HEMORRAGIA PÓS-PARTO:
RELEVÂNCIA E DESAFIOS
1https://www.youtube.com/watch?v=gS7fCvCIe1k
Nunca trate a HPP sem simultaneamente investigar o foco do sangramento.
A embolização não está indicada nos casos de hemorragia maciça aguda.
Gestantes com placenta prévia e cesariana anterior parto em serviço terciário.
Se necessário mais de uma droga para tratar a atonia uterina, fique a beira do leito da paciente até a resolução da hemorragia. NÃO SE AFASTE!
Se a paciente está oligúrica, a furosemida não é a resposta. Ela está hipovolêmicas!
Ter protocolos de transfusão maciça baseado nos protocolos do trauma: Faça isso agora!
Clark et al Obstet Gynecol 2012; 119:360
RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PREVENINDO A MORTE MATERNA : 10 DIAMANTES CLÍNICOS
1
2
3
4
5
6
3
RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PÓS PARTO
• HPP: ± 1 caso a cada 10 partos vaginais
• HPP grave: ± 3 casos a cada 100 partos
• Transfusão ±3,5 casos a cada 1000 partos
• Histerectomia ± 2,5 casos a cada 1000 partos
• Muitos dos casos sem fator de risco evidente
• Tendência a aumento dos casos HPP
Sosa CG et al. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1313; Kramer MS et al. Am J Obstet Gynecol2013; Alan SI et al. Arch Gynecol Obstet (2014) 290:891–896
4
AbouZahr C. Br Med Bull 2003 67:1-11; ACOG 2012, DASS/SIM/Notificação
14.000.000 casos de HPP grave no mundo/ano
140.000 mortes maternas anuais
1 morte materna a cada 4 minutos no mundo
360 mortes maternas por dia
Maioria das morte maternas são evitáveis
RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO
RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO
A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016Vélez-Álvaerz GA et al Rev Colomb Obstet Ginecol 2009; 60(1): 34
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 90
% s
ob
revi
da
Minutos
Relação entre tempoe sobrevida no choquehemorrágico
HORA DE OURO
6
HORA DE OURO na HPP: consiste na recomendação do controle do sítio de sangramento, sempre que possível, dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do
tratamento ao final dessa hora.
“HORA DE OURO NA HPP ”
A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP PBH 2016
Alguns autores utilizam tal expressão para se referirem ao princípio daintervenção precoce e oportuna e não necessariamente para definirem um
tempo ideal de controle do foco hemorrágico.
7
Visa reduzir a morbimortalidade relacionada aos atrasos de manejo
Propõe intervenções agressivas e precoces para se evitar a Tríade letal do choque hemorrágico (hipotermia, acidose e coagulopatia)
Existem situações críticas em que o controle do sangramento deve ainda mais precoce.
Deve-se focar no tempo e na qualidade das ações terapêuticas
A Lalonde et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
“HORA DE OURO NA HPP ”
ANTEPARTO INTRAPARTO
História pregressa de HPP
Distensão uterina (Gemelar, polidrâmnio, macrossomia)
Distúrbios de coagulação
Uso de anticoagulantes
Placentação anormal (acreta, prévia)
Multiparidade (> 4 vaginais ou ≥ 3 cesáreas)
Pré-eclâmpsia
Anemia
Primeiro filho após os 40 anos
Trabalho de parto prolongado (>12h)
Trabalho de parto taquitócico
Laceração vaginal de 3º/4º graus
Prolongamento de episiotomia
Placentação anormal (acreta, prévia)
Descolamento Prematuro de Placenta
Parto induzido
Corioamnionite
Parada de progressão do polo
Cesariana, especialmente intraparto
Parto instrumentado (fórceps, vácuo)
RELEVÂNCIA HEMORRAGIA PÓS PARTO FATORES DE RISCO PARA HPP
A AMIORIA DOS CASOS HPP OCORRE EM PACIENTES SEM FATORES DE RISCO EVIDENTES, MAS UMA PARCELA EXPRESSIVA OCORRE NO GRUPO DE RISCO. VIGILÂNCIA PARA TODAS AS PACIENTES!
Sosa CG et al. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1313; RCOG 2011. Green Top Guideline 52; Ononge et al. Reproductive Health (2016) 13:38; Oyelese Y et al. Clin Obstet Gynecol.2010; 53(1):147
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HPP
Baixo risco Médio risco Alto risco
Ausência de cicatriz uterinaParto cesariana anterior ou
cirurgia uterinaPlacenta prévia ou de inserção
baixa
Gravidez única CorioamnioniteDescolamento prematuro de
placenta
≤ 3 partos vaginais prévios ≥4 partos vaginais Suspeita de acretismo placentário
Ausência de distúrbio de coagulação
Distensão uterina(gemelar, miomatose , polidrâmnio,
macrossomia,)
Hematócrito < 30 + outros fatores de risco
Plaquetas < 100000
Coagulopatias
Ausência de história de PPH História de HPPSangramento ativo de grande
volume
Obesidade (IMC > 35)Múltiplos fatores de médio risco =
Alto Risco
CMQC 2015 Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
10
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CUIDADOS
Baixo risco
-
-
Manejo ativo do 3º estágio
Observação conforme
protocolo da instituição
Estimular presença do
acompanhante para ajudar a
detectar sinais de HPP
Médio Risco
Avaliar acesso Venoso (J 16)
Tipagem sangue
Manejo ativo do 3º estágio
Observação rigorosa por 1-2
horas em local adequado
Estimular presença do
acompanhante para ajudar a
detectar sinais de HPP
Alto risco
Obter acesso Venoso (J 16 )
Tipagem sangue + prova cruzada
Reserva de sangue (02 unid CH)
Manejo ativo do 3º estágio
Observação rigorosa por 1-2 horas em
local adequado
Estimular presença do acompanhante
para ajudar a detectar sinais de HPP
CMQC 2015 Protocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
RAZÕES DE MORTE MATERNA NO MUNDO POR HPP...
As mulheres não estão morrendo de uma doença que não tem
tratamento. Elas estão morrendo porque as sociedades ainda não
tomaram a decisão de que a vida de cada uma dessas mulheres
vale ser salva.
Fathalla MF, Ex-President da FIGO, 1997
DESCRIÇÃO DO FATOR MORTE MATERNA
- n %
Problema relacionado a avaliação inicial 2 16.7
Problema relacionado ao reconhecimento/diagnóstico 3 25
Manejo incorreto ( Diagnóstico incorreto) 2 16.7
Manejo subótimo (Diagnóstico correto) 4 33.3
Problema relacionado ao monitoramento 5 41.7
Ausência de ação (diante de uma monitorização anormal prolongada) 5 41.7
Problema relacionado a ressuscitação 6 50
Lombaard H et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:317.
DIFICULDADES NO MANEJO
13
PROBLEMAS NO PRÉ-NATAL
• A não valorização da anemia durante o pré-natal
• A não valorização dos aumentos pressóricos na gestação (PA: 140 ou 90mmHg pensar em Pré-eclâmpsia e
suas complicações)
• A dificuldade de acesso ao Pré-natal
14
PROBLEMAS NO PARTO
• Os trabalhos de parto excessivamente prolongados
• As altas taxas de cesariana
• Processo de trabalho obsoleto não baseado em boas práticas
• A subvalorização do protagonismo da mulher durante o parto
15
PROBLEMAS NO PÓS PARTO
• A não valorização da profilaxia contra HPP (REALIZAR OCITOCINA 10UI IM APÓS TODOS OS PARTOS)
• A não valorização do monitoramento materno
avaliação sistematica dos sinais vitais
• A pouca inclusão dos familiares no processo de cuidados e monitoramento no pós parto
16
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A HPP determina importante morbimortalidade
Hora de Ouro: intervenções precoces e agressivas
Estratificação: Reconhecer os fatores de risco de HPP
Problemas importantes pré-natais, intraparto, pós parto e
de manejo: corrija-os
Necessário motivação para combater a morte por HPP
16
Identificação fatores de risco
Definição da Causa os 4 Ts
TÔNUS
Atonia uterina
TRAUMAInversão uterinaRotura uterina
Lacerações de trajeto
TECIDO
Restos placentários
TROMBINA
Distúrbio decoagulação
Massagem + Uterotônico Exploração Curetagem História + laboratório
Balão de Tamponamento
+
TAN
Correção de inversão
Sutura de lacerações
Drenagem hematomas
HisterectomiaHemocomponentes
Hemoderivados
Cirurgia
CMQC 2015, Moises ECD, 2016; Vélez-Álvaerz GA et al Rev Colomb ObstetGinecol 2009; 60(1): 34
Medidas de Prevenção
Diagnóstico da HPP
Cuidados iniciais pós hemorragia
“A morbimortalidade materna não é apenas um dado
estatístico. Tem rosto, nome e história”
UNFPA
Top Related