Vårddokument | Vårdprogram Sida 1 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
2017
Region Norrbotten Per Pohjanen Överläkare Procesledare
[H01 BLEFARIT VÅRD-PROGRAM]
Sida 2 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
Innehåll
Bakgrund ....................................................................................................... 4
Patofysiologi .................................................................................................. 4
USA ............................................................................................................ 4
Mortalitet/morbiditet ................................................................................... 4
Ras .................................................................................................................. 5
Kön ................................................................................................................. 5
Ålder .............................................................................................................. 5
Anamnes ........................................................................................................ 5
Status/komplikationer .................................................................................. 6
Orsak ............................................................................................................. 7
Differentialdiagnoser .................................................................................... 7
Prover ............................................................................................................ 7
Histologi ......................................................................................................... 8
Morfologisk diagnostik ................................................................................ 8
Behandling ..................................................................................................... 8
Medicinsk basbehandling ........................................................................... 8
Preparatbeskrivning ................................................................................... 10
Ivermectin ................................................................................................. 10
Topikalt antibiotikum ............................................................................... 10
Erythromycin - Romycin .......................................................................... 10
Bacitracin .................................................................................................. 10
Topikala antibiotikum samt steroider ....................................................... 10
Sulfacetamid ............................................................................................. 10
Antibiotikum oralt .................................................................................... 10
Tetracyklin ............................................................................................ 10
Doxycyclin ........................................................................................... 10
Ivermectin (Stromectol)........................................................................ 11
Dermatologi/örter ..................................................................................... 11
Tea tree oil ............................................................................................ 11
Tamarind med polysackarid alt povidon .............................................. 11
Kirurgi ...................................................................................................... 11
Värmeterapi/massage ............................................................................... 11
Konsultation ................................................................................................ 11
Sida 3 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
Kost .............................................................................................................. 11
Polikliniskt vårdförlopp ............................................................................. 11
Prevention ................................................................................................... 11
Komplikationer ........................................................................................... 12
Prognos ........................................................................................................ 12
Patientinformation ..................................................................................... 12
Sida 4 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
Bakgrund Blefarit
Sammanfattande benämning på grupp av tillstånd med inflammation av
ögonlocken/ögonlocksranden.
Anatomisk klassifikation
o Anterior blefarit engagerar huvudsakligen
Hud: Dermatit med hypermi, hyperkeratos och lichenifie-
ring
Ögonfransar: Förlust, depigmentering, kollarett och sleeve
bildning
Hårsäckar: Skummande tårfilm
Underindelning
Stafylokockmedierad
Seborrhoisk
o Posterior blefarit engagerar huvudsakligen
Meibomians körtlar:
Utförsmynning och körtelvävnad
tarsalplattan,
Vanligen föreligger blandtillstånd och association med annan som exempel:
Systemsjukdom
o Rosacea, atopisk och seborrhoisk dermatit samt Sjögrens syndrom
Ögonsjukdom
o DES - Dry eye syndromes, chalazion, trichiasis, konjunktivit och
keratit
Patofysiologi Vanligen på grund av bakteriell kolonisering av ögonlocken vilket resuterar i
mikrobiell invasion av vävnaden
immun komplex medierad vävnadsskada eller
vävnadsskada beroende på inverkan av
o bakteriella toxiner
o slaggprodukter och
o enzymer
Kolonisering underlättas vid seborrhoisk dermatit eller meibomian gland dysfunction - MGD.
USA Mycket vanligt Lemp et al’s uppskattar att 86% av alla patienter med torra ögon sam-tidigt har blearit. Mer än 25 miljoner amerikaner befaras ha sjukdomen.
Mortalitet/morbiditet Mortalitet ej känd. Samtidig systemsjukdom ex SLE uppvisar ökad frekvens.
Associerad morbiditet inkluderar:
nedsatt synfunktion
nedsatt livskvalitet/ADL
trichiasis
entropion
ektropin
korneal påverkan
o keratit – marginell och central
Sida 5 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
o ärrbildning
o irreguljär astigmatism
o perforation.
Ras Igen skillnad har påvisats. Rosacea möjligen vanligare hos kaukaser, Diagnosen svårare att fastställa på mörkt pigmenterad hud.
Kön Ingen skillnad
Ålder Seborrhoisk blefarit valigen > 50 års ålder.
Anamnes Upplever ögonirritation i form av
Brännande känsla
Ökat tårflöde
Främmande kroppskänsla
Krustabildning kring ögonfransar (kollaretter) och ögonlock (hyperkeratos)
Röd misfärgning – erytem med hyperemi - av:
o Ögonlock – hud såväl som slemhinna
Fotofobi
Värk/smärta
Fluktuerande synskärpa – vanligen sämre på morgonen
Ökad intolerans mot kyla, alkohol och kryddstark mat.
Vanligen kroniskt förlopp med exacerbationer av symtomgivande skov.
Seborrhoisk dermatit samvarierar med skalpklåda, mjällbildning och fet hud.
Rosacea samvarierar med kutan pustulosis och telangiektasier, rinofym, fet hud intolerans mot vissa mat och omgivningsfaktorer samt ögonirritation.
Sida 6 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
Status/komplikationer Hudförandringar avslöjar ofta associerade tillstånd som
Herpesdermatit – grupperade blåsor på rodnad botten
Seborrhoisk dermatit – se ovan
Rosacea – se ovan.
Ögonlock
Erytem med mjällbildning
Entropin/ektropion
Ulcerationer längs margo
Ögonfransar
Förlust – madarosis
Depigmentering – poliosis
Trichiasis – ärrbildning med felväxt
Kollaretter – vanligen stafylokocker
Sleeving – vanligen Demodex (parasit)
Meibomian körtlar – posterior blefarit
Sekretpåverkan – oljedroppe – seg pasta
Igenpluggad mynning med risk för vagel/chalazion
Telangiektasier
Förtjockad irreguljär margo – tylosis
Konjunktiva
Papillär injektion med tarsal förtjockning
Fibros med ärrbildning och entropion/trichiasis
Tarsalbrosk
Förtjockning
Distorsion
Kornea
Punktat epitelial erosion
Limbit
Marginal infiltration med risk för keratit - phlyctenulosis
Perifer korneal ektasi
Pannus
Infektiös keratit med risk för perforation
Korneal påverkan vanligare vid stafylokockmedierad anterior blefarit
Sida 7 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
Orsak Blefarit sekundärt till följande tillstånd ses ofta:
Rosacea
Dermatit
o Herpes zoster
o Varicella-zoster
o Allergi
o Seborrhoisk
o Stafylokock
Molluscum contagiosum
Parasitos:
o Demodex folliculorum
o Phthiriasis palpebrarum
Kronisk blefarit ses ofta vid exposition för
Kemikalier
tobaksrök
smog och liknande.
Akut blafarit ses vanligen vid allergi, toxisk påverkan och kemisk reaktion.
Sjögrens syndrom kan debutera som blefarit.
Differentialdiagnoser
Allergisk kontakt dermatit
Keratokonjunktivit
o Allergisk
o Epidemisk
o Sicca – Dry Eye Syndrome
o Toxisk
Keratit:
o Bakteriell
o Viral
o Svamp
Basalcells cacinom - BCC
Hordeolum/Chalazion
Konjunktivit
o Viral/epidemisk/hemorrhagick
o Bakteriell
Kontaktlins komplikationer
Epidemisk keratokonjunktivi
Okulär rosacea
Preseptal Cellulit
Superior Limbal Keratokonjunktivit - SLK
Trichiasis
Prover Behövs vanligen inte. Vid forskning kan odling, transillumination av MG, digital bild-hantering, cytologi, biopsi och analys av körtelsekret bli aktuellt. Direkt mikroskope-ring kan påvisa förekomst av D folliculorum.
Samtidig kontroll av tårfilmens stabilitet samt nasolakrimalt avflödeshinder är befogat då komorbiditet ofta försvårar behandlingen.
Sida 8 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
Histologi Seborrhoisk dermatit:
o Histologi påvisar spongios, mild perivaskulär infiltration av
lymfohistiocytära mononukleära celler ytligt i dermis.
o Stafylokockblefarit är en kronisk ickegranulomatös inflammation
vanlöigen med neutrofili och akanthos/parakeratos.
Morfologisk diagnostik LipiView (Tear Science)
tillåter visualisering av varjr enskild MG i everterad tarsalplatta
utgör ett semikvantitativt test på viabiliteten.
Kan även påvisa onormal blinkfrekvens och
Tjockleken på tårfilmens lipidskikt i nanometer
Keratograph 5M (Oculus)
Tillhandahåller liknande biometriska data.
Behandling
Medicinsk basbehandling En systemayisk och långvarig behandling med syfte god ögonlockshygien är basen för all behandling. Det är viktigt att understryka att vårdåtgärden är en process och inte en tidsbegränsad behandling.
Ögonlockshygien vid blefarit inbegriper:
1. Värme.
o Smälter stelnat lipidmaterial och hjälper till att normalisera sekret-
ionen.
o Fuktiga varma kompresser utgör ett alternativ
o Ett annat kan vara Thera Pearl ögonmask (återanvändningsbar)
vilken kan köpas receptfritt på apoteket.
2. Mekanisk rengöring där all synlig devitaliserad vävnad skall avlägsnas. Un-
derlättas genom:
o Baby shampo löst i varmt vatten.
o Receptfria alternativ vilka kan köpas på apoteket eller på nätet:
Blephaclean med hyaluronsyra. Återfuktande.
BlephaCura med bland annat A-vitamin
Cliradex – kompress för rengöring med bland annat Tea
tree oil
3. Antibiotikum topikalt:
o Chloromycetin, Fucitahlmic eller Polymyxin B under längre period
vid behov.
o Ögondroppe Azitromycin 1x2xII följt av 1x1xXII kan även prövas
som korttidskur.
Sida 9 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
o Behandlingsschema med Chloromycetin, Ficortril samt Oculentum
simplex enligt behandlinsschema enl VIS bör prövas initialt.
o Antibiotikum kombinerat med steroid exempelvis Terracortril med
polymyxin B alternativ Tobrasone kan övervägas under kortare be-
handlingsperiod.
Vid uteblivet behandlingssvar enligt ovan utgör systembehandling med tetracyklin per os ett behandlingsalternativ. 2-6 månaders behandling kan reducera symtombilden genom att
Minska graden av bakteriell kolonisation samt
Ändrad metabolism med förbättrad glandulär funktion, antiangiogenes samt
ospecifik antiinflammatorisk effekt – se beh vid acne.
Tårfilmsdysfunktion kan behandlas med
o Tårsubstitut
Oljeemulsioner:
Systane Balance alternativt
Cationorm utgör alternativ vid samtidig lipiddys-
funktion
Liposomalt spray
Tearsagain eller
Tearsagain Sensitive
o Punktumocklusion
o Vid inslag av keratit och kroniskt torra ögon där behandling enligt
ovan ej är tillräcklig
Ögonsalva
A-vitamin: Vita-Pos initialt 3 ggr/dag vid svåra
besvär. Receptfri
Ögondroppe
Ciklosporin: Ikervis 1x1 till natten
Diquas:
o Diaquafosol natrium (Santen). Alternativ
vid samtidig keratokonjunktival epitel-
påverkan dvs filament.
o Associerade tillstånd som kan kräva odling och riktad antimikrobiell
behandling utgör:
Herpes zoster
Varicella zoster
kutan stafylokockinfektion
o Seborrhoisk dermatit kan bättras med seleninnehållande shampo
men direkt ögonkontakt skall undvikas.
o Allergisk dermatit svarar vanligen bra på topikala steroider.
o Korneala infiltrat behandlas lämpligen med
Antibiotikum och steroider topikalt
Vid utbredda lesioner får behandling enligt PM keratit
övervägas.
o Felställda ögonlock/trichiasis:
Kräver vanligen epilering och destruktion av hårfollikeln
med
elektrolys,
laser
kryoterapi eller
kirurgisk excission
Sida 10 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
Preparatbeskrivning
Ivermectin Användbara mediciner vid behandling av blefarit inkluderar topikala antibiotikum, kortikosteroider samt orala antibiotikum. Gundbehandlingen inkluderar därtill god ögonlockshygien. Kombinationsbehandling med antibiotikum och kortison topikalt bör inte användas under långa tidsperioder men kan ibland bli nödvändigt inte minst vid associerad hornhinnepåverkan.
Ivermektin är ett bredspektrat antiparasitikum vilket i systemform används vid be-handling av bland annat onchocerciasis (onchocerca volvulus – river blindness). I FASS återfinns preparatet i kräm Soolantra med behandlingsindikation papulopustu-lösa inflammatoriska hudlesioner i ansiktshud vid rosacea. Vid terapiresistent blefarit har studier visat att systembehandling - Ivermektin 200 mikrogram/kg x1 dag 1 resp dag 8 - minskar växt av Demodex follikulorum i ögonfransarna samt signifikant för-bättring av Schirmers test samt BUT.
Topikalt antibiotikum Användbart vid infektion med Staphylococcus aureus (samt Propionibakterium, De-modex och Pityrosporum) vid kronisk infektion av ögonfransarna. Verkningsmekan-ismen beror sannolikt mer på minskad produktion av stafylokock lipas än minskat antal bakterier.
Erythromycin - Romycin Ögonsalva. Finns ej i Sverige. Licenspreparat. Appliceras längs margo upp till 6 ggr/dag efter mekanisk rengöring. Uttitreras individuellt
Bacitracin Se ovan.
Topikala antibiotikum samt steroider Salva (Terracortril med Polymyxin B alt Chloromycetin i kombination med Ficortril alternativ Ultracortenol) rekommenderas vid blefarit medan droppe (Tobrasone alt Chloromycetin i kombination med Isopto Maxidex) har bättre effekt vid kornealt en-gagemang.
Sulfacetamid Antibiotikum. Tillhandahålls ej i Sverige. Är liksom erytromycin effektivt mot stafy-lokocker. Blephamide – licenspreparat. Kombination med prednisolonacetat.
Antibiotikum oralt Stafylokockblefarit svarar vanligen snabbt vid topikal/systemisk antibakteriell kombi-nationsbehandling. Enbart topikal behandling bör dock prövas först. Tetracykliner utgör första hands preparat.
Tetracyklin
Effekt mot gram-positiva, gram-negativa bakterier samt mycoplasma, chlamydia och rickettsioser. Inhiberar bakteriell proteinsyntes. Metaboliseras via lever och njurar. Vanligen inte ett stafylokockantibiotikum men har visat sig effektivt vid terapiresistent blefarit där staf aureus är en vanlig patogen. Skall inte intas samtidigt med antacida eller vid måltid för bästa effekt.
Doxycyclin
Tillhör gruppen tetracyklin. Tillhandahålls i Sverige bland annat som Doxyferm och Oracea. Det sistnämnda med indikation behandlingsindikation papulopustulösa in-flammatoriska hudlesioner i ansiktshud vid rosacea. Hämmar bakteriell proteinsyn-tes.
Sida 11 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
Ivermectin (Stromectol)
Binder selektivt till glutamatselektiva kloridjons kanaler och leder till celldöd. Peroral off label behandling i USA vid blefarit med förekomst av Demodex folliculorum.
Dermatologi/örter
Tea tree oil
Australian tea tree oil, Cymeme, Melaleuca alternifolia
Har en direkt anti-parasitär effekt på D folliculorum. Oljan innehåller 15 aktiva kom-ponenter varav 4-Terpineol eller Terpinen-4-ol (T4O) utgör den viktigaste. Finns att tillgå i Sverige via näthandeln under varunamnet Cliradex.
Tamarind med polysackarid alt povidon Indisk trädfrukt med antiinflammatoriska egenskaper. Tillgänglig i Sverige som ögon-droppe Visine med olika tillsatser. Ingen påvisad effekt vid blefarit.
Kirurgi Kirurgi endast vid kompplikationer med funktionspåverkan i form av chalazion, trichi-asis, ectropion, entropion eller korneal påverkan.
Nya terapier finns tillgängliga bland annat:
Värmeterapi/massage LipiFlow device (Tear Science) Värmer både främre och bakre ytan av
ögonlocket till 40.5 grader C samtidigt som mild massage avlägsnar devita-
liserad och död vävnad.
MiBoFlo liknande produkt som ovan men kräver mer handpåläggning.
BlephEx masserar Meibomian körtelvävnad och bidrar till bättre flöde av
meibum. Förefaller ge bättre resultat än enbart värmeterapi alt enbart kom-
presser
Konsultation Hudkonsult kan bli aktuellt vid samtidig terapiresistent rosacea.
Kost Ökad risk för blefarit föreligger vid dåligt kosthåll.
Polikliniskt vårdförlopp Påbörjad behandling bör utvärderas på lämpligt sätt efter 1-2 månader. Vid undesök-ning bör infärgning med fluorescein ingå. Vid suboptimalt terapisvar med basbehand-ling som ovan beskrivet samt god compliance får ytterligare åtgärd enligt schema prövas och utväreras. God kontinuitet i vårdkontakten eftersträvas.
Prevention Livslång god ögonlockshygien förhindrar synhotande komplikationer och erbjuder högre grad av livskvalitet.
Sida 12 (12)
GÄLLER FÖR VERKSAMHET DOKUMENT-ID, Version PROCESS
Ögonsjukvård länsklinik] VARD-5-5612, 3.0 Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
GODKÄNT DATUM ANSVARIG PROCESSLEDARE
2017-02-02 Per Pohjanen, Gunilla Nordlander Per Pohjanen
Komplikationer Se ovan. Behandling syftar till att minimera risken för synhotande korneal påverkan men också att öka livskvaliteten för den drabbade.
Prognos Vanligen mycket god vid rätt behandling.
Patientinformation Se VIS.
Top Related