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Häufige orthopädischeFussprobleme
Pascal RippsteinZentrum für Fusschirurgie
Schulthess KlinikZürich
FOOT & ANKLE
Was ist das Problem ?
●Klinisch
Hallux valgus
- Grosszehe in Valgusfehlstellung- Mediale Vergrösserung am Vorfuss
FOOT & ANKLE
Was ist das Problem ?●Radiologisch
Hallux valgus
HVnormal
- kleiner IM-Winkel 1-2- kongruentes MP1 Gelenk- MT1-Kopf über Sesamoide - inkongruentes MP1 Gelenk
- MT1Kopf und Sesamoide nicht zentriert
- Grosszehe in Valgusfehlstellung- vergrösserter IM-Winkel 1-2
mediale Kippungdes 1. Metatarsus
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Was ist das Problem ?
Hallux valgus
≠ Exostose != physiologische struktur (Metatarsus 1 Kopf)
am falschen Ort
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Was ist das Problem ?
Hallux valgus
● Pathomechanisch
fascia plantaris
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Was ist das Problem ?
Hallux valgus
Valgus Fehlstellung
Dezentrierte Fascia plantaris (+FHL)i ffi i t Wi dl M h i �
● Sekundäre Probleme
Verminderte Stützfunktion der Grosszehe
Verlagerung der Belastung auf 2. Strahl
Chronische Ueberbelastung 2. Strahl
ineffizientes �Windlass Mechanismus�
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Was ist das Problem ?
Hallux valgus
2. Zehe
dorsale Luxation des MP2 Gelenkes
●Chronische Ueberbelastung des 2. Strahles
Plantarplatte=
Kleinzehe Stabilisator►Hammerzehe
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Was ist das Problem ?
Hallux valgus
●Chronische Ueberbelastung des 2. Strahles
► Lisfranc arthrosis► stress fracture
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Aetiologie
Hallux valgus
● Inzidenz- 10% (USA Bevölkerung)- 3:1 Frau-Mann Verhältniss- 88% der HV Operationen bei Frauen
● Vererbung● Vererbung- in 60-80% von allen HV- Autosomal, möglicherweise→ dominant bei Frauen→ rezessiv bei Männern
● Schuhe- begünstigender Faktor- Bevölkerungen mit und ohne Schuhe:
mehr HV bei Gruppen mit Schuhen
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Anamnese
Hallux valgus
●Anfangsstadium- MP1 Gelenkschmerzen- dorso-mediale Hypo-/Dysaesthesie
sensiblerdorso-medialer Nervmediale
Subluxation
physiologisch Hallux valgus
MT1 Kopf
Sesambeine
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Anamnese
Hallux valgus
● Intermediärstadium- Metatarsalgien 2 (-3) und später�- weniger Metatarsalgien aber Hammerzehe 2 (3)
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Anamnese
Hallux valgus
● Spätstadium- wieder stärkere Metatarsalgien (MP Luxation)- Ulzerationen, Infekte
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Klinik
Hallux valgus
● Sehr offensichtlich!DD●DD
- Gicht (Gelenksentzündung)- Arthrose (Bewegungsschmerz)
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Zusätzliche Untersuchungen
Hallux valgus
●Röntgen: Fuss apDD: hallux rigidus- DD: hallux rigidus
- Schweregrad (OP-Technik)
●Belastete Aufnahmen !
FOOT & ANKLEHallux valgus
belastetunbelastet
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Konservative Behandlung
Hallux valgus
Orthopädisch-technisch
● Für Hallux valgus und Hammerzehen- breites, weiches Schuhwerk- Schutz vor Druck (Polsterung)- Einlagen verstärken die Beschwerden!g
● Für die Metatarsalgien- billige �Serieneinlagen� (zB Hapad® - www.cimed.ch)- Masseinlagen (braucht Platz im Schuh!)
● Schienung- keine Korrektur, höchstens �Bremseffekt�
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Konservative Behandlung
Hallux valgus
Medizinisch
● Beschränkt !- Antiphlogistika- Antibiotika bei infizierten Ulzerationen
● Kein Kortison ins MP2 Gelenk!- kann zur Ruptur der Plantarplatte führen
iatrogene dorsale MP2 Luxation!
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Operative Behandlung
Hallux valgus
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Operative Behandlung
Hallux valgus
! Muss ich meinen Hallux operieren lassen?= persönlicher Entscheid != alleine vom Leidensdruck abhängig !
! Ist es nachteilig, wenn ich noch warte?! Ist es nachteilig, wenn ich noch warte?- nein, OP immer möglich, nicht schwieriger !
! Ist es schmerzhaft?- OP in Fussanästhesie,- signifikante Schmerzen 1-2 Tage!
! Wie hoch sind die Erfolgsquote?- hoch (Zufriedenheit 9.2 (0-10)) !
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Operative Behandlung
Hallux valgus
Prinzipien
●Weichteile- Lösung lateral (sind kontrakt)- Raffung medial (sind ausgedehnt)- Raffung medial (sind ausgedehnt)
●Knochen- Aufrichtung Metatarsus 1- über 100 Techniken aber 2 grosse Gruppen
1. distale Korrekturen2. proximale Korrekturen
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Postoperative BehandlungGips: ja oder nein?
Hallux valgus FOOT & ANKLE
Tipps aus meiner Praxis
●Wenn klar → dann klar!●Wenn unklar → �wie gehe ich vor?�
Diagnostisches Vorgehen
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Tipp 1: grobes “Raster” im Kopf
●Metatarsalgien●Nerv●Gelenk
Diagnostisches Vorgehen
●Gelenk● Sehne● Entzündliche Erkrankung
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Metatarsalgien
● Leitsymptom- Belastungsschmerz am Vorfuss, plantar
● Symptome
Diagnostisches Vorgehen
● Symptome- barfuss immer schlechter als mit dem Schuh- festes Schuhwerk ist am besten- Schmerzen beim 1. Schritt, nehmen kontinuierlich zu- Patient �zeigt� seinen Schmerz plantar- plantarer Druck auf MT Kopf schmerzhaft- häufig mit Hallux/Hammerzehen, verkürzter Wadenmuskulatur
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Nerv
● Leitsymptome- Ruheschmerz, Nachtschmerzen, �giftiger� Schmerz
● Periphere Polyneuropathie- Ruheschmerzen nachts
Diagnostisches Vorgehen
Ruheschmerzen, nachts- Bettdecke wird nicht mehr toleriert- Aufstehen und laufen = Besserung
●Morton- �giftiger� Schmerz- beim laufen erst nach gewisser Zeit schmerzhaft- rasche Zunahme der Schmerzintensität bis�- Zwang zum absitzen, Schuh auf Stelle ausziehen- bi-digitale intermetatarsale Kompression = schmerzhaft
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Gelenk
● Leitsymptome- Anlaufschmerzen- Schmerz �innen-drinnen�
●Arthrose
Diagnostisches Vorgehen
●Arthrose- Schmerzen nur unter Belastung- Anlaufschmerzen, besser und wieder schlechter
●Osteochondrale Läsion- Schmerzpunkt �drinnen� im Gelenk, �unpalpierbar�- plötzliches Auftreten, intensiv mit Pseudoblockaden
● Instabilität (OSG)- Schmerzen im Bett- Instabilitätsgefühl
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Sehne
● Leitsymptom- langstreckige schmerzhafte Schwellung
● 2 Sehne hauptsächlich betroffen(neben Achilles Sehne)
Diagnostisches Vorgehen
(neben Achilles Sehne)- Tibialis posterior Sehne- Peroneal Sehne
●Häufig assoziierte Deformität - Tibialis posterior → Knicksenkfuss- Peroneal Sehne → Rückfuss varus
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Entzündliche Erkrankungen
● Leitsymptome- generalisierte Gelenkschmerzen- morgendliche Gelenkssteifigkeit
Diagnostisches Vorgehen
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Anamnese: Tipp 2
● Patient selber den Schmerz mit dem Finger zeigen lassen
Diagnostisches Vorgehen
Morton Metatarsalgie
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Anamnese: Tipp 3
●Beim Verdacht auf eine Pathologie:die typischen Symptome für den Patienten auflisten
1.2.3.
Diagnostisches Vorgehen
4.
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Anamnese: Tipp 4
●Nach dem zeitlichen �Schmerzfahrplan� fragen●Belastungsschmerzen
- sofort, kontinuierlich steigernd → Metatarsalgie- sofort, besser und dann wieder schlechter → Arthrose- anfänglich gut dann akute Schmerzen → Morton
Diagnostisches Vorgehen
anfänglich gut, dann akute Schmerzen → Morton- irgendwann, blitzartig → osteochondrale Läsion
●Ruheschmerzen- Polyneuropathie- Tibialis anterior Sehne- Gelenksinstabilität (OSG)
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Anamnese: Tipp 5
● Sich keine Diagnose �aufschwatzen� lassen!●Allfällige Berichte am Anfang gar nicht lesen!
Diagnostisches Vorgehen
FOOT & ANKLEDiagnostisches Vorgehen FOOT & ANKLE
Befund: Tipp 6
● Versuchen, den �typischen� Schmerz auszulösen
Diagnostisches Vorgehen
Morton
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Befund: Tipp 7
●Diagnostische Infiltrationen durchführen
Diagnostisches Vorgehen
OSG Infiltration
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Röntgen: Tipp 8●Keine MRI, CT, Szintigraphie� veranlassen ohne
GEZIELTE Fragestellung an den Radiolog !
Diagnostisches Vorgehen
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Röntgen: Tipp 9
● Immer standardisierte Aufnahmen = BELASTETFuss ap und lateral / OSG ap
Diagnostisches Vorgehen
unbelastet unbelastet
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Therapie: Tipp 10
● Einfach eine Therapie mal versuchen, wenn�- nicht zu teuer- nicht zu gefährlich- nicht zu aufwändig
Diagnostisches Vorgehen
Metatarsalgie Fasciitis plantaris Morton
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Der „Super Tipp“…
● Sekretärin schulen, keine Termine an �Fusspatienten� zu geben!
Diagnostisches Vorgehen FOOT & ANKLE
Take home message
●Wichtig: klares Verständniss der Situation!
Diagnostisches Vorgehen
FOOT & ANKLE FOOT & ANKLE
Tibialis posterior Degeneration
●Häufige Pathologie bei Frauen > 60 J.● Führt zu der häufigsten
erworbenen Fussdeformität:dem Knicksenkfuss
TP Sehne Degeneration
● Progressive Behinderung
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Funktion der TP Sehne
● Flektor-Invertor-Supinator
TP Sehne Degeneration
● �Hängematte�für den medialen Fuss(�hebt� das mediale Gewölbe)
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Aetiologie
● Prekäre Durchblutung?●Hormone (Frauen!) ?
TP Sehne Degeneration
●Hormone (Frauen!) ?●Chronische Ueberbelastung
- Uebergewicht- verkürzte Wadenmuskulatur
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Aetiologie
verkürzte Wadenmuskulatur
↓ Fussextension
TP Sehne Degeneration
erschwertes Fussabrollen
�Weg des geringsten Widerstandes�durch Fuss-Aussenrotation
Chronische TP Ueberbelastung
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TP Degeneration
progressive Ruptur(�Hängematte� gibt nach)
Abflachung des
TP Sehne Degeneration
gmedialen Fussgewölbes
+ Valgisierung am Rückfuss
ImpingementFibula-Calcaneus
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Anamnese
● Frau, > 60 J., übergewichtig
●Rück-/Mittelfuss medialgeschwollen, schmerzhaft
TP Sehne Degeneration
●Dann Besserung (Ruptur!)aber �steht neben dem Schuh�
●Dann Schmerzen lateral(fibula-calcaneus Impingement)
● Zunehmende Gehschwierigkeiten
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Befund
Im Stehen
●Abgeflachtes medialenLä ölb
TP Sehne Degeneration
Längsgewölbe
●Rückfuss im Valgus
● �too many toes� Zeichen
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Befund
Zehenspitzstand
● Fehlende Varisationdes Rückfusses
TP Sehne Degeneration
●Aus dem Zehenspitzstandmöglich
●Aus der Neutralstellungunmöglich
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BefundIm Sitzen
● Fuss in maximaler Flexion- Tibialis anterior Ausschaltung (Inversionskraft!)
● Patient supiniert und invertiert den Fuss
TP Sehne Degeneration
● Patient supiniert und invertiert den Fuss- Palpation der Sehne mit Zeigefinger
(vorhanden? verdickt? schmerzhaft?)
- Krafttestungmit Handballen
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Röntgen
●Belastete Aufnahmen!● Fuss ap & seitlich
TP Sehne Degeneration FOOT & ANKLE
MRI
● Zur Diagnostik nicht notwendig!●Höchstens zur operativen Planung
TP Sehne Degeneration
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Therapie: konservativ
● Einlagen- medial abstützend- Gegenführung am Rückfuss lateral!- am besten �Fersenschale�
TP Sehne Degeneration
● Stabilschuh
● Stretching der Wadenmuskulatur- Achtung: Fuss nicht aussenrotieren!
● Keine Steroidinfiltration (Ruptur!)
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●Aufrichtung der Ferse- medialisierende Calcaneus Osteotomie
● Stabilisierung des med Gewölbes
Therapie: operativ
TP Sehne Degeneration
● Stabilisierung des med. Gewölbes- mit Sehnetransfer (aktive Pat), oder- mit talo-navikularer Arthrodese
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