Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une HémoptysieHémoptysie
Sanziana CORHUTService PNEUMOLOGIE
CHU Nancy
Hémoptysie: orientation diagnostique Hémoptysie: orientation diagnostique et CATet CAT
• Définition - diagnostic différentiel
• Sémiologie
• Physiopathologie – mécanismes
• Étiologies
• Stratégie diagnostique
• Examens complémentaires
• Prise en charge
Hémoptysie - Définition
• Expectoration de sang en provenance des voies aériennes sous glottiques
• Lors d’un effort de toux• Sang rouge vif (origine artérielle)• Aéré et spumeux
• A ne pas confondre avec une hématémèse ou un épistaxis abondant qui peuvent être inhalés
• Doute: exploration sphère ORL, stomatologique et digestive
Diagnostic différentiel d’une Hémoptysie
• Hématémèse– Lors d’un effort de vomissement– Sang foncé (origine veineuse) ou rouge vif (origine artérielle)– Non aéré, débris alimentaires, mêle à du mucus digestif filant– Sécrétions gastriques: pH acide
• Épistaxis– Saignement nasal– Sang rouge vif
• Hémosialemèse et gingivorragies
• Polytraumatismes du visage et du thorax– Parfois difficile d’identifier l’origine exacte du saignement
Diagnostic de Gravité d’une Hémoptysie
• Abondance de l’hémoptysie
• Terrain respiratoire sous-jacent
Gravité d’une Hémoptysie
I. AbondanceConditionne le pronostic et va orienter l’attitude
thérapeutique
– Faible abondance: crachats hémoptoïques (< 50 ml)– Moyenne: ½ - 1 verre ( > 50 ml)– 10% Grande abondance: > 200 ml en 1 fois, > 300 ml/24
h
II. Terrain respiratoireInsuffisant respiratoire volume modéré saignement
détresse respiratoire
==> surveillance volume/ heure du saignement==> surveillance tolérance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)
LE RISQUE MAJEUR=
Cause de la mort
Pourquoi?
• Volume des voies aériennes de conduction ≈ 250 ml
• Hémoptysie menaçant la vie> 200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale> 50 mL/h en cas d’IRC> 2 épisodes d’hémoptysie modérée malgré ttt
(Terlipressine - GLYPRESSINE®)
ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE
Hémoptysie – Mécanismes (1)
• Vascularisation intra-thoracique normale– Circulation pulmonaire– Circulation bronchique
• Circulation pulmonaire– Cœur Droit système artériel pulmonaire (basse pression)
réseau capillaire veines pulmonaires OG
• Circulation bronchique = circulation nourricière– Ao desc (D4-D8) artères bronchiques (nbr variantes
anatomiques) réseau nourricier vers parois bronches et parois alvéolaires réseau capillaire bronchique proximal veines azygos et intercost
Le reste du sang bronchique (70%) circulation fonctionnelle pulmonaire
Shunt physiologique
Artères Bronchiques
Hémoptysie – Mécanismes (2)
• Rupture d’un gros vaisseau– solution continuité de la paroi vasculaire
• rupture anévrysme artério-veineux pulmonaire• rupture anévrysme Ao thoracique• accidents des corps étrangers
• Saignement provenant de la circulation pulmonaire – ALVEOLAIRE (10%)– sang alvéoles extériorisation
• lésion inflamm / immunol barrière alv-capill.• augmentation régime pression circul. capillaire
• Saignement provenant de la circulation systémique – BRONCHIQUE (90%)– hypervascularisation systémique bronchique – communications: circul. systemique circul. pulmonaire
Hypervascularisation systémique
• Destruction du lit capillaire– Tuberculose, cancer br, processus fibrosant
• Hyperhémie liée à l’infection– Bronchiectasies, abcès
• Défaut d’apport de la circulation pulmonaire– HTAP ou HTTP post EP, sténose inflamm, certaines
cardiopathies congénitales
L’HVS peut se développer à partir d’artères systémiques non bronchiques
Origine artérielle pulmonaire – 10%
• Nécrose du parenchyme pulmonaire érosion vasculaire d’origine tumorale/infectieuse
• Traumatique• Anévrismes art pulm congenitaux (Marfan,
Ehlers-Danlos)
• Fistule AV pulmonaires (maladie Rendu-Osler)
• HTAP• Mécanique
broncholithiase migration de prothèse
Étiologies (1)
• Les plus fréquentes
BPCO - exacerbation
Cancer broncho-pulmonaire (fumeur > 15 PA)
TU carcinoïde
Métastases bronchiques rein, sein, thyroïde, ovaire
DDBs
Tuberculose active/séquellaireRéactivation, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, cancer sur cicatrice
DDBs
Étiologies (2)
• Les autresCauses cardiaques et vasculaires: EP, (IVG, RM, congénit),
sténose de l’art pulm, HTAP sévère, MF av, anévrismes pulm
Hémorragie alvéolaire: médicam, toxiques, vascularités, collagénoses, thrombopénie, infection, hémosidérose
Causes iatrogènes: ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage AVK/Héparine
Autres étiologies: BPCO, lés pulm fibrosantes(silicose), endométriose bronchopulm, troubles hémostase
Hémoptysie idiopathique
TU bronchopulmonaires cancer bronchique primitif, tu carcinoïde, métastases endobronchiques
Tuberculose évolutive/séquelles
Dilatation des bronches localisées, diffuses
Infections pulmonaires bactéries, Aspergillus, mycobacterioses atypiques
Hémorragies alvéolaires Médicaments, toxiques, vascularités, collagénoses, syndrome Goodpasture, thrombopénie, infection, hémosiderose
Anévrismes pulmonaires, MF artérioveineuses
Séquestration pulmonaire
Hémoptysies traumatiques, inhalation corps étrangers
Causes iatrogènes Ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage en AVK ou en Héparine
Causes cardio-vasculaires
EP, cardiopathie gauche, HTAP sévère, cardiopathies congénitales, sténose de l’artère pulmonaire, rupture spontanée de l’Aorte
Autres étiologies BPCO, lés pulm fibrosantes (silicose), endométriose bronchopulmonaire, troubles de l’hémostase, traumatismes
Hémoptysie idiopathique
Principales étiologies des hémoptysies
Malform AV pulmonaires
Stratégie diagnostique
Confirmer le diagnostic
Localisation (préciser le côté du saignement, localiser la lésion)
Établir diagnostic étiologique
BUT
Confirmer le diagnostic
• Est-ce une hémoptysie?– interrogatoire– examen clinique
• Est-elle grave?– abondance– retentissement sur plan respiratoire– retentissement sur plan biologique: déglobulisation
adapter la prise en charge
chronologie exam complémentaires
Interrogatoire
Antécédents
Profession, habitus, loisirs
Traitement: anticoagulant
Voyages, contage
Circonstances d’apparition de l’hémoptysie, son aspect
Examen clinique – éléments importants
• AEG : perte de poids, asthénie
• Fièvre/ subfébrilité, sueurs nocturnes
• Hippocratisme digital ± cyanose unguéale
• Souffle cardiaque, oedemes des membres inférieures, IVD
• Adénopathies périphériques
• Syndrome cave supérieur
• Syndrome Claude-Bernard-Horner
Examens complémentaires (1)
• Bilan biologique– Hémogramme ( !!! Plaquettes !!! )
– Crase: TQ, INR, TCA
– Group sanguin, Group Rhesus, RAI
– Fonction rénale (maladie système, angioscanner): urée, créatinine, BU
– Gazométrie artérielle
– ± Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Sérologies…
• Bactériologie– ECBE pour bactériologie standard, recherche de BAAR
BAAR positifs
Culture Mycobacterium tuberculosis
Examens complémentaires (2)
• Radiographie thoracique (face et profil)– Lésion + éléments associés– Signes indirects permettant localiser la lésion
• Fibroscopie bronchique– Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement recent– Localisation– Prelevements à visée diagn: biopsies br, LBA pour exam cytologique (score
GOLD sidérophages > 30%/), pour exam bactériologique
• Angioscanner– Détails sur lésion et élém associés– Détails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui saignent– Guide pour éventuel geste d’hémostase interventionnelle
• ± Artériographie artérielle bronchique calibre artériel bronchique et hypervascularisation artériolaire– Extravasation produit contraste embolisation sélective territoire hémorragie
Fibroscopie bronchique
Hémorragie alvéolaire
Cancer bronchique
Hypervascularisation muqueuse
Artériographie bronchique
Prise en charge (1)
• Savoir différencier entre l’hémoptysie “symptôme“ (traitement étiologique sans urgence par le médecin ttt) et l’hémoptysie “maladie“ qui nécessite ttt par équipe multidisciplinaire
• Hospitalisation si possible dans un centre avec possibilités de PEC pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle, radiologie interventionnelle, réanimation, chirurgie thoracique)
secteur conventionnel
soins intensifs / réanimation
Prise en charge (2)
• Repos au lit, position demi-assise
• Voie Veineuse Périphérique
• Réalisation d’un bilan sanguin
• Oxygénothérapie
• Plutôt à jeun ou alimentation très légère
• Arrêt du traitement anticoagulant si preuve surdosage ± vit K
• Surveillance paramètres vitaux et surtout respiratoires
• Surveillance volume hémoptysie
Traitement (1)
Médical O2 agents vasoconstricteurs (GLYPRESSINE® en
intraveineuse) ttt étiologique
Geste hémostatique local instillation endobronchique perfibroscopique VC (Xylo-
Adrénaliné, Glypressine) sonde à ballonnet Fogarty IOT sélective (sonde Carlens)
Radiologie interventionnelle embolisation artérielle contrôle immediat 75-90% des cas surtout pour saignement plutôt localisé
GLYPRESSINE®
• Puissant vasoconstricteur
• AMM: hémorragies digestives
• Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable
• Effets secondaires– pâleur– diarrhée, crampes abdominales– angor, poussée HTA, bradycardie, TRythme SV/V leur apparition impose l’arrêt du traitement Traitement sous surveillance !
• Posologie– 1 à 2 mg en IVL (sur 15 min), à répéter jusqu’à 6 fois/ jour– pas plus de 3 jours– arrêt progressif en fonction de l’évolution
Traitement (2)
• Hémoptysie de faible abondance: Ø urgence thérapeutique
Repos au lit, O2TTT étiologiqueUrgence si lésion excavéeSurveillance
• Hémoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE
Repos au lit, O2Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE®Fibroscopie bronchique
Traitement (3)
• Hospitalisation en réanimation – position demi-assise
• Oxygénothérapie
• Si besoin, IOT ( jusqu’à l’intubation sélective)
• Fibroscopie bronchique ou bronchoscopie pour hémostase locale (± guider artériographie)
• Artériographie des art. bronchiques et/ou trans-pariétales pour embolisation
• Chirurgie: lobectomie d’hémostase = intervention de choix
Hémoptysie de moyenne abondance récidivante ou massive
Étiologies Hémoptysie grande abondance
Séquelles tuberculose / tuberculose active
DDBs
Greffe aspergillaire intracavitaire
Cancer bronchique (territoire irradié, ré-évolution)
Pneumoconiose étendue
Points forts
Interrogatoire minutieux étiologie
Gravité retentissement respiratoire
Provenance le plus souvent: circulation artérielle
bronchique
Causes principalescancer bronchique
DDBstuberculose
Cause non identifié: 15%
15%...?!?
Vous y arriverez …
EURÉKA !
Cas clinique
• Homme, 64 ans, tabagisme sevré à 50 PA
• AEG
• Crachats hémoptoïques depuis plusieurs mois au décours d’une broncho-pneumopathie infectieuse
Examen clinique
• ATCDS– Professionnel– Habitus– Voyage = contage– Vaccinations– Pathol. pulmonaire, cardiaque, ORL– Traitement en cours !!!
• Circonstances et abondance de l’hémoptysie
• Examen clinique minutieux
Examens complémentaires
• Bilan sanguin: NFS, crase, groupe sanguin et Rh, RAI, ±GDSA
• Prélèvements à visée bactériologique
• Radiographie du thorax de face et profil
• Angioscanner
• Fibroscopie bronchique
Diagnostic
• Crachats hémoptoïques dans un contexte de…
Carcinome bronchique à petites cellules
Hospitalisation Arrêt du ttt par Kardegic® Surveillance respiratoire, quantification Pose d’une chambre implantable Chimiothérapie en urgence
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