratação acompanhados de repercussão hemodinâmica desproporcionais a perda volumétrica. Em geral a criança se mostra hipotônica, sonolenta, letárgica.
– Fluxo de água do LEC para o intracelular, colapso vascular
2)Existe distúrbios de Osmolaridade?
• Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica
• Na+> 150mEq/l
– Ocorre em geral devido a procedimentos de reidratação equivocados, com uso de soluções polietrolíticas endovenosa ou abuso e uso inadequado da solução de reidratação oral (TRO)
– Sinais desidratação com repercussão hemodinâmica inferior ao esperado as manifestações clínicas de perda volumétrica. Sintomas de comprometimento do SNC é freqüente devido ao engurgitamento vascular e desidratação neuronal
– Em geral a criança se mostra muito irritada, chorosa (choro estridente), hipertônica; risco iminente de convulsão.
– Fluxo de água do intra celular para o LEC, “preservando” intravascular
2)Existe distúrbios de Osmolaridade?
• Desidratação Hipernatrêmica ou Hipertônica
perdas insensíveis
Pergunta 3
AVALIAÇÃO
1.1. Qual a magnitude do déficit de volume?Qual a magnitude do déficit de volume?
2.2. Existe distúrbio de osmolaridade?Existe distúrbio de osmolaridade?
3.3. Existe distúrbio ácido -básico?Existe distúrbio ácido -básico?
4.4. Existe distúrbio do metabolismo de Existe distúrbio do metabolismo de potássio?potássio?
5.5. Como está a função renal?Como está a função renal?
4) Existe algum distúrbio ácido-básico?
Acidose metabólicaAcidose metabólica
– A desidratação promove mecanismo acidogênico A desidratação promove mecanismo acidogênico devido a, jejum, produção de radicais ácidos na devido a, jejum, produção de radicais ácidos na periferias mal perfundidas, cetogênese, perda periferias mal perfundidas, cetogênese, perda entérica de bicarbonato.entérica de bicarbonato.
– Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, KusmaullKusmaull
4) Existe algum distúrbio ácido-básico?
Acidose metabólicaAcidose metabólica
– A desidratação promove mecanismo acidogênico A desidratação promove mecanismo acidogênico devido a, jejum, produção de radicais ácidos na devido a, jejum, produção de radicais ácidos na periferias mal perfundidas, cetogênese, perda periferias mal perfundidas, cetogênese, perda entérica de bicarbonato.entérica de bicarbonato.
– Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, Quadro clínico: lentificação da perfusão periférica, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, livedo reticular, respiração ampla, taquipnéia, KusmaullKusmaull
Pergunta 4
AVALIAÇÃO
1.1. Qual a magnitude do déficit de volume?Qual a magnitude do déficit de volume?
2.2. Existe distúrbio de osmolaridade?Existe distúrbio de osmolaridade?
3.3. Existe distúrbio ácido -básico?Existe distúrbio ácido -básico?
4.4. Existe distúrbio do metabolismo de Existe distúrbio do metabolismo de potássio?potássio?
5.5. Como está a função renal?Como está a função renal?
4) Existe algum distúrbio associado ao K+??
• HipocalemiaHipocalemia K<3,0 mEq/l
– Na criança desidratada por DDA há um Na criança desidratada por DDA há um déficit de 8 a 10mEq/kg de K a partir do déficit de 8 a 10mEq/kg de K a partir do segundo dia de doençasegundo dia de doença
• HipercalemiaHipercalemia K>6,0mEq/l
• Potássio cátion predominantemente intracelular:Potássio cátion predominantemente intracelular:
• Desidratação leva a mecanismo de perda de potássio: perda entérica, Desidratação leva a mecanismo de perda de potássio: perda entérica, jejum, acidose metabólicajejum, acidose metabólica..
• Quadro clínico: Hipotonia de musculatura, lisa e estriada, distensão abdominal, perda do tônus de cintura pélvica e escapular, hipoatividade – Postura de batráquio
• K<2,5 me/l: risco de parada cardíaca em assistolia (ECG: ondas T K<2,5 me/l: risco de parada cardíaca em assistolia (ECG: ondas T achatadas, segmento S_T deprimidos, Q-T prolongado)achatadas, segmento S_T deprimidos, Q-T prolongado)
4) Existe algum distúrbio associado ao K+?
Pergunta 5
AVALIAÇÃO
1.1. Qual a magnitude do déficit de volume?Qual a magnitude do déficit de volume?
2.2. Existe distúrbio de osmolaridade?Existe distúrbio de osmolaridade?
3.3. Existe distúrbio ácido -básico?Existe distúrbio ácido -básico?
4.4. Existe distúrbio do metabolismo de Existe distúrbio do metabolismo de potássio?potássio?
5.5. Como está a função renal?Como está a função renal?
5) AV5) AVAALIAÇÃO FUNÇÃO RENALLIAÇÃO FUNÇÃO RENAL
Oligúria fisiológica (pré
renal
Insuficiência renal aguda
Excreção urináriaExcreção urinária DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída
DUDU >1020>1020 1010 a 10121010 a 1012
Sedimento urinárioSedimento urinário ndnndn Cel. Tubulares Cel. Tubulares renais (simples ou renais (simples ou
cilindros)cilindros)
Indice FE (Na)Indice FE (Na) <1 a 2%<1 a 2% > 2 a 3%> 2 a 3%
AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIDRATAÇÃO
Função Renal
• Importante reavaliar estado Importante reavaliar estado de função renal após de função renal após reparação da volemiareparação da volemia
• Criança clinicamente Criança clinicamente hidratada após 2 micções hidratada após 2 micções clarasclaras
TERAPÊUTICA
TERAPÊUTICA
AVALIAÇÃO DO GRAU DE AVALIAÇÃO DO GRAU DE DESIDRATAÇÃO x TERAPÊUTICADESIDRATAÇÃO x TERAPÊUTICA
Perda de volumePerda de volume ClassificaçãoClassificação TerapêuticaTerapêutica
0-5%0-5% DAGDAG TROTRO
5-10%5-10% DAGDAG TROTRO
>10%>10% GRAVEGRAVE EVEV
Dist. MetabólicoDist. Metabólico
PRESENTEPRESENTE
INDEPENDENTE PERDA INDEPENDENTE PERDA VOLUME VOLUME ==
GRAVEGRAVE
EVEV
P R O F I L A X I AD E
T R O
H I D R A T A D O
C lin ica m e n teH id ra ta da
a p ó s a té 6 h o ra s
> 20%s u ce s s o da T R O
C lin ica m e n teH I D R A T A D A
> 20%s e g u e T R O
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< 20%fa lh a da T R O
G A V A G E M
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F A S E D E M A N U T E N Ç Ã O
C á lcu lo do Í n d icede
R e te n çã o
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R E P A R A Ç Ã OT R O
D E S I D R A T A D Ode
A L G U M G R A U
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D E S I D R A T A D OG R A V E
Avaliação do Grau de H idratação
Diarréia Aguda
TERAPÊUTICA
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Definição:
Terapêutica que promove a reidratação por
via enteral através de solução hidro-
polieletrolítica
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Histórico:• empírico desde os
primórdios• 1950 epidemia mundial
de cólera• 1960 teoria de
transporte de membranas
• Década de 60: Guerra do Vietnã
George Gobet 29.jun.2003/France Presse
Vítimas de cólera em hospital de Monróvia (Libéria)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Bases Fisiológicas: superfície do intestinosuperfície do intestino
capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de quadro de agressõesquadro de agressões
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Objetivo:
Restabelecer a hidratação, e prevenir a desidratação secundária a diarréia aguda
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Composição (soro preconizado pela OMS)
• SÓDIO...................................90mEq/lSÓDIO...................................90mEq/l• POTÁSSIO.............................20mEq/lPOTÁSSIO.............................20mEq/l• CLORO..................................80mEq/lCLORO..................................80mEq/l• BICARBONATO.....................30mEq/lBICARBONATO.....................30mEq/l• GLICOSE.............................111mEq/lGLICOSE.............................111mEq/l
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Vantagens do uso de TRO:Vantagens do uso de TRO:
• FisiológicaFisiológica• Tratamento ambulatorial ( não hospitalização)Tratamento ambulatorial ( não hospitalização)
• Sem necessidade de acesso venosoSem necessidade de acesso venoso
• Custo baixoCusto baixo• Reposição precoce de todos os eletrólitos e Reposição precoce de todos os eletrólitos e
bases (K, Na, bicarbonato,cloro)bases (K, Na, bicarbonato,cloro)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Indicações
Profilaxia contra desidrataçãoProfilaxia contra desidratação
Tratamento da desidratação Tratamento da desidratação secundária a DDAsecundária a DDA
Manutenção da hidratação após reidrataçãoManutenção da hidratação após reidratação
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Altamente eficaz quando indicada corretamenteAltamente eficaz quando indicada corretamente
EFICÁCIA >90%
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
A TRO está indicada para as A TRO está indicada para as desidratações de algum grau desidratações de algum grau secundária a diarréia agudasecundária a diarréia aguda
desidratação leve: ambulatorialdesidratação leve: ambulatorial
desidratação moderada: hospitalardesidratação moderada: hospitalar
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Profilática:Profilática:
• Reposição das perdas na vigência do Reposição das perdas na vigência do quadro diarrquadro diarrééico.ico.
P R O F I L A X I AD E
T R O
H I D R A T A D O
C lin ica m e n teH id ra ta da
a p ó s a té 6 h o ra s
> 20%s u ce s s o da T R O
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F A S E D E M A N U T E N Ç Ã O
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R E P A R A Ç Ã OT R O
D E S I D R A T A D Ode
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H I D R A T A Ç Ã OE V
D E S I D R A T A D OG R A V E
Avaliação do Grau de H idratação
Diarréia Aguda
X
Hidratada
Desidratada
CRIANÇA CLINICAMENTE
HIDRATADA
• Alimentação NORMAL para idadeAlimentação NORMAL para idade
• Aumentar a oferta de líquidos em geralAumentar a oferta de líquidos em geral• Manter o aleitamento maternoManter o aleitamento materno• Soro OralSoro Oral• Orientações geraisOrientações gerais
3 fases
Reparação
Manutenção
Reposição
Fase de Reparação (expansão)
• Visa restabelece a hidratação Visa restabelece a hidratação
• Duração: 4 a 6 horas
• Anti-eméticosAnti-eméticos
Fase de Reparação
Criança desidratada de algum grau:Criança desidratada de algum grau:
• PesoPeso
• Oferecer soro oral “ad libitum”Oferecer soro oral “ad libitum”
• Manter aleitamento maternoManter aleitamento materno
• Suspender outros alimentos neste Suspender outros alimentos neste períodoperíodo
Fase de Reparação:
• Reavaliação clínica periódicaReavaliação clínica periódica
• Cálculo do índice de retenção (IR)Cálculo do índice de retenção (IR)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Índice de Retenção =
Variação de Peso X 100
Volume ingerido
• indicador favorável quando maior que 20%indicador favorável quando maior que 20%• parâmetro objetivo X clínicoparâmetro objetivo X clínico
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORALTERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Índice de Retenção < 20%
após 2 horas de TRO
Gavagem Hidratação EV
TERAPÊUTICA
Gavagem
Indicações:Indicações:• Perda de peso ou IR<20% após 2 hs de TROPerda de peso ou IR<20% após 2 hs de TRO• Vômitos persistentes: > 4x após início TROVômitos persistentes: > 4x após início TRO• Distensão abdominal com SRODistensão abdominal com SRO• Recusa persistente do SRORecusa persistente do SRO
Gavagem
Volume Volume
• Velocidade de Infusão Velocidade de Infusão • iniciar com 30ml/kg/hiniciar com 30ml/kg/h• aumentar até 60ml/kg/haumentar até 60ml/kg/h
• não exceder 4 horas
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORALTERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação
• Paciente clinicamente hidratadoPaciente clinicamente hidratado
• 2 micções claras2 micções claras
• ou DU < 1020ou DU < 1020
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORALTERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação
• Oferecer dieta adequada para idadeOferecer dieta adequada para idade
• Orientar fase de manutençãoOrientar fase de manutenção
• Orientações geraisOrientações gerais
• Retorno em 24 a 48 hs.Retorno em 24 a 48 hs.
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Fase de Manutenção:
Após reversão do quadro de desidratação:• Manter dieta adequada para idade• Aumentar oferta de líquidos em geral• Oferecer soro oral após evacuações diarréicas
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Contra-indicação:
• ChoqueChoque• Desidratação graveDesidratação grave• Acidose graveAcidose grave• Íleo paralíticoÍleo paralítico• PeritonitePeritonite• Suspeita de processo infeccioso grave Suspeita de processo infeccioso grave • Alteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciência• Situações que impeçam a ingestSituações que impeçam a ingestãoão VO VO
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Limitações do uso de TRO:
• Desidratação graveDesidratação grave
• Intolerância a glicose (<1%)Intolerância a glicose (<1%)
• Vômitos (<5%)Vômitos (<5%)• Perdas importantes Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80% (>15ml/kg/h em 80%
evoluem para hidratação parenteral)evoluem para hidratação parenteral)
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Atenção!!!
• Algumas formulações comerciais incluem em Algumas formulações comerciais incluem em seus componentes anti-eméticos, anti-seus componentes anti-eméticos, anti-espasmódicos, e outros sintomáticosespasmódicos, e outros sintomáticos
Interrupção da TRO
• Crise convulsivaCrise convulsiva
• Vômito persistente : mais de 3 episódios após a Vômito persistente : mais de 3 episódios após a
introdução de gavagem (SNG)introdução de gavagem (SNG)
• Persistência de dor abdominal, após SNGPersistência de dor abdominal, após SNG
• Perda de peso ou índice de retenção menor que Perda de peso ou índice de retenção menor que
20% após a introdução de SNG20% após a introdução de SNG
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
• Perspectivas:Perspectivas:
• Supersoluções:Supersoluções:
acréscimo de polímeros de glicose e outros acréscimo de polímeros de glicose e outros substratossubstratos
• Alta absortibilidadeAlta absortibilidade• Diminuição do volume fecalDiminuição do volume fecal
P R O F I L A X I AD E
T R O
H I D R A T A D O
C lin ica m e n teH id ra ta da
a p ó s a té 6 h o ra s
> 20%s u ce s s o da T R O
C lin ica m e n teH I D R A T A D A
> 20%s e g u e T R O
H I D R A T A Ç Ã OE V
< 20%fa lh a da T R O
G A V A G E M
< 20%o tim iza r T R O
F A S E D E M A N U T E N Ç Ã O
C á lcu lo do Í n d icede
R e te n çã o
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R E P A R A Ç Ã OT R O
D E S I D R A T A D Ode
A L G U M G R A U
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Avaliação do Grau de H idratação
Diarréia Aguda
TERAPÊUTICA
To be continued