maist09a 1 / 2

Saapumispäivä DiaarinumeroMaistraatti täyttää ->

HAKEMUS EDUNVALVOJAN MÄÄRÄÄMISEKSI VALTUUTETUN TEHTÄVIIN

HenkilötiedotNimi (sukunimi ja etunimi)

HAKIJA (valtuutettu)Henkilötunnus

Yhteystiedot (osoite)

puhelinnumeroSähköpostiosoite

VALTUUTTAJA HenkilötiedotHenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Yhteystiedot (osoite)

puhelinnumeroSähköpostiosoite

EDUNVALVOJAKSI ESITETTY

HenkilötiedotHenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Yhteystiedot (osoite)

puhelinnumeroSähköpostiosoite

Sukulaisuus- tai muu suhde hakijaan

Yksilöi tehtävä. Esimerkiksi Mallimaa -nimisen kiinteistön (111-202-22-14) kauppa tai ositus ja perinnönjako 1.1.2010 kuolleen Matti Meikäläisen (s. 5.5.1955) jälkeen sekä niihin liittyvät tehtävät

Edunvalvojan tehtävänä on edustaa valtuuttajaa sekä valvoa hänen etuaan ja oikeuttaan:

TEHTÄVÄedunvalvojan tehtävä

PERUSTELUT

Kerro maistraatille, minkä vuoksi olet tehtävään esteellinen. Esimerkiksi "olen perinnönjaossa saman kuolinpesän osakas"

Olen itse tai edunvalvontavaltuutuksesta annetun lain 17 §:ssä mainittu sukulaiseni on oikeustoimessa valtuuttajan vastapuolena alla mainitulla tavalla:

Valtuuttajan ja valtuutetun edut saattavat joutua asiassa ristiriitaan, koska

Valtuutetun sairaus

Muu syy

PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS

Allekirjoitus ja nimenselvennysPäiväys (paikka ja aika)

maist09a 2 / 2

VALTUUTTAJAN LAUSUMA jos valtuuttaja ymmärtää edunvalvojan määräämi- sen merktyksen.

HenkilötunnusNimi (sukunimi ja etunimi)

Annan suostumukseni edunvalvojan määräämiseen

En anna suostumusta edunvalvojan määräämiseen koska,

Allekirjoitus ja nimenselvennys

VALTUUTTAJAN MIELIPITEEN SELVITTÄMINEN

Valtuuttajaa voidaan kuulla ja hänen lausumansa on erillisellä lomakkeella

Valtuuttajan mielipidettä ei ole voitu selvittää, koska

Allekirjoitukset ja nimenselvennykset

LIITTEET Edunvalvojaksi esitetyn suostumus.